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      試論“上魚際脈”在眼科診治中的指導作用

      2020-01-10 06:41:00宋宙光
      中國中醫(yī)眼科雜志 2020年10期
      關鍵詞:魚際柴胡癥狀

      宋宙光

      《素問·陰陽應象大論》[1]曰:“善診者,察色按脈,先別陰陽。審清濁而知部分;視喘息,聽音聲,而知所苦;觀權衡規(guī)矩,而知病所主;按尺寸,觀浮沉滑澀,而知病所生。以治無過,以診則不失矣。”由此可知,只有望、聞、問、切四診合參,才能準確診治疾病?,F(xiàn)代中醫(yī)眼科學,注重“望”診和“問”診,常常忽略“切”診在中醫(yī)眼科學中的重要指導意義[2]。本文中,筆者以“上魚際脈”為例,以醫(yī)案的形式探討脈診在眼科疾病診治中的指導意義。

      1 “上魚際脈”概述

      寸口脈搏,是機體在寸口部的全息反映?!端貑枴っ}要精微論》[1]曰:“前以候前,后以候后。上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝脛足中事也?!贝绮棵}統(tǒng)括上焦,即胸以上及頭部的疾病,而頭面五官疾病在脈診中屬于“上竟上”的范疇?!吧萧~際脈”,即“溢脈”,名稱首見于當代已故名老中醫(yī)劉紹武[3]的“三部六病”理論,該脈過寸口直到腕橫紋,遂上魚際,輕可切之跳動,重可望見搏動,故稱為“上魚際脈”。

      “上魚際脈”理論,源于《難經(jīng)》,后世繼承并發(fā)揚。《難經(jīng)·三難》[4]云:“脈有太過不及,有陰陽相乘,有覆有溢,有關有格,何謂也? 然:關之前者,陽之動也,脈當九分而浮,過者,法曰太過,減者,法曰不及,遂上魚為溢,為外關內(nèi)格,此陰乘之脈也?!薄峨y經(jīng)》[4]認為,“上魚際脈”為危重脈象,但后世醫(yī)家對此持有不同觀點。劉紹武[3]認為,此脈為內(nèi)傷七情,陰陽失調(diào),陽氣亢盛之脈,多表現(xiàn)為頭暈腦脹、記憶力減退、心煩易怒、失眠多夢等癥狀,并引用陳修園《二十八脈綱目》云:“或鰥寡思色不遂,心肝兩部則洪長而溢魚際,此是七情為患,而非有邪之脈也”。馮兆張在《錦囊秘錄·六氣分合六部時日診候之圖》[5]論曰:“上魚者,脈上于魚際者。世人常有此脈,脈同病異,不可以一例論也,有兩手上魚者,有一手上魚者。若平人神色充實而有此脈者,此天稟之厚,元神充滿上溢于魚也,其人必壽。若人素無此脈,一旦上魚者,此病脈也?!庇纱丝梢?,平人亦可見上魚際脈,脈癥合參,方可判斷是否為具有臨床指征的上魚際脈。

      2 脈象及病機

      脈象四要素,乃脈位、脈數(shù)、脈形、脈勢[6]。余浩[7]認為,可以通過對脈勢的判斷來區(qū)分病理性上魚際脈和平人上魚際脈。人體陰陽平衡,則脈象平和,脈氣不上不下,不沉不浮,不遲不數(shù),從容和緩,此可稱為脈之“中氣”。切脈和治病則以求中氣為本,人體患病,陰陽失衡,脈象即表現(xiàn)出一種病勢,即以中氣為標準的失衡脈勢。脈有上越之勢,有下驅(qū)之勢;有外脫之勢,有內(nèi)潛之勢;有氣郁中焦之勢,有氣分兩頭之勢。針灸有寧失其穴,勿失其經(jīng)之論;切脈有寧失其脈,勿失其勢之理。有上沖之勢的上魚際脈,合并眼科相應癥狀或體征,是中醫(yī)眼科臨床診斷的指征之一,也是臨床治療的方向;而上魚際脈緩和或者消失,則是判斷病情預后的有效衡量標準。筆者在臨床中常常遇到眼科患者伴有上魚際脈,大致可見于以下3種病機:(1)肝膽火旺,氣血逆沖;(2)中氣不足,升降失權,清陽不升,濁陰不降;(3)陰陽失合,浮陽上越。

