范錫義，陳靜，岳鴻，董雨浩，肖靜，陳敏

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072)

精準(zhǔn)醫(yī)療是一種將個(gè)人基因、環(huán)境與生活習(xí)慣差異考慮在內(nèi)的疾病預(yù)防與處置的新興方法，為患者提供個(gè)性化醫(yī)療的模式，以達(dá)到治療效果精準(zhǔn)化、患者獲益最大化[1]。中醫(yī)學(xué)的“整體觀念、辨證論治、三因制宜學(xué)說(shuō)”等體現(xiàn)了個(gè)體化治療思想，將中醫(yī)學(xué)個(gè)體化治療思想與精準(zhǔn)醫(yī)療結(jié)合對(duì)指導(dǎo)痔病的預(yù)防、診斷及治療有重要意義。

1 中醫(yī)預(yù)防——痔病的“治未病”思想

近年對(duì)痔病的治療觀念由消除轉(zhuǎn)變?yōu)榫徑?，這就強(qiáng)調(diào)了預(yù)防痔瘡發(fā)生的重要性。中醫(yī)“治未病”思想最早可追溯到《靈樞·逆順第五十五》:“上工治未病，不治已病，此之謂也”[2]，主要在于涵養(yǎng)人體正氣，或治病于未發(fā)生、未傳變之時(shí)。精準(zhǔn)的“治未病”思想對(duì)痔病防治具有非常重要的指導(dǎo)意義?；颊哒龤馓撊酢嬍巢还?jié)、情志失調(diào)、房勞過(guò)度、久瀉、久咳、便秘等都可誘發(fā)痔病，當(dāng)注意調(diào)控，預(yù)防痔瘡發(fā)生或加重。

1.1 飲食有節(jié)

《素問(wèn)·生氣通天論》言：“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”[2]，指出飲食失度可導(dǎo)致痔病發(fā)生?！动彲兘?jīng)驗(yàn)全書(shū)》中“飲食不節(jié)，醉飽無(wú)時(shí)，恣食肥膩，胡椒辛辣，炙博醇酒，禽獸異物，任情醉飽……乃生五痔”[3]。平素飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味、嗜酒及辛辣刺激之品，可致濕熱毒蘊(yùn)積，氣血壅滯下墜，使肛門(mén)、直腸黏膜下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張和屈曲，發(fā)為痔病。故當(dāng)食飲有節(jié)，飲酒有度，忌辛辣肥甘之品，預(yù)防痔病的發(fā)生。

1.2 調(diào)節(jié)情志

七情內(nèi)傷可致病，《薛氏醫(yī)案》中：“喜則傷心，怒則傷肝，喜怒無(wú)常，風(fēng)血侵入大腸，到谷道無(wú)出路，結(jié)積成塊，生血生乳，各有形相”[4]，揭示情志失常是引起痔病發(fā)生的重要原因。強(qiáng)烈持久的情志刺激，超越人體適應(yīng)能力，損傷機(jī)體臟腑精氣，導(dǎo)致功能失調(diào)，或機(jī)體臟腑精氣虛衰，調(diào)節(jié)情志功能低下，從而導(dǎo)致疾病發(fā)生。《素問(wèn)·上古天真論》曰：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”[2]，平素保持心情愉悅，忌過(guò)喜過(guò)悲，忌急躁易怒，忌過(guò)憂過(guò)怒，使機(jī)體氣血通暢，降低痔病的發(fā)生率。

1.3 勞逸結(jié)合，房事有節(jié)

《外科正宗》云：“夫痔者，或因久坐而血脈不行，以及擔(dān)輕負(fù)重，竭力遠(yuǎn)行，氣血縱橫，經(jīng)絡(luò)交錯(cuò)……以致濁氣瘀血，流注肛門(mén)，俱能發(fā)痔”[5]。持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間站立或者負(fù)重久行，使直腸下段血液回流緩慢，致痔靜脈瘀積曲張為痔?！爸T痔欲斷其根，必須枯藥，當(dāng)完其竅，必杜房勞乃愈”[5]，房勞過(guò)度影響痔病的預(yù)后及復(fù)發(fā)。故應(yīng)有意避免久站久坐、負(fù)重久行，房事有節(jié)，以預(yù)防痔病發(fā)生。

