明建青 羅丹華 戴燕平 林莉珍 張 暉 陳海萍

廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一區(qū)，廣東清遠(yuǎn) 511500

肺炎為受大腸桿菌、綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌，病毒、真菌等感染所致的肺部炎癥疾病[1]，病癥起病隱匿，臨床漏診、錯(cuò)診率極高，且病情發(fā)展迅速；隨著病癥加重，炎癥反應(yīng)將逐漸擴(kuò)散至全身，當(dāng)患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭、低血壓等呼吸循環(huán)衰竭等病癥表現(xiàn)時(shí)則視為重癥炎癥[2]，此類患者通常表現(xiàn)為全身嚴(yán)重感染，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成能力及自身免疫功能將嚴(yán)重受損[3]，加之重癥患者胃腸功能低下，在臨床治療中，通常需使用鼻腸管予以長(zhǎng)期鼻飼干預(yù)，予以安全營(yíng)養(yǎng)支持，以降低患者腸胃壓力，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，保證臨床治療效果，為探究鼻腸管實(shí)際應(yīng)用效果，我院特行此研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2017 年1 月～2019 年6 月 我 院 接 收的58 例長(zhǎng)期鼻飼重癥肺炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組29 例，男19 例（65.52%），女10 例（34.48%），年齡37 ～70 歲，平均（52.3±5.7）歲，格拉斯哥昏迷評(píng)分4 ～8 分，平均（6.27±1.02）分；APACHE Ⅱ評(píng) 分15 ～26 分，平 均（18.92±1.41）分； 觀 察 組29 例，男20 例（68.97%），女9 例（31.03%），年齡39 ～70 歲，平均（51.1±5.9）歲，格拉斯哥昏迷評(píng)分5 ～8 分，平均（6.14±1.15）分，APACHE Ⅱ評(píng)分15 ～27 分，平均（18.83±1.37）分；兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：a.患者年齡18 ～70 歲，經(jīng)?？茩z查均滿足文獻(xiàn)[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；b.均需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，且腸胃營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間持續(xù)4 周以上；c.未見(jiàn)其他惡性腫瘤或嚴(yán)重心血管疾??；d.研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：a.正在接受化療、大型手術(shù)治療者；b.伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙、顱底骨原發(fā)性消化系統(tǒng)疾病者；c.存在嚴(yán)重自身免疫性疾病或孕產(chǎn)婦患者；d.合并食管損傷，伴有咽喉部疾病者；e.不愿意接受胃腸管治療的患者。

1.3 方法

所有重癥肺炎患者均行機(jī)械通氣、抗感染等常規(guī)對(duì)癥治療。對(duì)照組予以盲插法置管，管道選擇12F 含導(dǎo)絲鼻腸管（浙江簡(jiǎn)成醫(yī)療科技有限公司）140cm，置管前10min，取10mg 甲氧氯普胺加入適量生理鹽水靜注，將床頭抬高40°，用常規(guī)方法備物和預(yù)算置管深度送管至胃內(nèi)，患者取右側(cè)臥位約30°，護(hù)士以輕柔旋轉(zhuǎn)推進(jìn)手法送入鼻腸管，每次緩慢向內(nèi)推入3 ～5cm，同時(shí)管內(nèi)緩慢推注 10mL 空氣，通過(guò)聽(tīng)到氣過(guò)水聲，判斷腸管末段位置，最響的氣過(guò)水聲由左上腹、右上腹、再到左下腹，初步證明管道通過(guò)幽門，達(dá)到空腸，回抽胃腸液，呈金黃色，借助pH 試紙檢測(cè)，pH 大于7 則表示管道進(jìn)入腸中，隨后拔出鼻腸管導(dǎo)絲，并固定導(dǎo)管。觀察組患者置管前用藥，體位、評(píng)估判斷方法同對(duì)照組，置管時(shí)借助BLS-810B 超機(jī)（徐州貝爾斯電子科技有限公司）引導(dǎo)緩慢注水法置管，突陣探頭垂直腹部一邊緩慢注水，一邊觀察圖像顯示末端出現(xiàn)“云霧”征，根據(jù)“云霧”征方向判斷鼻胃管走向，動(dòng)態(tài)調(diào)整置管方向和深度，最后將B 超探頭置于劍突下，觀察胃竇幽門區(qū)域出現(xiàn)“雙軌”征聲像，則表示鼻腸管順利通過(guò)幽門，再送入至預(yù)計(jì)深度即可，最后使用X 線腹部平片最終確定置管位置。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）借助X 線觀察患者置管當(dāng)日鼻腸管幽門通過(guò)率，統(tǒng)計(jì)每次置管時(shí)間等臨床指標(biāo)[5]。（2）觀察置管前及置管成功營(yíng)養(yǎng)支持2 周后患者體重指數(shù)（BMI）、血清鐵蛋白、前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化。準(zhǔn)確測(cè)量患者體重、身高后計(jì)算BMI；抽取營(yíng)養(yǎng)支持前后患者空腹靜脈血3mL，借助全自動(dòng)離心機(jī)制取血清后，通過(guò)酶聯(lián)免疫標(biāo)記法測(cè)量患者血清前白蛋白、鐵蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平。（3）觀察整理患者置管成功營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中出現(xiàn)腹瀉、誤吸、腹脹等不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組置管臨床指標(biāo)比較