      3 病案舉隅

      案例一 患者杜某,男,60歲。因“左眼劇痛伴上瞼下垂3 d”于2014年3月17日就診?;颊哂? d前與家人爭吵后突發(fā)左側(cè)劇烈頭痛,無惡心、嘔吐等癥狀,立即至當?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診,行頭顱CT和MRI檢查,均未見異常,未予以特殊處理。第3 d左側(cè)頭痛減輕,但是出現(xiàn)左眼憋脹、上瞼輕度下垂,至當?shù)蒯t(yī)院眼科就診,予以甲鈷胺片、曲克蘆丁片、活血化瘀中成藥口服,頭痛未見明顯改善,入夜尤甚,當夜眠差,臥起不安,再日晨起,左眼上瞼完全下垂,眼球運動受限,遂來診。既往體健。??茩z查:雙眼視力1.0,眼壓正常。左眼上瞼完全下垂,眼球外展位,向內(nèi)、上、下完全受限;右眼轉(zhuǎn)動自如。余雙眼前節(jié)及后節(jié)無明顯異常?,F(xiàn)癥見:左眼球憋脹,伴有同側(cè)頭部脹痛,頭暈,無惡心欲嘔,心煩易怒,眠差,口苦咽干,喜冷飲,納可,二便調(diào)。舌體紅瘦,苔黃白偏厚而不膩,舌下血管粗大迂曲,雙脈洪數(shù)滑實而長,上魚際,可見魚際脈搏跳動。西醫(yī)診斷:左眼動眼神經(jīng)麻痹;中醫(yī)診斷:左眼風牽偏視(肝膽火旺,氣血逆沖證)。治以清瀉肝火,活血通絡。(1)方藥:大柴胡湯合桃核承氣湯加減(柴胡25 g、法半夏10 g、黃芩15 g、枳實10 g、赤芍15 g、炙甘草6 g、熟大黃15 g、桂枝6 g、桃仁15 g、蜈蚣1條、王不留行30 g、生代赭石先煎30 g、芒硝沖服10 g),7付,水煎,每日1付,分2次飯前溫服。囑患者服藥期間出現(xiàn)腹瀉、大便色黑屬正常情況;若出現(xiàn)乏力、精神不振等癥狀,原方去芒硝,繼服。(2)刺絡放血1次:5號注射器針頭于左側(cè)頭維穴點刺放血約1 ml有余。(3)停以前中、西藥?;颊叽探j放血后即感到左側(cè)頭、眼脹痛大為緩解;第4 d電話隨訪,患者頭、眼脹痛明顯減輕,眼球及眼瞼運動尚未改善,大便每日4~5次,質(zhì)稀,色偏黑,精神狀況良好,守方。

      二診(2014年3月25日):患者精神狀況良好,左側(cè)頭、眼脹痛基本消失,左眼上瞼遮蓋一半瞳孔,眼球內(nèi)、上、下轉(zhuǎn)受限,雙眼復視,影響行走,眠可,大便稀溏,每日3~5次,顏色正常。脈象較前明顯緩和,洪滑有力,上魚際脈仍然明顯,但上沖之勢力緩解,不見其搏動。處理:(1)用紗布遮蓋左眼。(2)原方略作調(diào)整,去法半夏、桂枝,加天花粉20 g、地龍10 g、制沒藥10 g、炒雞內(nèi)金15 g、牡蠣先煎30 g,21付,用法同前。

