從經(jīng)筋病探討眼肌型重癥肌無(wú)力

鄭笑，趙瑞珍，朱文婷，程翰林

眼肌型重癥肌無(wú)力是抗體介導(dǎo)的神經(jīng)肌肉接頭（neuromuscular junction，NMJ）處傳遞障礙[1]的自身免疫性疾病，其肌無(wú)力尚局限于上瞼提肌、眼外肌、眼輪匝肌[2]。現(xiàn)行藥物治療易伴發(fā)不良反應(yīng)，久用療效遞減，致使其復(fù)發(fā)率居高不下，易向全身性重癥肌無(wú)力 （generalized myasthenia gravis，GMG）轉(zhuǎn)化[2]。而手術(shù)治療、血漿置換等非藥物治療又存在高風(fēng)險(xiǎn)以及價(jià)格高昂等缺陷[3-4]。中醫(yī)治療該病具有一定優(yōu)勢(shì)。本文探討眼肌型重癥肌無(wú)力的發(fā)病部位、首發(fā)癥狀、病程進(jìn)展與經(jīng)筋病關(guān)系，以及基于中醫(yī)經(jīng)筋理論的治療思路展開(kāi)論述。

1 經(jīng)筋病的概念

經(jīng)筋肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]，伴行十二正經(jīng)分布的人體筋肉系統(tǒng)的簡(jiǎn)稱(chēng)[6]。四肢百骸，無(wú)處非筋，《醫(yī)學(xué)入門(mén)》[7]釋“人身運(yùn)動(dòng)，皆筋力所為”，可見(jiàn)經(jīng)筋為一身之關(guān)紐[8]，保持人體運(yùn)動(dòng)功能的正常[9]。“正氣損，肉不堅(jiān)，腠理疏，邪氣入之時(shí)，致使經(jīng)氣布散失常，氣血痹阻，經(jīng)筋失養(yǎng)”[5]，經(jīng)筋便出現(xiàn)有形病理改變、功能異常等臨床癥狀和體征，此即“經(jīng)筋病癥”[10]。

2 眼肌型重癥肌無(wú)力與經(jīng)筋病的關(guān)系

2.1 發(fā)病部位與經(jīng)筋病

眼肌型重癥肌無(wú)力病位在胞瞼，《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]稱(chēng)為“約束”，是覆蓋在眼球前方能靈活運(yùn)動(dòng)的簾狀皮膚組織[11]，是眼睛的屏障，具有保護(hù)眼珠的作用。上瞼提肌、眼外肌、眼輪匝肌構(gòu)成胞瞼。上瞼提肌為司執(zhí)上瞼上提最為重要的肌肉，起于視神經(jīng)管的上方，走行于上直肌上方，向前終止于上瞼[11]。胞瞼上下皆屬足太陰脾、足陽(yáng)明胃，胃之經(jīng)別系目系，細(xì)筋散于目下為目下綱；膀胱之經(jīng)脈起于目?jī)?nèi)眥，太陽(yáng)膀胱細(xì)筋為目上綱。亦是宗脈之所聚之處，膽之經(jīng)脈起目銳眥，其經(jīng)別系目系，其經(jīng)筋結(jié)于目眥，為外維。小腸、三焦之支脈并至目銳眥，其經(jīng)筋皆屬目外眥[5]。于經(jīng)筋在胞瞼循行循屬分布特點(diǎn)可看出，眼肌型重癥肌無(wú)力的病位與經(jīng)筋病相關(guān)。

2.2 首發(fā)癥狀與經(jīng)筋病

現(xiàn)代科學(xué)研究[2]發(fā)現(xiàn)，近一半重癥肌無(wú)力患者的首發(fā)癥狀為上瞼下垂和（或）復(fù)視。經(jīng)筋，綱者，司開(kāi)闔者也[12]。足太陽(yáng)支筋散布于目上綱（上瞼），與散布于目下綱（下瞼）的足陽(yáng)明經(jīng)筋具有協(xié)同作用，統(tǒng)司胞瞼的閉合?！鹅`樞·經(jīng)筋》[5]曰：“熱則筋弛縱緩，目不開(kāi)，有熱則筋弛縱，緩不勝收”，胞瞼部經(jīng)筋循行于表淺筋肉，易感外邪，陽(yáng)明燥熱主氣而為闔，故熱則胞瞼經(jīng)筋上下緩縱，筋縱而目不開(kāi)[5]，即表現(xiàn)為上瞼下垂或復(fù)視?？梢?jiàn)，眼肌型重癥肌無(wú)力首發(fā)眼部征象與足陽(yáng)明筋縱臨床特征相似。

