BI-RADS對鉬靶檢查中鈣化灶作用的研究進(jìn)展*

張?zhí)K野，馬飛虹，吳春麗

1.佳木斯大學(xué)臨床學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154007；2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入放射科，黑龍江 佳木斯 154007

近年來，乳腺癌已經(jīng)成為女性最常見的惡性腫瘤之一，有報(bào)道［1］稱我國乳腺癌增長速率已經(jīng)高于世界年平均增長水平，成為嚴(yán)重威脅我國女性健康和生命的主要疾病之一。鈣化是乳腺疾病的一個(gè)重要的征象，甚至是早期隱匿乳腺癌的唯一征象。乳腺癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷在降低乳腺癌死亡率和提高5年生存率方面發(fā)揮著重要的作用。BI-RADS逐漸應(yīng)用于臨床當(dāng)中，如何對其準(zhǔn)確應(yīng)用，以及其在臨床中的應(yīng)用價(jià)值，成為研究的熱點(diǎn)。本研究通過查閱近些年相關(guān)領(lǐng)域的文獻(xiàn)，對BI-RADS在鉬靶檢查中鈣化灶的作用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 乳腺鈣化灶的形成機(jī)制

對于鈣化灶的形成機(jī)制到目前為止沒有明確的結(jié)論，對乳腺鈣化灶可能的機(jī)制的研究如下：

鈣化灶被認(rèn)為［2］是乳腺中的鈣鹽沉積，分為兩種類型：一種是營養(yǎng)不良性鈣化，被認(rèn)為此類鈣化是局部環(huán)境紊亂引起的，并且不伴有系統(tǒng)性代謝障礙。另一種是轉(zhuǎn)移性鈣化，多由高鈣血癥所致。大多數(shù)乳腺鈣化屬于前者。另外還有兩種觀點(diǎn)［3］，一種是認(rèn)為壞死細(xì)胞礦化理論，一種是細(xì)胞活躍理論。前者是認(rèn)為癌細(xì)胞壞死后形成碎屑或是退變而形成鈣化；后者認(rèn)為是癌細(xì)胞的鈣鹽新陳代謝增強(qiáng)，鈣質(zhì)不斷分泌，致使過于飽和，沉著后形成了鈣化灶。有研究［4］表明，鈣化灶的形成與生理性礦化過程有關(guān)，并且可能是細(xì)胞介導(dǎo)的過程，源于生理性礦化增強(qiáng)因子和抑制因子之間的不平衡。

目前，現(xiàn)有機(jī)制的提出，多是建立在細(xì)胞培養(yǎng)和試驗(yàn)上，還需更進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

2 乳腺鈣化灶的影像學(xué)表現(xiàn)

鈣化灶是乳腺疾病中最常見的影像學(xué)征象之一，其形態(tài)、密度、大小、數(shù)量、分布都對乳腺疾病的良惡性的診斷有著重要的提示作用。乳腺鉬靶檢查常被認(rèn)為是眾多檢查方法中對鈣化灶的敏感性最高的檢查手法。下面就針對乳腺鈣化灶在乳腺鉬靶攝影下的形態(tài)及分布來綜述。

2.1 乳腺鈣化灶的形態(tài)

根據(jù)美國放射學(xué)院（America college of radiology，ACR）2013年頒布的最新版（第五版）BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，將鈣化的形態(tài)分為典型良性鈣化和可疑形態(tài)鈣化。