      三診(2014年4月16日):患者眼部癥狀完全消失,脈象上沖之勢消失,和緩有力,輕上魚際,輕延尺后,端直而長。囑服丹梔逍遙散15 d以善后,禁忌辛辣刺激、生氣。

      按語:《黃帝內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論》[1]曰:“血之與氣,并走于上,此為大厥,厥則暴死。氣反則生,氣不反則死”“血有余,則瀉其盛經(jīng)出其血……視其血絡,刺出其血,無令惡血得入于經(jīng),以成其疾”;《素問·血氣形志篇》[1]曰:“陽明常多氣多血”“刺陽明出血氣”。故初診時在患者同側(cè)頭部的足陽明胃經(jīng)所屬頭維穴行刺絡放血,以應“其高者,因而越之”[1]之意,此為急性期急救的權宜之計。

      張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》[8]中載:“《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂:‘諸風掉眩,皆屬于肝’。蓋肝為木臟,于卦為巽,巽原主風。且中寄相火,木火熾盛,亦自有風。此因肝木失和,風自肝起。又加以肺氣不降,腎氣不攝,沖氣、胃氣又復上逆。于斯,臟腑之氣化皆上升太過,而血之上注于腦者,亦因之太過,致充塞其血管而累及神經(jīng)”;在“論腦充血之原因及治法”中亦有頭眼劇痛的醫(yī)案:“脈證合參,知系肝膽之火挾氣血上沖腦部,腦中血管因受沖激而膨脹,故作疼;目系連腦,腦中血管膨脹不已,故目疼生翳且眩暈也。腦疼為目疼之根,而肝膽之火挾氣血上沖,又為腦疼之根。欲治此證,當清火、平肝、引血下行,頭疼愈而目疼、生翳及眩暈自不難調(diào)治矣?!?用鎮(zhèn)肝熄風湯治療急性期腦充血癥,建瓴湯善后,預防復發(fā),并強調(diào):“此方(建瓴湯)以治腦充血者,必服至脈象平和,毫無弦硬之意而后始可停止也”。正如《素問·三部九候論》[1]曰:“必先度其形之肥瘦,以調(diào)其氣之虛實,實則瀉之,虛則補之。必先去之血脈,而后調(diào)之,無問其病,以平為期?!北景钢校瑢⒚}勢明顯沖逆的上魚際脈轉(zhuǎn)為平和,亦是臨床治愈和預防復發(fā)的目標之一。

      此醫(yī)案病機與張錫純之腦充血病機有諸多相似之處,但筆者用大柴胡湯合桃核承氣湯加減而未用鎮(zhèn)肝熄風湯或建瓴湯,原因有四:(1)經(jīng)方和時方均可選用時,更傾向于用方簡、藥精而效宏的經(jīng)方。(2)腦充血證多為肝陽上亢,上盛下虛之證,宜用平肝潛陽、引血下行之法。但該患者尺脈亦實且有下延之勢,即下不虛,故單純引血下行有所不宜。(3)大柴胡湯和桃核承氣湯不僅可使氣血下行,而且有釜底抽薪之妙,能活血化瘀,推陳出新,契合該病氣血上沖,郁而化火,氣滯血瘀之病機。(4)諸多醫(yī)家對柴胡有“劫肝陰”之說,對肝腎陰虛、肝陽上亢者禁忌。張錫純[8]提出“柴胡能引血上行最為忌用”“本系內(nèi)中風,而亦以祛風之藥發(fā)表之,其臟腑之血,必益隨發(fā)表之藥上升,則腦中充血必益甚,或至于血管破裂,不可救藥”“逍遙散中柴胡能引血上行最為忌用,是以鎮(zhèn)肝熄風湯中止用茵陳、生麥芽諸藥疏肝”。張景岳[9]在《本草正目錄》對柴胡的藥解中道:“凡病陰虛水虧而孤陽勞熱者,不可再損營氣,蓋未有用散而不泄營氣者,未有動汗而不傷營血者”。本病案,筆者仍以柴胡為君,理由如下:(1)患者三部脈均有力,尺脈有根而長,故用升散藥物不會輕易“拔根而起”;(2)在用柴胡的同時,應用了大隊降泄氣血藥物,如半夏、黃芩、枳實、赤芍、熟大黃、桃仁、生代赭石、芒硝,使得全方整體為降逆下行之方;(3)《傷寒論》 第103條:“嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯,下之則愈”,明確大柴胡湯為瀉下之方;(4)張景岳[9]認為柴胡能泄能散,“其性散,故主傷寒邪熱未解,溫瘧熱盛,少陽頭痛,肝經(jīng)郁癥”“兼之性滑,善通大便,熱結(jié)不通者,用佐當歸、黃芩,正所宜也?!卑雌淅碚?,本案恰好應用了柴胡涼散少陽肝經(jīng)頭痛郁火而又通泄大便的作用。