2.3 病程發(fā)展與經(jīng)筋病

治療欠妥或久用藥效遞減的眼肌型重癥肌無(wú)力患者大多在首發(fā)癥狀出現(xiàn)后的2 年內(nèi)進(jìn)展為GMG[2]。即無(wú)力不再局限于上瞼提肌、眼外肌轉(zhuǎn)而波及全身肌肉，其中80%的患者發(fā)生在第1 年內(nèi)，90%的患者發(fā)生在3 年內(nèi)，僅約10%的患者可自行緩解[2]。經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰萎不用。各經(jīng)筋癥候雖各不相同，其病理變化無(wú)外乎筋急與筋縱[13]。當(dāng)肌無(wú)力尚局限于上瞼提肌和眼外肌時(shí)癥狀與足陽(yáng)明筋縱一致。《素問(wèn)·痿論》[5]曰：“故陽(yáng)明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。足陽(yáng)明經(jīng)筋為胃脈，胃主水谷，化生氣血，與帶脈相會(huì)，潤(rùn)澤宗筋，所以經(jīng)筋能司開(kāi)闔。陽(yáng)明谷氣久虛則宗筋弛縱日久，發(fā)為“筋痿”之癥[8]，帶脈不為牽引，筋脈施舒不能控引于足，故足痿不用。筋縱與筋痿是根據(jù)經(jīng)筋病出現(xiàn)的臨床變化程度來(lái)劃分的。由筋縱發(fā)展到筋痿的過(guò)程，與重癥肌無(wú)力由眼外肌及上瞼提肌受累表現(xiàn)為眼瞼下垂及復(fù)視，到最終與波及表情肌及球部肌肉受累表現(xiàn)為面部表情消失及吞咽困難，頸肌受累抬頭困難，四肢受累肢體無(wú)力等表現(xiàn)相一致[2]。

3 從經(jīng)筋病角度論治眼肌型重癥肌無(wú)力

3.1 經(jīng)筋理論

有關(guān)眼肌型重癥肌無(wú)力的認(rèn)識(shí)，各家論述不一。從經(jīng)筋理論角度分析，以發(fā)病部位目瞼言之，眼胞上下分屬太陽(yáng)膀胱細(xì)筋、陽(yáng)明胃細(xì)筋；以首發(fā)眼部征象上瞼下垂、眼肌麻痹和復(fù)視言之，是目綱筋縱而不開(kāi)，太陽(yáng)陽(yáng)明之筋熱的表現(xiàn)[14]；以受累肌肉疲勞無(wú)力由局限于眼外肌及上瞼提肌到波及全身肌肉的過(guò)程言之，與陽(yáng)明久虛致使筋縱發(fā)為筋痿一致。故可從經(jīng)筋病角度探討并論治眼肌型重癥肌無(wú)力。

3.2 陽(yáng)明虛損是其本

十二經(jīng)筋與十二經(jīng)脈，俱稟三陰三陽(yáng)行于頭面胞瞼，經(jīng)筋只有在臟腑經(jīng)脈氣血濡養(yǎng)以及經(jīng)氣的正常調(diào)節(jié)下才能發(fā)揮其正常生理功能。眼肌型重癥肌無(wú)力眼部病征示于外，應(yīng)知?dú)庋獋趦?nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。盡管病變局限于瞼部，但與臟腑所化生之氣血的濡養(yǎng)，尤其與脾、胃的功能密切相關(guān)。“胃乃五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋”[5]，宗筋，總一身之筋，司開(kāi)闔，陰陽(yáng)氣總會(huì)之處。胞瞼經(jīng)筋統(tǒng)司開(kāi)闔與胃脈密不可分，一身之陽(yáng)明虛弱，眼部當(dāng)受到影響?！叭艘晕笟怵B(yǎng)于肌肉，胃若衰損，陽(yáng)明血?dú)馍?，不能?rùn)養(yǎng)宗筋”[15]“中氣不足，經(jīng)脈虛則筋肉懈惰”[16]“眼皮寬縱”[17]，表現(xiàn)為上瞼上提無(wú)力、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不靈等眼部征象。陽(yáng)明久虛則一身經(jīng)脈失，而宗筋弛緩，帶脈不能維引，足痿不用，所以治痿獨(dú)取于陽(yáng)明?？梢?jiàn)陽(yáng)明虛損不但是眼肌型重癥肌無(wú)力發(fā)病的病理基礎(chǔ)，亦是轉(zhuǎn)化為全身型的根本原因。