典型良性鈣化有：（1）皮膚鈣化，此類鈣化有中心透亮區(qū)，最常見于乳房下皺襞、胸骨旁、腋窩和乳暈周圍。直徑最大不超過5 mm。（2）血管鈣化，平行軌道樣鈣化。（3）粗大或“爆米花”樣鈣化，此類鈣化是典型的乳腺纖維腺瘤退變產(chǎn)生的大鈣化，長徑大于2～3 mm。（4）大桿狀鈣化，此類鈣化與乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張有關(guān)，多數(shù)直徑為0.5 mm或更粗；都沿導(dǎo)管走行分布、以乳頭為中心放射分布；通常出現(xiàn)在雙層乳腺。（5）圓形鈣化，此類鈣化常為乳腺腺泡內(nèi)形成的鈣化。當(dāng)鈣化小于0.5 mm時(shí)稱之為“點(diǎn)狀”鈣化。（6）邊緣型鈣化，此類鈣化為薄的良性鈣化沉淀在球體表面，層厚通常小于1 mm；此類鈣化可為圓形或卵圓形，有中心透亮區(qū)。囊腫壁鈣化和脂肪壞死為最常見的邊緣型鈣化。（7）鈣乳鈣化，此種鈣化是囊腫或微囊腫內(nèi)鈣質(zhì)沉積的表現(xiàn)，常呈團(tuán)簇狀分布。在頭尾位（CC位）表現(xiàn)為模糊、圓形、無定形鈣化；在外斜位（MLO位）表現(xiàn)為半月形、新月形、弧形或線性鈣化。此類鈣化最重要的特點(diǎn)就是會其形狀會隨體位的變化而不同。

可疑形態(tài)鈣化有：（1）無定形鈣化，這種鈣化又小又模糊，特征形態(tài)無法進(jìn)一步確定，以前叫“模糊鈣化”的陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）約為20%。無定形鈣化呈團(tuán)簇狀或線樣分布的需要結(jié)合其他檢查，此類鈣化應(yīng)當(dāng)歸為BI-RADS 4B類。（2）粗糙不均質(zhì)鈣化，此類鈣化多粗大且密度不均，PPV約為15%，此類鈣化也應(yīng)當(dāng)歸為BI-RADS 4B類。（3）細(xì)小多形性鈣化，此類鈣化多不規(guī)則，形態(tài)和大小均不固定，一般直徑＜0.5mm。PPV約為30%，略高于無定形鈣化和粗糙不均質(zhì)鈣化，但也應(yīng)歸為BI-RADS 4B類。（4）細(xì)線樣或細(xì)分枝狀鈣化，此類鈣化為薄、線性不規(guī)則鈣化。在可疑形態(tài)鈣化中，此類鈣化PPV最高，約為70%，應(yīng)當(dāng)歸為BI-RADS 4C類，此類鈣化不論何種分布，都應(yīng)該歸為BI-RADS 4C類［5］。

2.2 乳腺鈣化灶的分布

評估鈣化灶的惡性可能性，形態(tài)和分布一樣重要［6］。鈣化灶的分布為五種：（1）彌漫性。此種鈣化隨機(jī)分布在整個(gè)乳腺中，此種分布的點(diǎn)狀及無定形鈣化一般是良性的，特別是雙乳同時(shí)出現(xiàn)時(shí)。（2）區(qū)域性。該描述指數(shù)量多的鈣化分布于較大體積腺體組織內(nèi)，并不局限于一個(gè)導(dǎo)管系統(tǒng)分布。惡性程度略小，但診斷時(shí)必須與鈣化形態(tài)一起評定。（3）團(tuán)簇狀。指相對少的鈣化占據(jù)較小體積的乳腺組織內(nèi)，這種描述的底限是5個(gè)鈣化灶聚集在＜2 cm范圍內(nèi)。（4）線樣。這種鈣化提示鈣化分布于導(dǎo)管內(nèi)，所以應(yīng)考慮惡性的可能。（5）段樣。此類鈣化提示沉積在一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)管及其分支，考慮乳腺癌可能廣泛存在乳腺的一葉或是一段內(nèi)。此種分布鈣化也可存在于良性鈣化的病變中，但其光滑、呈大桿狀，體積較大，據(jù)此，可同更細(xì)小、更多形性、不均質(zhì)等惡性表現(xiàn)相區(qū)分。段樣分布會增加了對點(diǎn)狀鈣化和無定形鈣化的惡性可能性判斷。

