泛影葡胺聯(lián)合奧曲肽在粘連性腸梗阻診治中的應(yīng)用價(jià)值

劉 超 黎小平 羅竟勇 王亞平

南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院胃腸外科，廣東佛山 528244

急性腸梗阻是指腸內(nèi)容物在腸腔內(nèi)運(yùn)行時(shí)，由于機(jī)械因素引起腸管內(nèi)臟神經(jīng)功能紊亂失調(diào)或血運(yùn)障礙而導(dǎo)致腸道功能障礙的臨床綜合征[1]，而粘連性腸梗阻發(fā)病率占各類腸梗阻的60%左右，通常因腹部手術(shù)、感染等造成[2]，常引起嘔吐、腹痛、腹脹、停止肛門排氣排便等癥狀[3-4]，但如何選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨覆⒉蝗菀譡5]。腸梗阻的治療主要包括非手術(shù)治療（保守治療）和手術(shù)治療[6]，大部分患者經(jīng)積極保守治療后病情可緩解，然而小部分患者保守治療失敗，需急診手術(shù)治療，這部分患者如不及時(shí)采取手術(shù)治療可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡。近幾年來(lái)，針對(duì)粘連性腸梗阻的患者，我們?cè)诔Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用泛影葡胺和奧曲肽，獲得了良好的療效。

表1 兩組治療粘連性腸梗阻效果比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015 年5 月～2018 年10 月在南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院胃腸外科住院的120 例粘連性腸梗阻患者納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等符合粘連性腸梗阻的診斷；（3）均有腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他因素引起的腸梗阻，心肺等重要臟器的嚴(yán)重功能障礙，泛影葡胺過(guò)敏。120 例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組男38 例，女22 例，年齡25 ～86 歲，平均（47.5±16.2）歲； 既往有胃腸道手術(shù)史的44 例，肝膽胰脾手術(shù)史的10 例，其他腹部手術(shù)史的6 例；術(shù)后發(fā)病時(shí)間為術(shù)后第14 周～ 15 年，中位時(shí)間4.6 年；起病時(shí)間4 ～67h，平均（14.2±7.1）h。對(duì)照組男41 例，女19 例，年齡18 ～81 歲，平均（46.4±15.3）歲；有胃腸道手術(shù)史的49 例，肝膽胰脾手術(shù)史的7 例，其他手術(shù)史的4例；術(shù)后發(fā)病時(shí)間為術(shù)后第3 周～ 19 年，中位時(shí)間為4.1 年；起病時(shí)間為6 ～ 72 h，平均（15.3±7.7）h。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 治療方法

對(duì)照組予常規(guī)保守治療，包括補(bǔ)液、抗生素、解痙止痛，禁食、胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿代謝失衡等治療，在此基礎(chǔ)上，加用奧曲肽（國(guó)藥一心制藥有限公司，H20041558）連續(xù)靜脈推注0.025mg/h，連用72 ～120h，入院后每12 小時(shí)行腹部X 線檢查。實(shí)驗(yàn)組除應(yīng)用對(duì)照組治療方案外，入院時(shí)留置胃管抽出胃內(nèi)容物后即經(jīng)胃管注入76%泛影葡胺60mL，再于入院后6、12、24、48 h 分別行腹部X線檢查。住院期間密切觀察患者腹部情況、生命體征及尿量等，如腹部情況加重、可疑腸壞死絞窄、生命體征不穩(wěn)定或一般狀況惡化的，則急診手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組中若入院48h 腹部X 線提示泛影葡胺未達(dá)結(jié)腸，則直接行急診手術(shù)。出院標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)痛、吐、脹、閉等臨床表現(xiàn)，進(jìn)食后無(wú)不適，影像學(xué)檢查未提示腸梗阻。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25. 0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療粘連性腸梗阻效果比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)率、腸壞死率均低于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組從入院到第一次排氣的平均時(shí)間、平均住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P ＜0.01），見表1。

2.2 兩組藥物不良反應(yīng)比較

對(duì)照組發(fā)生藥物不良反應(yīng)1 例（1.7%），對(duì)照組發(fā)生藥物不良反應(yīng)2 例（3.3%），兩組的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P ＞0.05）。

3 討論

粘連性腸梗阻是腸梗阻中最常見的一種類型，由手術(shù)引起的粘連性腸梗阻最多見[7]。粘連性腸梗阻一般首先采用保守治療，若腹部情況加重、可疑腸壞死絞窄、生命體征不穩(wěn)定或一般狀況惡化的，應(yīng)急診手術(shù)。