      案例二患者陳某,女,51歲。因“雙眼畏光4年”于2019年7月4日就診?;颊唠p眼視強光則整個頭痛,頭皮抽掣如抓,眼球憋脹發(fā)木,眼球后牽扯感,看見甚至想象銳器如針灸針、鉛筆尖等及情緒緊張時,癥狀加重,可自行緩解,無視力下降,無惡心欲嘔。曾多次就診,診斷不明,點多種眼藥水及口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物均未見效。眼科檢查均未見明顯異常。全身癥見,烘熱汗出,入睡難、多夢,口干但不喜飲水,腹脹納差,不能食涼,平素性格壓抑、情緒不穩(wěn)定,舌淡苔白厚膩,雙脈上魚際,無上沖之勢,關脈輕度結(jié)聚。中醫(yī)辨證:少陽太陰合病。治以和解少陽,溫中散寒。方藥:柴胡桂枝干姜湯合平胃散加減。處方:柴胡25 g、干姜10 g、桂枝10 g、茯苓15 g、姜半夏10 g、陳皮10 g、蒼術15 g、厚樸10 g、炙甘草6 g、煅龍骨先煎20 g、煅牡蠣先煎20 g,6付,水煎,每日1付,分2次飯后溫服。囑患者調(diào)情志,禁食生冷。

      二診(2019年7月10日):訴雙眼畏光、頭眼脹痛癥狀仍存,但較前改善,心情明顯舒暢,余癥消失。舌淡苔白厚,脈上魚際,三部脈濡緩。乃清陽不升,濁陰不降之證。調(diào)整處方,予柴胡桂枝干姜湯合苓桂術甘湯合半夏白術天麻湯加減,7付,用法同前。

      三診(2019年7月17日):訴眼部癥狀基本消失,情緒穩(wěn)定,頭悶不痛,口微干,晨起口苦,不喜飲水。舌淡苔薄白,脈輕上魚際,三部脈濡緩。乃寒熱錯雜,清陽不升,濁陰不降之證。予半夏瀉心湯合四君子湯加減以善后,重加川芎30 g,7付,用法同前。

      按語:《素問·三部九候論》[1]載“帝曰:何以知病之所在,歧伯曰:察九候獨小者病,獨大者病,獨疾者病,獨遲者病,獨熱者病,獨寒者病,獨陷下者病?!薄毒霸廊珪っ}神章·獨論》[9]云:“獨之為義,有部位之獨,有臟氣之獨,有脈體之獨也。部位之獨者,謂諸部無恙,唯此稍乖,乖處藏奸,此其獨也?!迸R床時若能發(fā)現(xiàn)疾病中所表現(xiàn)出的某種特殊的脈象變化,即“獨異脈”[6],對于病證診斷是極為有益的。劉紹武[3]認為,頭顱、胸腔、腹腔是人體重要臟器的“集聚地”,也是神經(jīng)叢分段支配的“疏散地”,氣血運行障礙往往集中表現(xiàn)在這些部位,形成臨床上最常見的諸多“綜合征”,是整體性氣血病變的主要表現(xiàn)形式,病變見于寸口則形成“溢”“聚”“紊”“覆”四脈,脈在病在,脈去病消。其中,溢脈證,即“上魚際脈”為亢奮型綜合征,主證為易怒、失眠、多夢、記憶力減退、頭暈腦脹、目花耳鳴等,患者多性格剛強、脾氣急躁、長期處于交感神經(jīng)興奮狀態(tài),久之血管收縮,表現(xiàn)為在寸口脈上,脈管向上移位,形成上魚際脈。