3 乳腺影像學(xué)檢查中對乳腺疾病的臨床研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

目前，與超聲、CT、MRI等檢查手段相比，乳腺鉬靶是醫(yī)生診斷早期乳腺癌的有利工具，這一點(diǎn)已經(jīng)成為共識［7］。超聲檢查比較敏感的是乳腺囊性病變；可以發(fā)現(xiàn)臨床未觸及和X線未發(fā)現(xiàn)的病灶；對于致密型乳腺或假體植入后乳腺中的可疑病變的診斷有較大的幫助。相關(guān)研究［8］表明10MHZ以上的探頭雖可提高成簇微小鈣化的檢出率，但是敏感性仍然不如X線。MRI檢查對于軟組織具有較高的分辨率，特別是在觀察致密型乳腺及乳房成型術(shù)后乳腺組織內(nèi)有無癌瘤等方面，其準(zhǔn)確性、特異性、敏感性都明顯優(yōu)于乳腺鉬靶，但對于乳腺鈣化灶的情況乳腺M(fèi)RI顯示不如乳腺鉬靶，并且費(fèi)用較高，同一部位檢查時(shí)間與其他檢查相比較長，具有一定的局限性［9］。然而鉬靶X線攝影不僅能夠顯示乳腺的整體的解剖結(jié)構(gòu)，而且可以清晰地顯示病灶的形態(tài)、密度以及與鄰近腺體的關(guān)系；鉬靶X線是通過X射線在不同密度組織中吸收衰減不同的原理而實(shí)現(xiàn)成像的，因此對組織密度的分辨能力較強(qiáng)，對于乳腺的微鈣化或淺性鈣化的顯示率較高，能夠清楚的顯示其大小、形態(tài)、分布及單位面積內(nèi)鈣化灶的數(shù)目，有文獻(xiàn)［10］報(bào)道乳腺鉬靶對微小鈣化的敏感性超過96%，而40%的乳腺癌患者初期都是以單純鈣化為主要的影像學(xué)表現(xiàn)。因此鉬靶X線是乳腺疾病的重要檢查方法，也是實(shí)現(xiàn)乳腺癌早期診斷的關(guān)鍵技術(shù)之一，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺鈣化并判斷其是否有惡化傾向。但是乳腺鉬靶在檢查乳腺疾病時(shí)也存在一定的缺點(diǎn)：（1）對于致密型乳腺分辨力不高。（2）鉬靶檢查具有較大的輻射，30歲以下的女性慎用。有研究表明［11］，脂肪型乳腺鉬靶漏診率僅為2%，而致密型乳腺的漏診率可達(dá)52%。因此，乳腺鉬靶是最適合檢查乳腺鈣化灶的檢查方法。但對于致密型乳腺及含有假體的乳腺等需要結(jié)合超聲和MRI檢查。

4 BI-RADS的臨床應(yīng)用進(jìn)展

BI-RADS分類是ACR于1992年出版的第一個(gè)國際公認(rèn)的乳腺診斷的權(quán)威和指導(dǎo)性規(guī)范［12］。該系統(tǒng)先后更新了五版，規(guī)范了乳腺影像報(bào)告，克服了影像描寫的主觀性，對臨床醫(yī)生的臨床治療方案有重要的指導(dǎo)作用。

第一版BI-RADS提出了乳腺X線的標(biāo)準(zhǔn)化總體報(bào)告結(jié)構(gòu)、最終評估分類和進(jìn)一步治療建議。但第一版并沒有被廣泛應(yīng)用。國外一些學(xué)者［13］認(rèn)為，第一版中太過注重形態(tài)學(xué)的描述，只是表述了像什么，而不是表明代表什么。1995年的第二版BI-RADS臨床上仍很少應(yīng)用，Baker等學(xué)者［14］認(rèn)為第二版的描述語不夠全面，致使描述病變找不到準(zhǔn)確的描述語。 1998年第三版BI-RADS增加了圖譜，臨床上的應(yīng)用逐漸增多，Mandelson等［15］學(xué)者認(rèn)為BI-RADS分級受到腺體密度影響很大，在致密型乳腺中對PPV的敏感度就會下降。2003年ARC在BI-RADS第四版的修訂中增加了超聲和MRI的內(nèi)容，并且更系統(tǒng)化的將X線攝影的第4類分三個(gè)亞型（4A、4B、4C）。Bent CK等［16］學(xué)者認(rèn)為BI-RADS類別中（4A，4B和4C）的增加，不斷細(xì)化和完善，證實(shí)了BI-RADS細(xì)分對可疑微鈣化的惡性腫瘤提供了可能性的更好的評估。2013版的第五版BI-RADS刪除了部分容易混淆的術(shù)語，增加了部分新的名詞、定義和技術(shù)，特別是對超聲和MRI部分進(jìn)行了大幅的擴(kuò)展，內(nèi)容更加貼近臨床實(shí)踐，有更大的指導(dǎo)意義［17］。

