寧志豪，邢璐璐，陳小華

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NA-AION）是好發(fā)于中老年人的視神經(jīng)疾病，其主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的無(wú)痛性視力下降、局限性或彌漫性視乳頭水腫，伴有視乳頭充血及視乳頭周圍線狀出血[1]、視野缺損為與生理盲點(diǎn)相連的繞過(guò)中心注視點(diǎn)的象限性視野缺損[2]。西醫(yī)常規(guī)治療包括糖皮質(zhì)激素治療、控制全身疾病及其危險(xiǎn)因素和其他輔助治療[3]。但由于患者自身的基礎(chǔ)疾病及NA-AION 組織解剖學(xué)特點(diǎn)，治療效果不盡滿意[4]，再者NA-AION 常雙眼先后發(fā)病，其間隔數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年[5-7]，如何降低健側(cè)眼的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及保護(hù)其視神經(jīng)、保存其視功能成為當(dāng)下急需解決的問(wèn)題。

依據(jù)NA-AION 的視力及視野表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)眼科“暴盲”范疇。本病首載于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[8]，書(shū)中言：“平日素?zé)o他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見(jiàn)也”。目者，居于頭面，為九竅之一，《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[9]言：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”，目為上之清竅，其正常生理功能的發(fā)揮與氣機(jī)的升降出入關(guān)系密切。《四圣心源·目病根源》[10]釋目病與陰陽(yáng)二氣之關(guān)系，曰：“目病者，清陽(yáng)之上衰也。金水為陰，陰降則精盈，木火為陽(yáng)，陽(yáng)升則神化，精濁故下暗，神清故上光”，氣機(jī)升降不利是目病發(fā)生的關(guān)鍵因素?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》[11]論及：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神，識(shí)能為用者，皆升降出入之通利也”，氣機(jī)升降不利，眼不能為之用，暴盲為患者“倏然盲而不見(jiàn)也”，其治療思路亦需從恢復(fù)氣機(jī)的升降出入出發(fā)，令眼能為之所用。故從“氣機(jī)升降”淺析NA-AION 的病因病機(jī)及治療。

1 氣機(jī)升降概述

論氣機(jī)之升降，需曉天地之升降。天地之升降者，清陽(yáng)為天，升已而降，降者謂天；濁陰為地，降已而升，升者謂地，天地二氣上下相召，升降相因，合則化生萬(wàn)物。日月之升降者，乃陰陽(yáng)二氣之升降，陽(yáng)氣者主動(dòng)趨上，其性直升，陰氣者主靜趨下，其性直降，升降相因，交感互藏，輪轉(zhuǎn)不停，運(yùn)化萬(wàn)千。

人者，居天地之間，本陰陽(yáng)之法，其氣亦遵循升降出入之理而成氣機(jī)。其一，精氣之藏泄，五臟者，藏而不泄；六腑者，泄而不藏，此為精氣之升降出入。其二，清濁二氣，肺者，吸入清氣而化宗氣，呼出濁氣，清陽(yáng)之氣上走清竅，濁陰之氣下歸下竅，此為清濁二氣之升降出入。其三，臟腑者，肝者應(yīng)春木之氣而升于左，肺應(yīng)秋金肅殺之氣而降于右，此為“左升右降”；心者應(yīng)夏火之氣居上而下行以溫腎水，腎者應(yīng)冬水之氣居下而上行以降心火，此為“水火既濟(jì)”；脾胃者，一者主升，升發(fā)清陽(yáng)，一者主降，下降濁陰，一升一降，應(yīng)土爰稼穡之意，居中央生化氣血，為升降之樞紐，此五臟者，升降相因，輪轉(zhuǎn)不停，如太極一般，周而復(fù)始，變化無(wú)窮，此為臟腑氣機(jī)之升降出入。

