李運(yùn)帆 李翔 杜薇 萬婧雯 易文華 韓明江 吳美玲 高瑞雪 何茜

1 西醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1生物特性

蠕形螨是一種永久性的小型寄生螨，在人體寄居的有兩種，即毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨。在眼部，毛囊蠕形螨常寄居于睫毛囊，而皮脂蠕形螨多寄居于眼瞼皮膚的皮脂腺和瞼板腺[1]。蠕形螨對(duì)溫度較敏感，0℃以下或37℃以上的溫度對(duì)蠕形螨的生存不利，54℃為其致死溫度，58℃為有效滅螨溫度[2]。

1.2病因病機(jī)

蠕形螨寄生于睫毛毛囊或皮脂腺內(nèi)，蟲體攝食、交配等活動(dòng)所造成的機(jī)械性刺激和分泌物、代謝產(chǎn)物的化學(xué)刺激，以及蟲體出入毛囊、皮脂腺時(shí)將某些致病微生物帶入是目前認(rèn)為引起蠕形螨性瞼緣炎的主要原因。

1.3臨床表現(xiàn)[3]

一般來說，健康人體中?？刹榈饺湫悟拇嬖?，但因人體的免疫力能夠控制蠕形螨的增殖，故不出現(xiàn)臨床癥狀。蠕形螨瞼緣炎其主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的瞼緣發(fā)紅、眼干、癢、燒灼感、異物感、畏光及分泌物增多，嚴(yán)重者可伴有反復(fù)睫毛脫落；當(dāng)炎性反應(yīng)累及角膜時(shí)，可有視物模糊或視力下降。體征包括倒睫、亂睫、瞼緣充血和肥厚、毛細(xì)血管擴(kuò)張和上皮角化、瞼板腺阻塞、面部痤瘡、酒渣鼻、脂溢性皮炎等。

1.4病原學(xué)檢查

臨床對(duì)于蠕形螨瞼緣炎的病因診斷主要依靠病原學(xué)檢查，即睫毛蠕形螨檢查。常用的檢查方法主要有兩種：睫毛的光學(xué)顯微鏡檢查和角膜激光共焦顯微鏡檢查。

1.4.1光學(xué)顯微鏡檢查 用裂隙燈顯微鏡觀察瞼緣形態(tài)、睫毛根部是否附著脂樣袖套狀鱗屑[3]，拔取上、下眼瞼該處睫毛各3根，置于載玻片上后滴加香柏油，加蓋玻片在光鏡下直接尋找蠕形螨并計(jì)數(shù)。

1.4.2角膜激光共焦顯微鏡檢查 也可用角膜激光共焦顯微鏡檢查。待檢眼表面麻醉后坐于檢查臺(tái)前，翻開患者上瞼緣，調(diào)節(jié)攝像頭的位置使病人瞼緣與角膜接觸帽接觸，掃描瞼緣睫毛根部的圖像，并進(jìn)行蠕形螨計(jì)數(shù)。

瞼緣炎病人蠕形螨檢出率報(bào)道差異較大，朱玉霞等[4]在426例瞼緣炎患者中，蠕形螨檢出率為26.76% ；穆劍等[5]對(duì)40例瞼緣炎患者蠕形螨檢出率50.7%，劉先寧等[6]對(duì)42例瞼緣炎病人蠕形螨的檢出率為71%。這可能與檢查方法的缺陷、檢測(cè)人員的經(jīng)驗(yàn)及陽性判定標(biāo)準(zhǔn)的差異有關(guān)。目前以2018年標(biāo)準(zhǔn)[3]：①各期的蠕形螨均計(jì)數(shù)在內(nèi)；②成人患者在4個(gè)眼瞼中的任1個(gè)眼瞼蠕形螨計(jì)數(shù)達(dá)到3條/3根睫毛；③小于上述標(biāo)準(zhǔn)為可疑陽性，需結(jié)合臨床表現(xiàn)，必要時(shí)可同時(shí)進(jìn)行其他病原微生物的檢查，如細(xì)菌、真菌等。

1.5診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

①雙眼慢性或亞急性病程，有眼紅、眼癢、異物感等眼部癥狀或伴有反復(fù)發(fā)作、難治性霰粒腫。②睫毛異常，睫毛根部脂樣袖套狀分泌物(具有診斷提示價(jià)值)，可伴有瞼緣充血和肥厚。③蠕形螨檢查陽性。同時(shí)符合以上3條，可確診蠕形螨瞼緣炎。同時(shí)符合前2條，睫毛檢出蠕形螨但計(jì)數(shù)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，可重復(fù)取材及應(yīng)用活體激光共聚焦顯微鏡輔助檢查；若計(jì)數(shù)仍達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為疑似蠕形螨瞼緣炎。僅蠕形螨檢出陽性而無臨床癥狀和體征者不診斷蠕形螨瞼緣炎。