BI-RADS通過了5次修改，不斷規(guī)范X線、超聲、MRI影像報(bào)告及描述術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)性，對乳腺疾病臨床上進(jìn)一步的處理起到了指導(dǎo)性的作用。但是目前臨床上BI-RADS并沒有被診斷醫(yī)師全面使用［18］，各大醫(yī)院應(yīng)廣泛重視該系統(tǒng)的應(yīng)用，這樣將極大提高乳腺疾病的診斷率和治愈率。

5 BI-RADS對乳腺鈣化灶良惡性判斷的作用

BI-RADS經(jīng)過5次的修改對鈣化的描述是更加詳盡與精準(zhǔn)，被認(rèn)為對鈣化的良惡性判斷具有至關(guān)重要的意義。國外Youk等［19］學(xué)者認(rèn)為對于可疑的微鈣化，基于BI-RADS的評分系統(tǒng)可以幫助我們得到一個(gè)特定的最終分類，并且可以很好地預(yù)測惡性腫瘤的發(fā)生概率。Burnside ES等［20］學(xué)者認(rèn)為根據(jù)BI-RADS對每種鈣化形態(tài)及分布的描述均能幫助分析惡性腫瘤發(fā)生的概率。國內(nèi)陽寧靜等［21］學(xué)者收集了124例BI-RADS 3-5類的鉬靶片，這些鉬靶片中乳腺中都含有鈣化，證明BI-RADS 3-5類乳腺病變的陽性預(yù)測有較高的價(jià)值，對于乳腺疾病良惡性的判斷有較大幫助。何曉等［22］在586例體檢的乳腺鉬靶中，收集了224例含有鈣化的病例，并根據(jù)BI-RADS對其形態(tài)和分布進(jìn)行描述，證明健康人群進(jìn)行鉬靶體檢中的鈣化灶使用BI-RADS分類，可以幫助判斷其良惡性，并且可以對下一步處理有積極地指導(dǎo)意義。王紅莉等［23］根據(jù)最新第五版BI-RADS將54例可疑形態(tài)鈣化進(jìn)行分類，計(jì)算PPV。最后得出結(jié)論，第五版BI-RADS對可疑鈣化形態(tài)分類的建議具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，對于鈣化準(zhǔn)確的BI-RADS分類仍需同時(shí)結(jié)合鈣化的形態(tài)和分布兩個(gè)方面。

6 小結(jié)

現(xiàn)如今，在乳腺鈣化灶的診斷中，乳腺鉬靶檢查相比超聲、MRI最為敏感。隨著BI-RADS的不斷完善，第五版BI-RADS對鈣化灶的描述更加規(guī)范，能夠幫助評估鉬靶檢查中鈣化灶的惡性度，有著重要的臨床意義，并且能夠?yàn)榕R床進(jìn)一步的處理提供建設(shè)性的意見。但是鉬靶對于致密型乳腺中的鈣化的診斷仍然不敏感，需要結(jié)合超聲或MRI以及病理結(jié)果才能解決這一問題。目前，第五版BI-RADS還未普遍應(yīng)用于臨床當(dāng)中，臨床應(yīng)該加強(qiáng)對第五版BI-RADS的學(xué)習(xí)，并且廣泛應(yīng)用。另外，在以后的研究中應(yīng)需要根據(jù)我國乳腺癌患者的實(shí)際情況來不斷完善BI-RADS系統(tǒng)。