因此，謹(jǐn)調(diào)人體之氣機(jī)之升降出入，使之與天地之氣相應(yīng)，本陰陽(yáng)之道，升降相因，出入有序，輪轉(zhuǎn)不停，變化無(wú)窮，終達(dá)“陰平陽(yáng)秘”之態(tài)，誠(chéng)如《素問(wèn)·六微旨大論篇》[9]所言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”。

2 氣機(jī)失常導(dǎo)致NA-AION

《素問(wèn)玄機(jī)原病式》[11]言：“若目無(wú)所見(jiàn)……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也”，而西醫(yī)認(rèn)為NA-AION 的發(fā)病是由于供應(yīng)視乳頭的睫狀后短動(dòng)脈短暫無(wú)灌注或低灌注引起的視乳頭急性缺血，極少數(shù)因供應(yīng)視乳頭的動(dòng)脈或小動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致[3,12]。二者雖闡述不同，但其理皆為充養(yǎng)目之物質(zhì)缺乏而致病，故NA-AION 的病因病機(jī)亦不離氣機(jī)升降出入。

《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[8]闡述暴盲的病因病機(jī)為4 種，一者病于陽(yáng)傷者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩及久患熱病、痰火之人，其損傷肝木、脾胃之生理功能，肝木、脾土主升，胃土主降，此三臟腑受損，清陽(yáng)不升，濁陰不降，竅蔽則晦明。二者病于陰者，色欲、悲傷、思竭、哭泣太頻，色欲房勞，耗傷陰精，腎水匱乏，水火既濟(jì)之平衡被打破，心火獨(dú)亢于上，繼而上逆，壅阻玄府，神光晦暗；七情內(nèi)傷之害，悲則氣消，思則氣結(jié)，恐則氣下，氣機(jī)失于升提，氣血不得上承，則神光晦暗，盲無(wú)所見(jiàn)。三者傷于神者，思慮太過(guò)，用心罔極，憂傷至甚，驚恐無(wú)措，其心火、腎水、肺金、肝木、脾土皆因七情內(nèi)傷而失于升降，清陽(yáng)不達(dá)上竅，晦暗神昏。四者屢有因頭風(fēng)、痰火、元虛、水少之人眩暈發(fā)而醒則見(jiàn)，頭風(fēng)、痰火、元虛及水少者，不外虛與實(shí)。邪實(shí)者，壅阻于脈，脈道不利，清陽(yáng)無(wú)以上發(fā)，或邪氣壅盛，郁滯于上，礙阻濁陰，濁陰不降，則晦暗不明；體虛者，氣血陰陽(yáng)虛少，臟腑功能失司，精微物質(zhì)及其清陽(yáng)無(wú)以上呈清竅，清竅失靈則晦暗光損。

因此，NA-AION 的病因病機(jī)可概括為氣機(jī)不利，失于調(diào)暢，升降失司，或?yàn)橛魷?，或?yàn)樘摀p，令清陽(yáng)不升，不得上達(dá)于目，濁陰不降，稽留清竅，精微物質(zhì)不得充養(yǎng)于目，目失濡養(yǎng)而致病。