3.3 瞼筋虛滯是其標(biāo)

眼部及其周?chē)泻芏嗉∪饨M織，包括提上瞼肌、眼輪匝肌、內(nèi)直肌等，這些肌肉組織隸屬于中醫(yī)學(xué)的經(jīng)筋，可稱(chēng)之為“瞼筋”。眼部肌肉與“瞼筋”息息相關(guān)。瞼筋主司眼瞼開(kāi)合。瞼筋廢用始生，無(wú)外乎外感內(nèi)傷，《靈樞·百病始生》[5]曰：“卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無(wú)虛，故邪不能觸傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！比艘赘械刂皻鈩t害皮肉筋脈，外邪入腠理襲眼部經(jīng)筋，瞼筋弛縱不收、痿軟不用。重癥肌無(wú)力患者胃脈久虛，正氣匱乏，外邪侵襲人體，易襲居于陽(yáng)位之頭面，“瞼筋”循行表淺，兩兩相得，累及瞼筋。外邪傷胞瞼經(jīng)筋，致使瞼筋虛滯，運(yùn)行不暢，氣血運(yùn)行出現(xiàn)障礙。故目胞欲垂，筋弛則病，胞瞼閉合失司，艱于開(kāi)闔[12]。而“瞼筋”所在之處是重癥肌無(wú)力患者最先受累的肌群?？梢?jiàn)瞼筋虛滯是眼肌型重癥肌無(wú)力的重要病機(jī)環(huán)節(jié)，眼瞼下垂等癥是瞼筋虛滯的外在征象。

由此，眼肌型重癥肌無(wú)力自身免疫功能問(wèn)題與陽(yáng)明久虛之本對(duì)應(yīng)，其外在眼部征象及病位是抗體介導(dǎo)的NMJ 處傳遞障礙，與瞼筋虛滯之標(biāo)是一致的。所以可以從調(diào)整陽(yáng)明久虛以瞼筋入手，嘗試直接調(diào)整眼肌型重癥肌無(wú)力相關(guān)肌肉及其支配神經(jīng)的功能狀態(tài)，以期改善信息傳導(dǎo)路徑，此即經(jīng)筋病論治眼肌型重癥肌無(wú)力的理論基礎(chǔ)。

3.4 補(bǔ)中升提，調(diào)暢瞼筋是其治則

針對(duì)眼肌型重癥肌無(wú)力陽(yáng)明久虛、瞼筋虛滯的主要病機(jī)，筆者制定了補(bǔ)中升提、調(diào)暢瞼筋的治療原則，并探討相應(yīng)的施治方法。

補(bǔ)中升提重在健旺脾胃從而令氣血充足，則有利于眼肌型重癥肌無(wú)力恢復(fù)。故臨床論治眼肌型重癥肌無(wú)力時(shí)，應(yīng)健旺脾胃，從而令氣血充足，利于其恢復(fù)。此外，食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋，肝主身之筋膜[8]，經(jīng)筋有賴(lài)于肝血的滋養(yǎng)，且肝木旺盛而克脾土，故調(diào)固中土?xí)r，亦應(yīng)不忘疏養(yǎng)罷極。故提出補(bǔ)中升提針?lè)?，注重溫補(bǔ)中氣，養(yǎng)護(hù)正氣。針灸選穴：中脘、足三里（雙側(cè)）、關(guān)元、三陰交（雙側(cè)）。方義：中脘又名太倉(cāng)，府會(huì)太倉(cāng)，故氣血化生有源。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，合治內(nèi)腑。關(guān)元調(diào)復(fù)元?dú)狻Ｈ幗徽{(diào)節(jié)宣泄肝之郁結(jié)，則脾土受侮得解，脾氣健運(yùn)則氣血生化有源，筋肉可得水谷精微之榮養(yǎng)。