1.4 避免久瀉、久咳

《醫(yī)宗金鑒》：“有久瀉久痢而生痔者”[6]，長(zhǎng)期泄瀉，患者脾胃功能失常，脾虛氣陷，中氣不足，無(wú)力攝納而致痔核脫出不得回納。反復(fù)泄瀉易致肛墊下移，長(zhǎng)期刺激肛管下端，使痔靜脈長(zhǎng)期迂曲擴(kuò)張，影響其回流而成痔病?！熬貌】人远笊陶摺盵6]，久咳傷肺，肺與大腸相表里，肺虛則大腸不足，中氣下陷，導(dǎo)致痔瘡形成。故出現(xiàn)泄瀉、咳嗽時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，以免引發(fā)或加重痔瘡。

1.5 增強(qiáng)正氣，補(bǔ)益氣血

《丹溪心法·痔瘡》曰：“痔者，皆因臟腑本虛……，以致氣血下墜，結(jié)聚肛門(mén)，宿滯不散，而沖突為痔者”[7]，“邪之所湊，其氣必虛”[2]，臟腑虛弱，無(wú)力升舉烘托各器官，靜脈團(tuán)擴(kuò)張下移而成痔，氣與血陰陽(yáng)相隨，相互依存，氣虛則無(wú)以生化，無(wú)力攝血，故出現(xiàn)便血等癥狀?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”[2]，通過(guò)飲食療法、體育鍛煉、中醫(yī)“治未病”等各種方式來(lái)增強(qiáng)人體正氣，降低痔病發(fā)生率。

1.6 保持大便通暢

痔病的發(fā)生與患者長(zhǎng)期便秘狀態(tài)有關(guān)?！动彲兘?jīng)驗(yàn)全書(shū)》指出：“恣意耽者，又忍大便，逐致陰陽(yáng)不合，關(guān)格壅塞，風(fēng)熱下沖，乃生五痔”[8]?！吨T病源候論》：“忍大便不出，久為氣痔”[9]，因長(zhǎng)期便秘，經(jīng)常臨廁努責(zé)，糞便下行緩慢，堆積于直腸下端，阻礙痔靜脈回流，而癖積成痔。故平時(shí)應(yīng)當(dāng)養(yǎng)成多食素食粗纖維習(xí)慣，保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。

1.7 注重婦女月經(jīng)及妊娠期的護(hù)理

婦女妊娠后，盆腔內(nèi)胎兒壓迫直腸靜脈，同時(shí)腹內(nèi)壓增高，加上直腸末端靜脈無(wú)靜脈瓣，故易致靜脈回流受阻，形成痔病。《醫(yī)宗金鑒》：“又有產(chǎn)后用力太過(guò)而生痔者”[6]，《薛氏醫(yī)案》：“婦人因經(jīng)后傷冷，月事傷風(fēng)，余血在心，血流于大腸”[4]，故婦女在月經(jīng)及妊娠期應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、合理飲食等以預(yù)防痔病的發(fā)生。

痔病發(fā)生原因是綜合性的，在精準(zhǔn)醫(yī)療思想下，結(jié)合中醫(yī)個(gè)體化治療特點(diǎn)，我們能夠做到從常見(jiàn)、易理解的角度對(duì)其進(jìn)行預(yù)防。另外，中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)個(gè)人體質(zhì)因素在發(fā)病與否、轉(zhuǎn)歸等方面的重要影響，因此在痔病的預(yù)防中，應(yīng)根據(jù)每個(gè)人不同的體質(zhì)特征尋找疾病發(fā)生規(guī)律，進(jìn)一步指導(dǎo)痔病的預(yù)防和治療，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)是相吻合的。

2 中醫(yī)診斷——痔病病證的客觀化、系統(tǒng)化及精準(zhǔn)診斷

患者體質(zhì)不同，痔病的癥狀及體征有差異，將證候的辨識(shí)客觀化、系統(tǒng)化是中醫(yī)有效治療的前提。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出諸多假說(shuō)：肛門(mén)襯墊下移學(xué)說(shuō)、血管增生學(xué)說(shuō)、靜脈曲張學(xué)說(shuō)、黏膜滑動(dòng)學(xué)說(shuō)、遺傳及肛管狹窄學(xué)說(shuō)等，但其發(fā)病機(jī)制仍不明確，還需進(jìn)一步探索，關(guān)于痔病的診斷及分類(lèi)也在不斷更新完善，現(xiàn)常用1992全國(guó)中醫(yī)肛腸病學(xué)術(shù)會(huì)議分類(lèi)：內(nèi)痔、外痔、混合痔。