      諸多眼科癥狀無嚴格的西醫(yī)病名診斷,醫(yī)生不應拘束于病名診斷而失去辨證論治的方向。劉紹武自擬“調(diào)神平亢湯”,適用于少陽陽明太陰合病,其在柴胡加龍骨牡蠣湯的基礎上,去煅龍骨,以紫蘇子代半夏,川椒代生姜,再加生石膏、桂枝、大黃、車前子,全方寒熱并用,升降并舉,收散兼施、補瀉共濟。本案患者雖然有典型的上魚際脈和亢奮的表現(xiàn)(烘熱汗出、入睡難、夢多、口苦,平素性格壓抑,情緒不穩(wěn)定),但有明顯的中焦寒濕癥狀(不喜飲水,腹脹納差,不能食涼,關脈結(jié)聚,舌淡苔白厚膩),而無明顯陽明熱證,故改為柴胡桂枝干姜湯合平胃散加減治療,以和解少陽,溫補中焦,化濕和胃。

      三診患者情緒狀態(tài)良好,以上焦有熱,中焦有寒,清陽不升,濁陰不降為主要病機,故改為半夏瀉心湯和四君子湯加減以善后。法隨證立,方隨法出。《素問·六微旨大論》[1]曰:“出入費則神機化滅,升降息則氣立孤危,故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏”?!爸薪谷鐫a”“治中焦如衡,非平不安”,所謂中焦斡旋的作用,即脾胃升降出入功能對全身上下內(nèi)外氣機的重要調(diào)節(jié)作用。清·黃元御在《四圣心源》[10]中道:“脾為己土,以太陰而主升,胃為戊土,以陽明而主降,升降之權,則在陰陽之交,是謂中氣……戊己升降,全憑中氣,中氣一敗,則己土不升而清陽下陷,戊土不降而濁氣上逆?!北景钢校瑵彡幉唤凳切纬缮萧~際脈的主要原因,故升清降濁是后期的主要治法?!端貑枴り庩枒蟠笳摗穂1]云:“清陽出上竅,濁陰出下竅”“清氣在下,則生飧泄,濁氣在上,則生 脹”;張錫純[8]認為川芎“能引臟腑之氫(清)氣上達腦部,自能排擠重濁之氣下降”。故筆者在三診方中重用川芎,以川芎為治“諸經(jīng)頭痛之要藥”,能使清陽上升,濁陰下降,恢復氣機的正常升降出入。

      口苦在眼科患者中較為常見?;颊吣酥薪股凳?,膽經(jīng)不降,相火炎上而作苦,此為“陰火”[11],見上焦之火,當顧忌中焦之寒,不能單純清肝瀉火。正如《四圣心源》[10]載:“手之清陽,足之濁陰,清則升而濁則降,手少陽病則不升,足少陽病則不降,凡上熱之證,皆甲木(膽)之不降。相火本自下行,其不下行而逆升者,由于戊土(胃)之不降”“眼病疼痛,悉由濁氣逆沖。濁陰逆沖,遏逼清氣,清氣升發(fā),而濁氣遏之,二氣壅迫,兩相擊撞,是以作疼?!薄捌涮弁炊酂嵴撸啄灸娑嗷鹜?,其疼痛而不赤熱者,甲木逆而相火虛也?!?/p>

