李玲娟 龔琦勝 杜孟芯 蔣槺 張勤修

慢性扁桃體炎多由急性扁桃體炎反復發(fā)展而來，屬中醫(yī)乳蛾范疇，發(fā)病率為22.04%[1]，臨床以異物感，咽痛，咽干，咽癢，刺激性咳嗽，口臭等為主要表現(xiàn)。其以兒童多見，扁桃體腫大會引起患兒鼾眠，甚至呼吸不暢[2]。西醫(yī)治療以手術為主，有相關研究表示不管是單側還是雙側扁桃體摘除，對患者免疫功能無明顯影響[3-7]，中醫(yī)外治法更有一定優(yōu)勢,中醫(yī)烙法就是其中典型。

中醫(yī)烙對慢性扁桃體炎具有抗炎作用[8-9]，可提高患者免疫球蛋白表達水平，從而提高機體免疫能力[10-11]。中醫(yī)烙法無需麻醉，術后不出血，不影響正常生活，減輕了患者的痛苦，而且操作簡單，價格低廉，無明顯禁忌癥，遠期療效好[12]。但由于其治療周期較長，影響了患者依從性。隨著時代的發(fā)展，中醫(yī)烙法也不斷完善，近年來許多研究者將其進行改良[13-15]，在保證療效的同時，使患者具有更好的體驗感，提高了患者依從性。

中醫(yī)烙法具有療效好，操作簡單，安全性高，價格低廉等優(yōu)勢[16]，但尚缺乏有力的循證醫(yī)學依據。本研究旨在回顧中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎的相關研究，總結和評估中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎的臨床療效和安全性，以期為中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎提供循證醫(yī)學依據，促進其臨床推廣及應用，減輕患者的痛苦和負擔。

1 資料與方法

1.1納入標準

(1)研究對象：中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎的RCT研究。(2)干預措施：治療組干預措施為中醫(yī)烙法，對照組干預措施為除中醫(yī)烙法外的其他治療方法。(3)結局指標：必須包含療效評定。(4)西醫(yī)診斷符合1995年衛(wèi)生部頒布的《慢性扁桃體炎診斷與療效判定標準》(5)中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)耳鼻咽喉科疾病診斷與療效判定標準》。

1.2排除標準

(1)研究對象：排除非“中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎RCT研究”的文獻。(2)干預措施：排除治療組干預措施非中醫(yī)烙法的研究。(3)結局指標：不包括療效評定的研究。(4)排除動物實驗的研究。(5)排除數(shù)據不完整的研究。

1.3文獻檢索

檢索以下數(shù)據庫：中國知網(CNKI)、中國科技期刊數(shù)據庫(VIP)、萬方數(shù)據信息網站、Pubmed、Embase、Cochrane圖書館、Medline數(shù)據庫。檢索主題詞包括：烙法(Cauterization)，慢性扁桃體炎(Chronic tonsillitis)。

1.4文獻及數(shù)據處理

1.4.1文獻篩選 由兩位作者根據以上設計獨立進行搜索，記錄相關文獻標題并去重，兩位研究員獨立閱讀去重后文獻的摘要，根據預先制定的納入排除標準進行初步篩選，對篩選出的文獻進行全文通讀，得出最終納入文獻。

1.4.2數(shù)據提取 提取納入文獻第一作者的姓名、發(fā)表年限，研究對象的年齡、病程，參與患者的男女樣本量，干預措施，療程，結局指標，各組有效事件、不良反應等信息。

1.5文獻質量評價

按照考科藍系統(tǒng)評價手冊推薦的質量評價標準對納入研究進行質量評價，由兩位評審員獨立進行，若有分歧，則與第三位審稿人討論解決。評價內容包括隨機序列產生方式、分配隱藏方案、對受試者及實驗人員實施盲法、對結局評估員施盲、結果數(shù)據的完整性、選擇性報告實驗結果、其他偏倚來源幾方面。

1.6統(tǒng)計分析

采用Cochrane協(xié)作網RevMan 5.3軟件對提取數(shù)據進行meta分析。

異質性檢驗：以P值和I2為標準，I2表示異質性大小程度，I2值從0%至100%，0%時表示無異質性，I2值越大，異質性越大。當P>0.1，I2<50%，則認為異質性小，采用固定效應模型進行Meta分析；若P<0.1，I2>50%則為異質性大，可采用隨機效應模型進行Meta分析。

計算機效應量選擇：二分類變量采用危險比(RR)、數(shù)值變量采用均數(shù)差值(MD)為效應量進行分析，并計算95%CI。

Meta分析：采用RR或MD合成效應值。固定效應模型Meta分析使用Mantel-Haenszel法合并效應量，隨機效應模型Meta分析采用DerSimonian &Laird法合并效應量。

2 結果

2.1文獻篩選

根據上述檢索策略檢索最初獲得文獻148篇，剔除重復文獻后保留74篇。通過閱讀標題和摘要排除非RCT研究、會議論文(無全文)、研究對象及干預措施不符合的文獻后保留15篇，嚴格按照納入、排除標準復篩后有8項RCT研究入選，其中一項研究因敏感性分析后發(fā)現(xiàn)異質性過大而排除[11]，最終納入7項RCT研究[17-23]。具體篩選流程如圖1所示。