中醫(yī)根據(jù)患者癥狀、體征及中醫(yī)舌脈差異辨證為大腸實(shí)熱證、濕熱下注證、氣滯血瘀證、氣虛下陷證、陰虛腸燥證[10]，痔病因病機(jī)不同而致臨床證型各異的中醫(yī)辨證思維，彰顯了中醫(yī)個(gè)體化診斷優(yōu)勢(shì)，根據(jù)痔病病機(jī)差異進(jìn)行個(gè)體化診斷分型，體現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)療的思想。在辨證論治及內(nèi)痔、外痔、混合痔等分型的基礎(chǔ)上，以期精確診斷，進(jìn)一步選擇不同的治療方法。

3 中醫(yī)治療——痔病的治療方式的細(xì)化及手術(shù)精準(zhǔn)治療

“無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療，有癥狀痔的治療目的重在消除、減輕痔的主要癥狀而非根治，一般對(duì)各類(lèi)痔的治療都是必要的”[11]，此治療原則指導(dǎo)痔病治療。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)痔病早已有較深入的認(rèn)識(shí)，歷代醫(yī)家重視通過(guò)對(duì)病機(jī)的治療及病因的祛除治療痔病，采用內(nèi)治法與外治法相結(jié)合的治療方法[12]。近年來(lái)，中醫(yī)治療痔病的特色鮮明，結(jié)合西醫(yī)學(xué)的手術(shù)治療，分為一般治療、內(nèi)治法、外治法及手術(shù)治療。

3.1 一般治療

多飲水，多進(jìn)食膳食纖維，保持大便通暢，防止便秘和腹瀉，溫?zé)嶙?，保持肛門(mén)清潔等。

3.2 內(nèi)治法

①大腸濕熱證：便時(shí)出血較多，滴血或射出，內(nèi)痔脫出，灼熱疼痛，口渴喜飲，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈洪數(shù)等，治宜清熱瀉火，涼血止血，方用涼血地黃湯合槐角散加減。②濕熱下注證：肛門(mén)部紅腫熱痛，下墜疼痛，坐臥不安，大便干燥或腹瀉，便血，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等，治宜清熱利濕消腫，方用止痛如神湯加減。③氣滯血瘀證：肛門(mén)腫脹，腫塊色紫，疼痛劇烈或內(nèi)痔嵌頓，表面紫暗，糜爛，或脅痛心煩，舌紫暗，苔黃，脈弦數(shù)等，治宜活血化瘀，行氣消腫，方用活血散瘀湯加減。④氣虛下陷證：肛門(mén)墜脹難受，內(nèi)痔脫出，便血色淡，少氣懶言，面色無(wú)華，舌淡，苔薄白，脈緩無(wú)力等，治宜補(bǔ)氣升陷，方用補(bǔ)中益氣湯加減。⑤陰虛腸燥證：肛門(mén)疼痛，大便秘結(jié)，頭暈咽干，煩熱盜汗，舌紅，苔薄黃少津，脈細(xì)數(shù)等，治宜養(yǎng)陰潤(rùn)燥，方用潤(rùn)腸丸加地骨皮等。

在中醫(yī)個(gè)體化辨證論治基礎(chǔ)上，長(zhǎng)期便秘者，可聯(lián)用聚乙二醇4000散或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，保持大便通暢；長(zhǎng)期腹瀉者可聯(lián)用雙歧桿菌，調(diào)節(jié)腸道菌群，以此減少對(duì)肛管直腸組織刺激，預(yù)防痔病的發(fā)生。局部水腫明顯者，可聯(lián)用地奧司明片等改善局部循環(huán)的藥物。

3.3 外治法

①熏洗法：用藥物加水煮沸，先熏后坐浴，具有活血止痛、收斂功效。常用苦參湯、五倍子湯，熱重者加黃芩、蒲公英、大黃、野菊花；水腫重者加皮硝、枯礬等；②外敷法：適用于各期痔病及術(shù)后換藥，以膏劑、散劑敷于患部，具有消腫止痛、祛腐生肌功效。常用黃連膏、熊珍膏、紫草油、生肌膏、馬應(yīng)龍痔瘡膏、金黃散、活血散等；③塞藥法：用藥物制成各種栓劑直接塞入肛內(nèi)，具有消炎止痛、黏膜保護(hù)或修復(fù)作用。常用熊珍栓、馬應(yīng)龍痔瘡栓、吲哚美辛栓等，若患者肛門(mén)出血較多，可聯(lián)用復(fù)方角菜酸酯栓，加強(qiáng)對(duì)直腸黏膜的保護(hù)作用。