3 調(diào)氣機(jī)治療NA-AION

中醫(yī)認(rèn)為人乃“器”，是生化之宇，故人身之氣機(jī)調(diào)暢，則清陽(yáng)歸上竅，濁陰走下竅，神氣發(fā)現(xiàn)，開(kāi)雙竅而為精明。在診療上，《四圣心源·目病根原》[10]言：“清升濁降，全賴于土。水木隨己土左升，則陰化而為清陽(yáng)，火金隨戊土右降，則陽(yáng)化而為濁陰。陰暗而陽(yáng)明，夜晦而晝光，自然之理也?！逼⑽付K的中焦氣機(jī)升降樞紐作用在NA-AION 的診療中尤為重要。其次，肝與目休戚相關(guān)，目者乃肝之竅，足厥陰肝經(jīng)連目系，肝者喜條達(dá)而惡抑郁，其主疏泄，可調(diào)暢氣機(jī)，故NA-AION 的診療亦重視肝臟的條達(dá)之性及其肝主疏泄的生理功能，加之受金元四大家之一的劉完素“玄府學(xué)說(shuō)”及后世醫(yī)家樓英、王肯堂等繼承并發(fā)展的“玄府學(xué)說(shuō)”影響，臨床診療尤重“開(kāi)玄府、散郁結(jié)”，以調(diào)暢氣機(jī)，使升降相因，出入有序[13]。因此，NA-AION 的病位雖在于眼，其本在乎氣機(jī)，與脾胃、肝關(guān)系密切，氣機(jī)升降通利則上通下達(dá)，故需調(diào)氣機(jī)、復(fù)升降、開(kāi)玄府之法。辨證亦分虛與實(shí)，實(shí)者通利為主，后期佐以補(bǔ)益之法，此乃《審視瑤函》[14]中“開(kāi)導(dǎo)之后宜補(bǔ)”的論述；虛者通利與補(bǔ)益共進(jìn)，只補(bǔ)益不通利則易形成郁滯，只通利不補(bǔ)益則易耗傷氣血。

調(diào)氣機(jī)、復(fù)升降、開(kāi)玄府，其法以氣機(jī)通利為要，而通利氣機(jī)則需藥石之功與針刺之用。龐午等[15]對(duì)2014 年11 月以前以針刺聯(lián)合中藥為主治療前部缺血性視神經(jīng)病變的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合中藥治療的臨床有效性較單純西藥治療高。故藥石之功和針刺之用，二者常相須為用，以求速療暴盲，防變青盲。

3.1 藥石之功

藥石之功，一者藥物的“四氣五味”，二者藥物的組方功效。藥物本身即有“四氣五味”，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》[16]言：“天布令，主發(fā)生，寒熱溫涼，四時(shí)之氣行焉，陽(yáng)也；地凝質(zhì)，主成物，酸苦辛咸甘淡，五行之味滋焉，陰也……凡言微寒者，稟春之氣以生，春氣升而生；言溫?zé)嵴?，盛夏之氣以生，夏氣散而長(zhǎng)；言大熱者，感長(zhǎng)夏之氣以生，長(zhǎng)夏之氣化；言平者，感秋之氣以生，平即涼也，秋氣降而收；言大寒者，感冬之氣以生，冬氣沉而藏”?？梢?jiàn)藥物是通過(guò)自身的“四氣五味”影響人體的氣機(jī)升降，從而達(dá)到治療的目的。藥物組方，諸藥合用，以期達(dá)到單味藥不能之功。

升降散源自《傷寒瘟疫條辨》[17]，為調(diào)升降的名方，其“僵蠶、蟬蛻升陽(yáng)中之清陽(yáng)，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”，熱毒之邪壅塞玄府，玄府不利，神光不得發(fā)越而病，適用于熱毒明顯的NA-AION 患者，以升降散為基礎(chǔ)方，可達(dá)升清降濁，清利玄府之功；小柴胡湯為和解少陽(yáng)之方，其功善條暢氣機(jī)，疏利三焦，適用于有少陽(yáng)證的NA-AION 患者，以小柴胡湯為基礎(chǔ)方，可達(dá)調(diào)暢氣機(jī)，樞解少陽(yáng)之郁，復(fù)氣機(jī)升降之功；四逆散為疏肝理脾，透邪解郁之劑，《傷寒來(lái)蘇集·傷寒附翼》[18]言：“四逆皆少陰樞機(jī)無(wú)主，升降不利所致”，適用于肝氣不舒，手足逆冷，屬四逆散證的NA-AION 患者，以四逆散為基礎(chǔ)方，先調(diào)氣機(jī)，再?gòu)?fù)升降，升降有序，令氣血得以上承眼目；逍遙散為疏肝理脾養(yǎng)血之方，清代醫(yī)家費(fèi)伯雄言：“逍遙散，于調(diào)營(yíng)扶土之中，用條達(dá)肝木、宣通膽氣之法，最為解郁之善劑”，適用于以氣郁為主，伴有脾虛及血虛之證的NA-AION 患者，以逍遙散為基礎(chǔ)方，疏利氣機(jī)，健脾養(yǎng)血，氣郁得疏，氣機(jī)升降有序，則玄府通利，脾健則生化有源、升清如常，血盛則濡養(yǎng)有力，氣血充盈，加之玄府通利，目得氣血濡養(yǎng)則暴盲得療。其藥石之方不在少數(shù)，不再一一枚舉。