1.6西醫(yī)治療

1.6.1局部治療

1.6.1.1物理治療 可先用熱毛巾、熱敷貼等與眼瞼皮膚充分接觸，時(shí)長數(shù)分鐘，注意避免燙傷，熱敷后行眼瞼按摩，上眼瞼由上向下，下眼瞼由下向上，輕輕按壓瞼板腺至瞼緣開口處稍用力使分泌物排出，最后再擦洗眼瞼以減少毛囊蠕形螨數(shù)量。陳迪等[7]發(fā)現(xiàn)熱敷、按摩及瞼緣清潔有助于減少蠕形螨數(shù)量，改善患者眼部不適。而柯蘭等[8]利用強(qiáng)脈沖光產(chǎn)生光熱和光化學(xué)作用而殺滅瞼板腺中蠕形螨，不過該方法對(duì)蠕形螨瞼緣炎的效果仍需進(jìn)一步臨床觀察證實(shí)。

1.6.1.2局部藥物治療 可使用2%甲硝唑眼膏或5%茶樹油眼膏取適量蘸于棉簽上，擦洗上下瞼緣全部睫毛根部。甲硝唑?yàn)槟壳俺Ｓ每谷湫悟幬铮渲饕ㄟ^抑制氧化還原反應(yīng)，使蟲體的氮鏈發(fā)生斷裂而發(fā)揮作用[9]，而茶樹油具有廣譜抗菌活性[10]。韓雷等[11]將茶樹油與卡波姆混合，制成茶樹油眼用凝膠用于蠕形螨瞼緣炎，取得了較好的抗螨效果。姜雷[12]等發(fā)現(xiàn)，將甲硝唑及茶樹油兩種藥物配合使用，能加強(qiáng)除螨效果，但使用時(shí)應(yīng)注意間隔15min。

1.6.2全身用藥

對(duì)伴有酒渣鼻、紅斑痤瘡、脂溢性皮炎等患者，可口服伊維菌素[13]、甲硝唑片等進(jìn)行治療。但長期大量使用甲硝唑可引起食欲減退、惡心、皮疹等不良反應(yīng)，甚至有致人基因突變和發(fā)生癌的可能性。因此，楊曉紅等[14]改用口服替硝唑治療蠕形螨感染，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于甲硝唑，且療效基本相同。

2 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

蠕形螨瞼緣炎中醫(yī)尚無相應(yīng)病名，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，嚴(yán)重者類似于祖國醫(yī)學(xué)“瞼弦赤爛”、“風(fēng)弦赤爛”、“風(fēng)沿爛眼”等?！吨T病源候論·目病諸侯·目赤爛眥候》曰：“此由冒觸風(fēng)日，風(fēng)熱之氣傷于目，而眥瞼皆赤爛，見風(fēng)彌甚”[15]?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，本病病位在胞瞼，胞瞼為五輪中的肉輪，內(nèi)應(yīng)脾胃[16]。脾胃運(yùn)化失常，內(nèi)生濕熱，復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)、濕、熱三邪相搏，客于胞瞼，浸淫血脈，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于肌膚腠理之間[17]。濕熱久滯，則化為蟲，如《醫(yī)宗金鑒·癬》[18]所言：“此證總有風(fēng)熱濕邪，侵襲皮膚，郁久風(fēng)甚，則化為蟲……”。清·徐靈胎[19]更是提出“人身之蟲，皆濕熱所生”之論。故根據(jù)“風(fēng)則癢，濕則爛，熱則赤”[20]及“濕熱生蟲”之說等，治以清熱除濕祛風(fēng)、殺蟲止癢為主，再隨證加減。本病屬外眼疾患，臨床多以外治為主，直達(dá)病所。目前中醫(yī)明確提出治療螨蟲性瞼緣炎的相關(guān)報(bào)道較少，可能與蠕形螨檢測(cè)尚未普及有關(guān)，因此推測(cè)中醫(yī)治療瞼緣炎的臨床觀察中包含了螨蟲性瞼緣炎在內(nèi)，故一并總結(jié)。

2.1外治法

2.1.1中藥膏劑外敷

即將藥物調(diào)成膏狀或糊狀涂于患處，使藥力持續(xù)發(fā)揮作用。龐錫燕[21]將爐甘石散(用爐甘石、艾葉制備后加入麻油中，調(diào)成糊狀，涂于患處)治療瞼緣炎30例，7～14天全部治愈。

2.1.2中藥湯液外敷

即將中藥湯液濕敷、浴漬患部。周峻[22]等使用中藥外洗湯藥(黃芩、黃柏、苦參、防風(fēng)、白鮮皮、地膚子、夏枯草各10g)治療瞼緣炎116例，上述中藥煎液約500mL，放至溫?zé)?，先用紗布蘸藥液洗去眼瞼緣鱗屑，再將蘸藥液紗布濕敷于眼瞼10min，每日3次，其總有效率98.54%。張健等[23]運(yùn)用除濕方(荊芥、防風(fēng)、金銀花、苦參、土茯苓、車前子、滑石、菊花、黃連)制成湯液外敷治療瞼緣炎36例，總有效率可達(dá)97.2%。