      案例三 患者平某,女,59歲。因“雙眼復視、頭痛3 d”于2018年9月12日就診?;颊邿o明顯誘因突然出現(xiàn)雙眼復視伴左側(cè)頭痛,頭暈,無惡心、嘔吐,無視力下降。既往糖尿病病史10余年,現(xiàn)注射胰島素,血糖控制尚可;高血壓病5年,口服尼莫地平片,血壓控制尚可。10年前行子宮及雙側(cè)卵巢切除術。5年前患病毒性肝炎,已治愈。5年前患慢性胃炎,現(xiàn)癥狀穩(wěn)定。??茩z查:雙眼視力0.6,眼壓Tn。雙眼前節(jié)(-),視網(wǎng)膜散在微血管瘤。左眼外轉(zhuǎn)不到位,暴露顳側(cè)鞏膜水平距離約10 mm,余方向運動到位,右眼轉(zhuǎn)動自如。輔助檢查:頭顱MRI示散在腔隙性腦梗病灶。體溫正常,血壓、血糖輕度升高?,F(xiàn)雙眼復視,前、顳、后部頭脹痛,頭悶目眩,精神尚可,面色黧黑,自覺軀干及上肢發(fā)熱,但捫之不熱,腹內(nèi)畏寒,膝關節(jié)以下冷甚,納可,不能食涼,頭及手心微汗出,惡風,口苦口干,但不欲飲,心煩不安,神疲乏力,眠差、但欲寐。舌暗紅苔薄白,舌下血管輕度迂曲擴張,雙脈上魚際,寸關尺三部緊實有力,數(shù)而近疾,按之愈堅,尺部重按不絕。西醫(yī)診斷:左眼外展神經(jīng)麻痹。中醫(yī)診斷:左眼風牽偏視(上熱下寒,虛陽上越)。治以潛斂浮陽。方藥:大回陽飲合潛陽丹加減。處方:制附子先煎15 g、炮姜10 g、肉桂粉沖服3 g、炙甘草10 g、砂仁后下10 g、白蔻仁后下10 g、山萸肉15 g、五味子6 g、生龜甲打碎先煎10 g、生龍骨先煎15 g、生牡蠣先煎15 g、天麻20 g、生雞內(nèi)金15 g、大棗擘4枚,10付,水煎,每日1付,分2次飯前溫服。

      二診(2018年9月22日):頭痛癥狀明顯改善,左眼運動亦有緩解,心煩、眠差、汗出癥狀消失。脈仍上魚際,寸關尺三部較前有所緩和。守方10劑,用法同前。

      三診(2018年10月2日):頭痛癥狀消失,復視明顯改善,向左外轉(zhuǎn),露白2~3 mm,自覺發(fā)熱癥狀消失,腹及膝下畏寒較前緩解,口不苦、微干。上魚際脈減輕,三部脈明顯緩和而不數(shù),寸關脈有力,尺沉重按乏力。予傅山引火湯加減,處方:熟地黃30 g、五味子6 g、茯苓20 g、巴戟天15 g、麥冬15 g、肉桂粉沖服3 g、黨參30 g、制首烏10 g、天麻20 g、生雞內(nèi)金15 g、蜈蚣1條,7付,水煎,隔日1付,分2次飯后溫服。針對外展神經(jīng)麻痹,囑針刺治療7次,選穴:同側(cè)頭維、太陽、瞳子髎、絲竹空、陽白、攢竹、風池,瀉法;雙側(cè)太溪、三陰交,平補平瀉。每日1次。

      四診(2018年10月9日):患者復視癥狀消失,全身癥狀明顯改善,膝下畏寒仍存。舌淡苔薄白,上魚際脈基本消失,寸關脈緩,尺脈微?;颊卟辉冈俜兴帲焱K?。囑定期復診,不適立診。