泛影葡胺是高滲性有機(jī)溶液，可使腸內(nèi)容物增加，從而提高了梗阻段的腸道壓力梯度，同時(shí)促進(jìn)腸蠕動(dòng)，利于腸內(nèi)容物通過(guò)梗阻部位，另外，高滲特性可減輕腸壁水腫，改善血運(yùn)，促進(jìn)腸梗阻的病情緩解[3]。目前，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)泛影葡胺可促進(jìn)粘連性腸梗阻病情緩解，降低手術(shù)率及住院時(shí)間[8-10]。然而，也有研究認(rèn)為泛影葡胺延誤了診療過(guò)程，造成費(fèi)用增加[11]。作為一種高滲性溶液，泛影葡胺可能引起血容量不足及電解質(zhì)紊亂，可因腸內(nèi)容物增加導(dǎo)致腸道黏膜應(yīng)激性損傷、嘔吐、吸入性肺炎等，這些限制了泛影葡胺的應(yīng)用及推廣。而奧曲肽是一種人工合成的生長(zhǎng)抑素類似物，它可有效地減少各種消化液分泌，已廣泛用于腸梗阻的常規(guī)治療上[12]。另外，與生長(zhǎng)抑素相比，奧曲肽還具有作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。這就為二者聯(lián)合應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)，二者均可促進(jìn)腸梗阻病情緩解，而且奧曲肽對(duì)消化液分泌的減少作用也降低了泛影葡胺的高滲引起的并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組中通過(guò)保守治療治愈的患者58 例，占96.7%，入院48h 內(nèi)泛影葡胺均可達(dá)結(jié)腸；2 例（3.3%）患者中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)治療的患者中，1 例患者保守治療48h 臨床癥狀體征未緩解，入院48h 的腹部X 線提示泛影葡胺未達(dá)結(jié)腸，術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連帶卡壓形成腸內(nèi)疝，近端腸管水腫、擴(kuò)張明顯，但未發(fā)現(xiàn)腸壞死；1 例患者在入院15h時(shí)癥狀體征加重，合并有腹膜炎表現(xiàn)而手術(shù)，12h 時(shí)腹部X 線檢查提示泛影葡胺僅達(dá)第3 組小腸，術(shù)中也發(fā)現(xiàn)左下腹小腸粘連成角梗阻，血運(yùn)較差，但尚未壞死，經(jīng)術(shù)中處理后血運(yùn)恢復(fù)，這2 例患者術(shù)后均治愈出院。對(duì)照組通過(guò)保守治療成功的51 例，占85. 0%，而9 例（15. 0%）患者因觀察期間腹部情況加重、可疑腸壞死絞窄、生命體征不穩(wěn)定、一般狀況惡化或保守治療48 ～ 72h 失敗，行急診手術(shù)，其中6 例患者腸壞死絞窄（大體標(biāo)本及顯微鏡病理證實(shí)），這9 例患者術(shù)后均治愈出院。聯(lián)合應(yīng)用泛影葡胺及奧曲肽后，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)率降低、腸壞死發(fā)生率減少、從入院到第一次排氣的時(shí)間縮短、住院時(shí)間減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些結(jié)果也證實(shí)了在粘連性腸梗阻診治中，泛影葡胺聯(lián)合奧曲肽的應(yīng)用是可行的、有效的。

Mori 等[13]認(rèn)為，在確定粘連性腸梗阻的治療方案方面，應(yīng)用泛影葡胺是簡(jiǎn)單有效的方法。泛影葡胺顯影較清晰，定位較準(zhǔn)確，自胃管注入后約45min 即可到達(dá)回盲部，可了解梗阻的位置、近端腸腔的大小、形態(tài)及與周圍的關(guān)系等，對(duì)腸梗阻的診斷及手術(shù)時(shí)機(jī)的判斷具有指導(dǎo)意義。有研究認(rèn)為，泛影葡胺可作為粘連性腸梗阻手術(shù)與否的一個(gè)準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)指標(biāo)[14]。如注入48h 后泛影葡胺仍未達(dá)結(jié)腸，應(yīng)果斷采取手術(shù)治療[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組58 例患者通過(guò)保守治療而完全緩解，48h 內(nèi)泛影葡胺均可達(dá)結(jié)腸，無(wú)需急診手術(shù)，1 例患者保守治療48h 臨床癥狀體征未緩解，且入院48h 腹部X 線提示泛影葡胺未達(dá)結(jié)腸而急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)疝形成，如不手術(shù)病情無(wú)法緩解，而當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)腸管壞死絞窄，進(jìn)一步證實(shí)應(yīng)用泛影葡胺后觀察48h 這一時(shí)間點(diǎn)是安全的、有效的。當(dāng)然，如觀察期間腹部情況加重、可疑腸壞死絞窄、生命體征不穩(wěn)定或一般狀況惡化的，均應(yīng)急診手術(shù)治療。

綜上所述，泛影葡胺聯(lián)合奧曲肽能加快粘連性腸梗阻病情的緩解，降低手術(shù)率、腸壞死發(fā)生率、從入院到第一次排氣的時(shí)間及住院時(shí)間，另外，泛影葡胺還是判斷手術(shù)與否的一個(gè)較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)指標(biāo)，二者聯(lián)合應(yīng)用具有較好的應(yīng)用價(jià)值。泛影葡胺與奧曲肽價(jià)格較低廉，且泛影葡胺不像鋇劑易沉淀凝固影響手術(shù)，二者在粘連性腸梗阻上的操作應(yīng)用及觀察手段簡(jiǎn)單易行，值得臨床推廣應(yīng)用。