3.2 針刺之用

針刺之用，在于調(diào)氣。《靈樞·刺節(jié)真邪》[9]言：“用針之類，在于調(diào)氣”。NA-AION 為目系疾病，屬“目系暴盲”范疇，故首取足厥陰肝經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)之腧穴，足厥陰肝經(jīng)與目系相連，針刺此經(jīng)腧穴可調(diào)整肝經(jīng)之經(jīng)氣，一則影響肝之疏泄功能，調(diào)暢氣機(jī)，令周身氣機(jī)通利，升降出入有序；二則影響肝之藏血功能，肝受血?jiǎng)t能視，肝藏血功能正常，加之人動(dòng)則血運(yùn)諸經(jīng)，血隨肝經(jīng)而運(yùn)抵目系，目系受氣血充養(yǎng)則功能正常。足少陽(yáng)膽經(jīng)起于目銳眥，其支者絡(luò)肝屬膽，肝與膽互為表里，故針刺膽經(jīng)腧穴亦可影響肝經(jīng)之氣血，影響氣機(jī)之升降。再者足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為陽(yáng)經(jīng)中經(jīng)氣最盛之經(jīng)，針刺此經(jīng)腧穴，可引領(lǐng)清陽(yáng)之氣隨本經(jīng)之經(jīng)氣而上達(dá)頭面，令清陽(yáng)之氣上歸于清竅。足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)，脾胃二臟同居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，針刺此二經(jīng)腧穴，可調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，影響臟腑生理功能，令清升濁降，升降有序。諸如此類?！鹅`樞·邪氣藏府病形》[9]載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽(yáng)氣上走于目而為睛”，故針刺經(jīng)絡(luò)腧穴，可調(diào)整全身經(jīng)脈之經(jīng)氣，影響全身氣機(jī)的升降出入，從而達(dá)到治療的目的。

4 病案舉隅

患者，女，48 歲。因“左眼突然視物不清，視野缺損2 個(gè)月，加重1 周”于2019 年3 月4 日就診于河北省中醫(yī)院眼科?；颊咴驮\于當(dāng)?shù)啬尘C合醫(yī)院，行左眼30°視野檢查：左眼下方扇形視野缺損（圖1）。診斷為“左眼非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變”。予改善循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，癥狀未改善。來(lái)診時(shí)患者左眼視物不清，下方視野缺損，偶有頭痛，無(wú)頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，手腳冰涼，平素性情善抑郁，嘆息，自訴體弱，易外感，腰膝酸軟，納可，夜寐差，入睡困難，二便可，平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量可，無(wú)痛經(jīng)現(xiàn)象，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。專科檢查：右眼視力0.8（矯正1.0）、左眼0.6（矯正不提高），雙眼前節(jié)（-），右眼眼底未見(jiàn)明顯異常，左眼眼底視盤邊界模糊，輕度水腫，色淡，視網(wǎng)膜血管動(dòng)脈細(xì)，靜脈充盈，余為陰性體征。西醫(yī)診斷：左眼非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷：左眼暴盲（氣滯血瘀證）。治以理氣活血，處方：柴胡10 g、枳殼10 g、赤芍10 g、防風(fēng)10 g、木賊9 g、蟬蛻6 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志6 g、百合10 g、生地黃10 g、知母10 g、酸棗仁18 g、川芎9 g、茯苓15 g、車前子12 g、茺蔚子10 g、女貞子10 g、牡丹皮10 g、僵蠶10 g、葛根12 g、丹參10 g、珍珠母15 g、當(dāng)歸10 g、炒麥芽15 g，14 付，水煎服，分早晚二次溫服。輔以針刺治療，選穴：睛明（左）、攢竹（雙）、光明（雙）、風(fēng)池（雙）、太沖（雙）、合谷（右）、足三里（雙）、承泣（左）、三陰交（雙）、太陽(yáng)（左），平補(bǔ)平瀉，留針30 min，每日1 次。