2.1.3中藥眼部熏蒸

中藥熏蒸療法是借助熱氣蒸騰的作用，使中藥熏蒸眼部的治療方法，不僅可以使藥物直達(dá)病所，同時(shí)產(chǎn)生的溫?zé)岽碳た缮哐鄄€溫度、擴(kuò)張眼瞼及結(jié)膜毛細(xì)血管，促進(jìn)眼瞼、結(jié)膜血液及淋巴液循環(huán)，促進(jìn)瞼板腺腺體良性或正常分泌，疏通瞼板腺開口，有利于藥物滲透、吸收和傳播，還可濕潤眼瞼、結(jié)膜、角膜，緩解眼瞼、結(jié)膜、角膜干燥不適感，同時(shí)升高局部溫度，也可有效殺滅蠕形螨。中藥熏洗液以霧化形式噴出，直接作用于眼表病灶，無明顯刺激性，在治療疾病同時(shí)提高舒適度[24]，但需注意熏蒸時(shí)保持一定距離，以免燙傷；小兒及糖尿病患者等特殊人群，家屬須陪同幫助調(diào)整與噴霧口距離以保證溫度合適、以免灼傷眼部。王研穎[25]等以蒲公英10g、金銀花15g、野菊花15g、蒼耳子10g、丁香10g、苦參15g、紫草15g水煎，將藥液濃縮過濾后置于噴霧器中熏蒸瞼緣炎患者雙眼，然后予以瞼板腺按摩，治療10天，總有效率為90.0%。朱新萍[26]運(yùn)用蒿芩化濕口服液口服聯(lián)合中藥眼部熏蒸(苦參、冰片)治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型瞼緣炎效果頗佳。賈正品[20]等使用中藥苦參、冰片眼部熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩及甲硝唑注射液擦洗瞼緣，配合中藥湯劑內(nèi)服治療蠕形螨瞼緣炎亦取得佳效。

2.1.4中藥超聲霧化

中藥超聲霧化利用超聲波將相應(yīng)中藥湯液霧化成極細(xì)霧狀顆粒，使藥物在瞼緣均勻敷布以達(dá)治療目的。王捷等[27]運(yùn)用中藥聯(lián)合魚腥草注射液超聲霧化治療瞼緣炎，總治愈率為95.24%。

2.1.5中藥電離子導(dǎo)入

中藥電離子導(dǎo)入是利用直流電將中藥湯劑通過汗腺孔滲透到皮膚深部的方法，優(yōu)點(diǎn)在于可以將藥物直接導(dǎo)入瞼緣皮膚，并保持較高藥物濃度，且由于其離子堆作用而藥效更持久，達(dá)到直流電和藥物治療的綜合效果。徐蘊(yùn)等[28]運(yùn)用五味消毒飲加減熏蒸、濕敷后再行電離子導(dǎo)入治療瞼緣炎，總有效率92.9%。

2.2內(nèi)治法

段俊國[29]將本病分為風(fēng)熱外襲、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、心火上炎三個(gè)證型，分別予以消風(fēng)除熱湯、除濕湯、導(dǎo)赤散加減。周筱榮[30]等通過中醫(yī)辨證論治36例瞼緣炎，其中風(fēng)熱上擾型18例、予以柴胡湯加減，濕熱壅盛型9例、予以除濕湯加減，心火上炎型9例、予以導(dǎo)赤散合黃連解毒湯加減，總有效率為91.67%。李菊等[31]運(yùn)用土茯苓湯加減(土茯苓45g、蒼術(shù)30g、白鮮皮15g、黃柏30g、苦參30g、地膚子15g、生甘草6g)內(nèi)服外洗治療瞼緣炎患者68例，并隨訪2年，其有效率達(dá)100%。

3 預(yù)防

改善環(huán)境衛(wèi)生，注意清潔衛(wèi)生，個(gè)人物品(毛巾、枕巾等)進(jìn)行高溫消毒滅螨，不與他人共用盥洗物品。盡量避免與蠕形螨感染者密切接觸。減少辛辣刺激飲食，避免疲勞，注意休息以及注意提高機(jī)體免疫力。

綜上所述，目前對(duì)蠕形螨瞼緣炎的西醫(yī)診療報(bào)道較多，但在中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合方面仍涉及較少、以個(gè)案報(bào)道為主，可能與檢測(cè)手段應(yīng)用欠缺有關(guān)，今后應(yīng)加強(qiáng)蠕形螨檢測(cè)手段的應(yīng)用，以提高發(fā)現(xiàn)率，進(jìn)一步證實(shí)及推廣中醫(yī)藥在蠕形螨瞼緣炎治療上的療效及應(yīng)用。