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》[5]曰：“病在筋，調(diào)之筋”。眼肌型中重癥肌無(wú)力雖然病機(jī)本質(zhì)為虛，但是其臨床癥狀主要局限于眼部，加之眼瞼下垂等眼部征象也是疾病初期影響患者生活質(zhì)量的突出因素,嚴(yán)重干擾日常生活和工作。因此，筆者針對(duì)瞼筋虛滯的經(jīng)筋病機(jī)基礎(chǔ)，提出調(diào)暢瞼筋的治療原則?！鹅`樞·官針》[5]曰：“關(guān)刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹”，又云：“以恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”。均說(shuō)明早在古代治療經(jīng)筋病時(shí)，就已注重施針于筋痹之處。病在筋，刺筋上為故，“調(diào)之筋”[5]刺分肉間，不可中骨，筋不分陰陽(yáng)、左右，候病所在，以筋之病居痛處為輸。石學(xué)敏[18]于古代針?lè)ɑA(chǔ)上，結(jié)合經(jīng)筋病臨床需求將經(jīng)筋刺法具體操作分為單針多向刺法、經(jīng)筋排刺法、多針淺刺法。單針多向刺法脫胎于《靈樞·官針》[5]所載“分刺者，刺分肉之間也”“恢刺者，直刺傍之，舉之前后”“合谷刺，左右雞足，針于分肉之間”，行單根毫針于不同方向的刺法，以擴(kuò)大刺激范圍，加強(qiáng)針感、消除疼痛，治療經(jīng)筋病。經(jīng)筋排刺法則是于筋病處較為密集而排列成行的多針刺法。多針淺刺法則以病處壓痛點(diǎn)為中心，直刺一針捻轉(zhuǎn)得氣即停止深入，進(jìn)而在其周?chē)蚤_(kāi)處斜刺(或直刺)，分別行針以增強(qiáng)針感，使針感向深層與四周擴(kuò)散。后二者均屬經(jīng)筋多針刺法，采古代針?lè)ā鞍槾?、齊刺、揚(yáng)刺”之長(zhǎng)，是用2 根或2 根以上針刺入一個(gè)“筋結(jié)”的針刺方法[19]。

經(jīng)筋皮刺法治療眼肌型重癥肌無(wú)力，依據(jù)其臨床特點(diǎn)，施針于胞瞼經(jīng)筋，以筋弛縱不收、痿軟不用處為腧，操作方法綜合了經(jīng)筋排刺法與多針淺刺。具體操作：患者取仰臥位，備0.18 mm×15 mm 毫針，受累瞼部常規(guī)消毒后，每隔5 mm 平刺1 針，一排3～5針為基數(shù)進(jìn)行排刺，留針45 min，每日或隔日1 次，5次為1 個(gè)療程，休息2 d 進(jìn)入下1 個(gè)療程，連續(xù)治療6 個(gè)療程。該法試采古代刺針?lè)ㄖL(zhǎng)，優(yōu)選適合眼肌型重癥肌無(wú)力特性的針?lè)ㄟ\(yùn)用，針對(duì)性強(qiáng)，直指病灶，以“縱”為腧，排刺多針，平刺淺入，施治直達(dá)病所，調(diào)暢瞼部氣血治其標(biāo)。嘗試改善患部微循環(huán)，改善病理性的肌肉電生理的作用[18]。

4 小結(jié)

基于經(jīng)筋理論探討眼肌型重癥肌無(wú)力，屬于陽(yáng)明筋縱范疇，病理基礎(chǔ)為陽(yáng)明久虛、瞼筋虛滯。論治時(shí)一方面應(yīng)注重培補(bǔ)陽(yáng)明后天之本，以滋經(jīng)筋氣血，另一方面針對(duì)眼肌型重癥肌無(wú)力眼部征象尤為突出，并重調(diào)暢瞼筋以改善標(biāo)癥。結(jié)合眼肌型重癥肌無(wú)力的特點(diǎn)，探討適合的經(jīng)筋針灸療法以及作用機(jī)制，為臨床診療提供參考，趨利避害，實(shí)行經(jīng)筋個(gè)體化治療，以最小的不良反應(yīng)達(dá)到最佳的療效，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。