二診（2019 年3 月18 日）：患者訴左眼視物不清，視野缺損癥狀改善，夜寐改善，腰膝酸軟改善。查視力，左眼0.8（矯正1.0）。左眼眼底視盤邊界較前清晰，水腫減輕，色淡，余同前。行視野檢查，較首診時(shí)視野開(kāi)闊。治療同前。

按語(yǔ)：患者平素性情抑郁，善嘆息，加之手腳冰涼，考慮肝氣郁結(jié)于里，氣機(jī)出入失序，陽(yáng)氣不達(dá)四肢所致。故擬四逆散為基礎(chǔ)方，以枳殼替枳實(shí)，增寬中理氣之功，減破氣除結(jié)之效。夜寐較差，入睡困難，考慮肝郁日久，耗傷陰血所致，故方中亦存酸棗仁湯、百合地黃湯及百合知母湯以清熱養(yǎng)陰、安神助眠，加珍珠母以增安神之效。目為九竅之一，用石菖蒲、遠(yuǎn)志以開(kāi)竅；防風(fēng)、木賊等風(fēng)藥，辛溫走竄，通利玄府氣機(jī)[19-21]。諸“子”合用，寓“子能明目”之意[22]；且子類藥中亦有補(bǔ)益之品[23]，與《審視瑤函》[14]中“開(kāi)導(dǎo)之后宜補(bǔ)”的論述契合。丹參、當(dāng)歸活血行氣，調(diào)暢氣機(jī)。炒麥芽替甘草以和胃、顧護(hù)胃氣，且麥芽有疏肝之功，可助諸藥調(diào)暢氣機(jī)。

圖1 患者治療前視野圖。左眼30°視野，下方扇形視野缺損（外院）

腧穴中，睛明穴與攢竹穴同屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，針刺此經(jīng)腧穴，可令清陽(yáng)升發(fā)，布散于頭面。光明穴與風(fēng)池穴同屬足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴，太沖穴為足厥陰肝經(jīng)腧穴，肝與膽互為表里，肝經(jīng)連目系，加之肝居于左，順木之條達(dá)之性，從左而升，上呈清陽(yáng)于清竅。其次合谷穴與光明穴相伍，《針灸大全》[24]中：“睛明治眼未效時(shí)，合谷光明安可缺”。足三里與承泣穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴，三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴，脾、胃居中焦，針刺此三穴旨在契合《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》[25]中：“中氣左旋則木火左升，中氣右轉(zhuǎn)則金水右降，轉(zhuǎn)者由上而下，旋者由下而上。中氣如軸，四維如輪”。太陽(yáng)穴為經(jīng)外奇穴，乃“腧穴所在，主治所在”之意。

5 小結(jié)

NA-AION 是臨床上較為常見(jiàn)的缺血性視神經(jīng)疾病，因患者自身的基礎(chǔ)疾病，發(fā)病時(shí)視力損傷嚴(yán)重，多為單眼、對(duì)側(cè)健眼易受累等問(wèn)題，成為神經(jīng)眼科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為氣乃人身之根本，氣機(jī)升降出入是人正常生理活動(dòng)得以發(fā)揮的基礎(chǔ)。隨著研究的不斷進(jìn)展，循證醫(yī)學(xué)的不斷論證，氣機(jī)升降在NA-AION 的發(fā)病、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中的作用將會(huì)得到進(jìn)一步的佐證，為氣機(jī)升降應(yīng)用于NA-AION 的臨床治療提供更加有力的理論支持和科研證據(jù)。