      隨訪 (2019年6月):患者自2018年12月—2019年4月因上消化道出血住院3次,搶救1次。現(xiàn)眼部和全身癥狀穩(wěn)定,未再診。

      按語:本病辨證為“上熱下寒,虛陽上越”,本質(zhì)即為陰盛陽浮,水寒不養(yǎng)龍,故先后予以大回陽飲合潛陽丹、傅山引火湯加減,并在后期針刺治療,意在潛陽入陰,導龍入海。

      雖然脈象有力、無力是脈診中判斷邪盛正衰的根本原則,但如果正氣衰弱至極,胃氣不能相從,則可出現(xiàn)堅搏有力的真臟脈。脈有胃氣的表現(xiàn)為從容、徐緩、軟滑,不浮不沉,不疾不徐,來去從容,節(jié)律一致。清·程國彭《醫(yī)學心悟·脈法金針》[12]所言:“凡診脈之要,有胃氣曰生,胃氣少曰病,胃氣盡曰不治,乃一定之診法,自古良工,莫能易也?!被颊唠p脈上魚際,寸關尺三部緊實有力,數(shù)而近疾,按之愈堅,無沖和之意,此為無胃之脈,癥見軀干及上肢發(fā)熱而腹內(nèi)畏寒,膝關節(jié)以下冷甚,不能食涼,口干但不欲飲,飲則喜熱等癥狀,結(jié)合病史,可以判斷患者有陰盛陽衰,虛陽有外越之勢。

      清·鄭欽安在《醫(yī)法圓通·辨認陰盛陽衰及陽脫病情篇》[13]”對“頭痛如劈”“目痛如裂”的論述:“素稟陽虛之人,身無他苦,忽然頭痛如劈,多見唇青,爪甲青黑,或氣上喘,或脈浮如空,或勁如石。此陽竭于上,急宜回陽收納,十中可救四五。若滋陰解散則死?!逼鋵撽柕14]論解道:“陰氣太盛逼出元陽,故閉目覺飄揚無依。此際一點真陽為群陰阻塞,不能歸根。若欲歸根,必須蕩盡群陰,乾剛復振?!敝畏樵谏弦允占{上浮之龍雷之火,在下則溫補至寒之少陰腎水。正如李可[15]所論:“蓋腎為先天之本,內(nèi)寄命門真火,為水火之臟。腎中水火,共處一宅。水火相抱,陰平陽密。若因外感內(nèi)傷,致水虧于下,火失其制,古人喻為水淺不養(yǎng)龍,于是離位上奔,或腎水寒極,逼真火浮游于上,致成火不歸原之證”“(龍雷之火)來勢暴急跋扈,如迅雷閃電,頃刻生變,外感多漸變,火不歸原多突變”。

      《景岳全書·脈神章·胃氣解》[9]曰:“若欲察病之進退吉兇者,但當以胃氣為主,察之之法,如今日尚和緩,明日更弦急,知邪氣之愈進,邪愈進則病愈甚矣。今日甚弦急,明日稍和緩,知胃氣之漸進,胃氣至則病漸輕矣?!被颊唠m然在診治后期上魚際脈基本消失,但陽虛陰盛的體質(zhì)未得到根本的改變,故動輒易變生他病。

      4 小結(jié)

      四診合參是眼科診治疾病的根本依據(jù),不可偏廢。《審視瑤函·目不專重診脈說》[16]云:“尤望、聞、問居其先,而切脈居于后。蓋切而知之,僅謂之巧耳。況癥之重者,關乎性命,而惟恃巧以中之,何輕視乎性命耶? 必精詳申辨,而后治之可也?!币悦}象為指導的診治是中醫(yī)眼科臨床的重要部分,除卻部分平人,上魚際脈往往是氣血上沖之脈,故各種治法都應以“降逆”為根本方向。

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