2.2納入研究特征

共納入7項RCT研究，所有研究均在中國進行。其中有4項研究對照組為西藥對照[20-23]，有2項研究對照組干預措施為超短波[17-18]，1項研究對照組干預措施為啄治法[19]。所有研究均未報道明顯不良反應情況，各項研究基本特征詳見表1。

2.3偏倚風險

按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊推薦的質量評價標準對納入研究進行質量評價。各研究的偏倚風險情況如下(圖2A)，偏倚風險匯總圖如下(圖2B)。7項研究結果均完整，只有1項研究說明了具體的隨機序列產生方式[19]。

圖1

2.4meta分析結果

2.4.1有效率

(1)中醫(yī)烙法與對照組總比較分析

該分析最開始納入8項RCT研究，采用固定效應模型分析，分析顯示具有明顯異質性(P<0.1且I2>50%)。進行敏感性分析，將效應模型改為隨機效應模型后，仍具有明顯異質性(P<0.1且I2>50%)。逐一剔除文獻，發(fā)現(xiàn)其中一項研究具有明顯異質性，考慮與該研究為多中心研究有關，納入患者非同一醫(yī)院，且研究中沒有年齡、病程、以及男女樣本量的報道，最終剔除了該研究[11]，最終納入7項RCT研究。

7項研究Meta分析顯示：(heterogeneity：Chi2=8.23，df=6(P=0.22)；I2=27%)，幾項研異質性小，采用固定效應模型進行效應量的合并。結果顯示，[RR=1.36，95%CI(1.27，1.46)]，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。結果見圖3。

(2)中醫(yī)烙法與西藥組對比分析

共納入4項研究，對照組干預措施為西藥，包括阿奇霉素、紅霉素、穿心蓮內脂分散片。Meta分析顯示：(heterogeneity：Chi2=5.32，df=3(P=0.15)；I2=44%)，幾項研異質性較小，采用固定效應模型進行效應量的合并。結果顯示，[RR=1.36，95%CI(1.23，1.49)]，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。結果見圖4。

表1

(3)中醫(yī)烙法與其他器械對比分析

共納入3項研究，對照組干預措施包括超短波及啄治法。Meta分析顯示：(heterogeneity：Chi2=3.82，df=2(P=0.15)；I2=48%)，幾項研異質性可接受，采用固定效應模型進行效應量的合并。結果顯示，[RR=1.35，95%CI(1.21，1.51)]，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。結果見圖5。

2.4.2發(fā)表偏倚

本研究共納入7項RCT研究，從漏斗圖我們可以看出7項研究均分布在綜合效應兩側，但對稱性較差，提示存在一定的發(fā)表偏倚，具體見圖6。

圖2A 偏倚風險 圖2B 偏倚風險匯總

圖3

圖4

圖5

圖6

3 討論

中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎由來已久，最早可追溯于唐朝孫思邈的《千金翼方》[12]。隨著時代的發(fā)展，中醫(yī)烙法不斷完善。郭少武[24]的研究表示，扁桃體邊緣神經稀少，故在使用中醫(yī)烙法治療時疼痛感比較弱甚至無疼痛感。中醫(yī)烙法對慢性扁桃體炎具有抗炎作用，曲汝鵬[8,9]等研究表示，中醫(yī)烙法可能通過“熱”刺激改變了扁桃體的周圍環(huán)境，抑制扁桃體局部組織中的IL-4、IL-5、IL-10、IFN-γ、TGF-β的合成和分泌，從而達到抗炎作用。冷輝等[11]的研究表示，中醫(yī)烙法可提高患者血清免疫蛋白水平，從而保留了扁桃體的免疫功能。中醫(yī)烙法簡、便、廉、驗的優(yōu)勢使得其在慢性扁桃體炎的治療中應用越來越廣泛，但既往沒有關于中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎的meta分析，故本研究是中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎的首篇meta分析研究，研究結果將為中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎提供相關循證醫(yī)學依據，促進中醫(yī)烙法在臨床治療慢性扁桃體炎中的進一步應用和發(fā)展，減少患者的痛苦和負擔。

我們的Meta分析最開始納入了8項RCT研究，結果顯示8項研究異質性較大(P=0.04,I2=53%)，進行敏感性分析，將效應模型從固定效應模型改為隨機效應模型后，仍具有明顯異質性(P<0.1且I2>50%)。后逐一剔除文獻，發(fā)現(xiàn)其中一篇文獻導致整個研究具有明顯異質性，排除這一文獻后異質性變小(P=0.22,I2=27%)，最終剔除了該文獻，共納入7項RCT研究。重新閱讀該文獻原文發(fā)現(xiàn)，此研究為多中心研究，納入患者非同一醫(yī)院，且文獻中沒有年齡、病程、以及男女樣本量的報道，納入總樣本量與其他幾項研究對比相對較大，我們考慮異質性的來源可能與此有關。

meta分析結果顯示：中醫(yī)烙法不管是與對照組的總比較，與西藥組比較，還是與其他器械的比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎療效確切肯定。另外納入的研究中均無不良反應的報道，說明中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎安全性好。不過從偏倚風險角度來看，納入的幾項研究質量均不高，而且存在一定的發(fā)表偏倚，考慮可能與納入文獻較少且均為中文有關，存在研究設計不足，樣本量小等問題，這使得本研究的結局存在局限性，可信度降低。寄希望今后納入更多大樣本，高質量的RCT研究來彌補這一缺陷。

綜上所述，中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎療效確切，安全性較高，但需要納入更多大樣本，高質量的RCT研究來支持這一結論。