3.4 手術(shù)治療

3.4.1 手術(shù)方式

《現(xiàn)代肛腸科學(xué)》指出：“手術(shù)治療主要適用于III、IV度內(nèi)痔、混合痔及包括外痔血栓形成在內(nèi)的非手術(shù)療效無(wú)效者”。根據(jù)痔病的不同分類(lèi)及分期，可選擇外痔切除術(shù)、內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)、分段結(jié)扎法、各種套扎法、外剝內(nèi)扎硬注術(shù)、PPH術(shù)和TST術(shù)等。外剝內(nèi)扎術(shù)是一種應(yīng)用廣泛且行之有效的手術(shù)方式，但過(guò)多切除痔組織會(huì)易致肛門(mén)狹窄，術(shù)后水腫、疼痛亦是常見(jiàn)問(wèn)題，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療理念的普及，諸多以外剝內(nèi)扎術(shù)為基礎(chǔ)發(fā)展的新術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生，并在不同程度上、方向上彌補(bǔ)了外剝內(nèi)扎術(shù)的不足，術(shù)式日益改進(jìn)，臨床療效顯著提高，痔病復(fù)發(fā)率也顯著降低。隨著部分學(xué)者提出肛墊下移學(xué)說(shuō)，也豐富了痔病手術(shù)方式，PPH術(shù)和TST術(shù)的相繼出現(xiàn)，與其他術(shù)式相互補(bǔ)充，這也是精準(zhǔn)醫(yī)療在痔病中的體現(xiàn)。

3.4.2 術(shù)后并發(fā)癥

針刺、穴位按摩、穴位注射、小茴香熱敷、中藥熏洗、微波理療、光子照射法、提肛運(yùn)動(dòng)、塞藥法、灸法、紫草油紗條等治療尿潴留、出血、感染、疼痛、水腫、便秘、傷口愈合緩慢、發(fā)熱、肛門(mén)直腸狹窄、肛門(mén)失禁等術(shù)后并發(fā)癥。

3.4.3 術(shù)后護(hù)理

患者術(shù)后飲食、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后換藥及換藥方式、術(shù)后拆線、術(shù)后復(fù)查皆有不同，根據(jù)患者病情不同制定個(gè)體化方案。

3.5 特殊痔病患者

對(duì)于特殊痔病患者，根據(jù)不同病情選擇不同圍手術(shù)期的精準(zhǔn)醫(yī)療、中醫(yī)藥內(nèi)服法、外治法及手術(shù)治療，在痔病治療過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。

3.5.1 急性嵌頓痔

患者疼痛劇烈，病情較危急，是痔病中的急癥之一，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇嵌頓痔復(fù)位或手術(shù)治療。

3.5.2 痔并發(fā)貧血

應(yīng)查明貧血原因，排除導(dǎo)致貧血的其他疾病，特別是白血病、再生障礙性貧血等危重病，積極采取手術(shù)治療方式，及時(shí)扭轉(zhuǎn)因痔病便血導(dǎo)致的貧血狀態(tài)，以免發(fā)生其他嚴(yán)重變證。

3.5.3 高齡、高血壓病、糖尿病、心臟病患者

以非手術(shù)治療為主，病情嚴(yán)重者，做好相關(guān)輔助檢查，應(yīng)優(yōu)先治療原發(fā)疾病，待病情穩(wěn)定后根據(jù)患者實(shí)際情況選擇最優(yōu)方案。

3.5.4 妊娠、產(chǎn)后早期的痔

首選保守治療。

4 小結(jié)

綜上，精準(zhǔn)醫(yī)療的基礎(chǔ)是“個(gè)體化醫(yī)療”，中醫(yī)理論的核心之一就是“個(gè)體化”。中醫(yī)藥精準(zhǔn)醫(yī)療是在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，結(jié)合患者生活環(huán)境、臨床數(shù)據(jù)和中醫(yī)“望聞問(wèn)切”四診信息，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的病證分類(lèi)和診斷，制定具有個(gè)性化的健康維護(hù)、疾病預(yù)防、診療和康復(fù)方案，并闡明其療效和安全性機(jī)制的新型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療[13]。在對(duì)痔病診治過(guò)程中，以中醫(yī)“辨證論治”“治未病”為指導(dǎo)思想，將個(gè)體化與整體觀念有機(jī)結(jié)合在一起，將精準(zhǔn)醫(yī)療的思想貫穿痔病的診斷、分期、分型、治療等各方面，建立具有精準(zhǔn)醫(yī)療特色的“痔病”防治體系，當(dāng)是中醫(yī)學(xué)發(fā)展與傳承的一大福音，也將大幅度提高痔病的治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)率。