觀察組中置管首日幽門通過(guò)率100.00%（29/29），明顯高于對(duì)照組82.76%（24/29），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組置管所用時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組置管臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組營(yíng)養(yǎng)支持前患者BMI 指數(shù)、血清白蛋白等指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），營(yíng)養(yǎng)支持2 周后，患者BMI 指數(shù)相比干預(yù)前出現(xiàn)一定降低，血清前白蛋白、鐵蛋白營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均高于干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但干預(yù)后兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組置管后營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中發(fā)生腹瀉、腹脹反應(yīng)者各1 例（3.45%），未見(jiàn)誤吸者，不良反應(yīng)率為6.90%（2/29），對(duì)照組中共3 例患者發(fā)生各類不良反應(yīng)，發(fā)生率為10.34%（3/29），兩組不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組血營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

表2 兩組血營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

注：與干預(yù)前比較，*P ＜0.05

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表3 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

重癥肺炎多由革蘭陰性菌等病原微生物感染所致，且大多患者伴有心肺基礎(chǔ)疾病，使得肺部感染程度加重，炎癥反應(yīng)逐漸擴(kuò)散至全身，患者臨床中多表現(xiàn)出呼吸困難、精神萎靡等肺炎常見(jiàn)癥狀，此外，病癥將累及循環(huán)、呼吸、消化等多個(gè)系統(tǒng)[6-7]，并發(fā)心率加快、血壓下降，面色慘白等癥狀，對(duì)患者健康危害極大，預(yù)后極差，因此在重癥肺炎臨床常規(guī)治療中，需予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以降低腸胃消化壓力，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[8]，促進(jìn)病癥康復(fù)。

留置鼻腸管經(jīng)腸喂養(yǎng)，可將營(yíng)養(yǎng)液直接注射至患者空腸或十二指腸中，可有效提高人體對(duì)熱量、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收程度[9-10]，就目前而言，鼻腸管置管方式眾多，尋找科學(xué)方式置管可進(jìn)一步提高場(chǎng)內(nèi)吸收營(yíng)養(yǎng)量，提升營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果。本研究中我院通過(guò)B 超引導(dǎo)注水法進(jìn)行鼻腸管放置，其置管所用時(shí)間略長(zhǎng)于徒手置管，幽門通過(guò)率更高，與相關(guān)研究結(jié)果[11]相似，此情況多與觀察組置管中B 超儀器調(diào)試及胃內(nèi)注水操作有關(guān)，置管流程相比徒手盲插置管更加繁瑣，使得置管時(shí)間略微延長(zhǎng)，但總體并無(wú)明顯差異；且通過(guò)向胃內(nèi)注水可更加有助于辨別鼻腸管是否抵達(dá)胃部，且通過(guò)超聲能看到胃管通過(guò)幽門時(shí)出現(xiàn)雙軌征，明確管道位置，可大大提高首次置管中幽門通過(guò)率。此外，李小冬等[12]通過(guò)對(duì)58 例急性重癥胰腺炎患者行超聲引導(dǎo)鼻腸管置入術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)超聲引導(dǎo)置入鼻腸管患者，患者置管7d 后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相比干預(yù)前明顯更高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），與本研究結(jié)果相似，分析其原因?yàn)?，?jīng)超聲引導(dǎo)后可保證鼻腸管通過(guò)幽門，置入小腸內(nèi)；而小腸作為人體消化分解食物主要場(chǎng)所之一，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收、利用率更高，因此，可顯著提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收能力，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[12-13]。本研究中還發(fā)現(xiàn)，兩組經(jīng)置管營(yíng)養(yǎng)支持2 周后，患者BMI 均發(fā)生一定降低，此情況多與受患者病癥影響，在置管初期營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)支持不足，加之重癥肺炎病癥影響所致。另一方面，患者因長(zhǎng)期鼻飼喂養(yǎng)，在營(yíng)養(yǎng)支持期間極易因營(yíng)養(yǎng)物調(diào)配不當(dāng)或患者腸胃吸收能力嚴(yán)重降低，出現(xiàn)腹脹、腹瀉等并發(fā)癥[14]，且在腸內(nèi)支持中，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也極易透過(guò)幽門反流向胃、氣道等部位，發(fā)生誤吸情況，響營(yíng)養(yǎng)支持及臨床治療效果。商雄躍[15]研究中發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)胃內(nèi)注水置管可大大降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升臨床患者康復(fù)速度，與本研究結(jié)果相似，分析其原因?yàn)椋撼曇龑?dǎo)置管可觀察鼻腸管通過(guò)幽門，此時(shí)幽門及胃內(nèi)注水對(duì)小腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)具有一定封閉作用，可有效防止?fàn)I養(yǎng)液反流，誤吸情況發(fā)生，且胃內(nèi)注入適量生理鹽水可有效刺激腸胃黏膜皺襞蠕動(dòng)，提升患者消化功能，進(jìn)一步提高營(yíng)養(yǎng)物吸收效率，降低腹脹、腹瀉反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)需長(zhǎng)期鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持的重癥肺炎患者行超聲引導(dǎo)下注水法可顯著提高鼻腸管置入過(guò)程中幽門通過(guò)率，并可顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)；且長(zhǎng)期鼻飼中并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得推廣。