程小芳 謝學(xué)軍 楊藝 羅雪妮 徐銘超

1 臨床資料

患者：男，26歲，因“左眼突發(fā)視力驟降2天”于2019年8月至成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科門診就診。2周前患者無明顯誘因突然發(fā)現(xiàn)左眼視力驟降、視物模糊，持續(xù)約10分鐘后視力恢復(fù)如常，患者未予重視；2天前患者再次出現(xiàn)左眼視力驟降、視物模糊，持續(xù)未緩解，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行相關(guān)檢查：視力：右眼1.0(矯正)，左眼0.12(矯正)；眼壓：右眼14mmHg，左眼10mmHg；眼底彩照：右眼未見明顯異常，左眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，靜脈迂曲擴(kuò)張，視盤周圍可見多個(gè)片狀出血；光學(xué)相干斷層掃描(OCT)：視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)平均厚度：右眼99μm，左眼126μm；熒光素眼底血管造影(FFA)：左眼9秒視網(wǎng)膜動(dòng)脈開始充盈，動(dòng)脈變細(xì)，17秒動(dòng)脈充盈完全，可見動(dòng)脈前鋒；視網(wǎng)膜靜脈充盈遲緩，19秒靜脈開始出現(xiàn)層流，47秒靜脈接近充盈完全；視盤熒光充盈遲緩，表面血管擴(kuò)張，造影晚期可見熒光素滲漏；視網(wǎng)膜后極部可見多個(gè)點(diǎn)片狀出血遮蔽熒光；右眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，視網(wǎng)膜未見異常熒光。頸部血管彩超提示：雙側(cè)頸總動(dòng)脈血流加速，左側(cè)頸總動(dòng)脈流速141cm/s,右側(cè)150cm/s；心臟彩超未見異常。診斷為“左眼眼缺血綜合征”，給予吸氧、按摩眼球等治療，建議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院行進(jìn)一步治療。患者遂于我院就診。入院檢查：視力：右眼1.0(矯正)，左眼0.12(矯正)；雙眼外眼及眼前節(jié)未見明顯異常；右眼眼底未見明顯異常，左眼視盤色紅，杯盤比(C/D)約0.3，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，靜脈迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜后極部可見點(diǎn)片狀出血，視盤周圍見多個(gè)片狀出血，黃斑區(qū)附近見斑點(diǎn)狀出血(圖1)。眼壓：雙眼眼壓正常；OCT:左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜細(xì)胞內(nèi)水腫(圖2)。FFA：左眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈、視網(wǎng)膜靜脈充盈時(shí)間均延長，視網(wǎng)膜靜脈較為迂曲，視網(wǎng)膜上見出血遮蔽熒光尤其視盤附近較多；視盤表面見毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏，造影后期視盤呈邊界欠清的輕度強(qiáng)熒光改變；黃斑區(qū)附近見斑點(diǎn)狀出血遮蔽熒光(圖3)。右眼視網(wǎng)膜鼻側(cè)距視盤約1.5個(gè)視盤直徑(DD)處見一擴(kuò)張的毛細(xì)血管，但無熒光滲漏，視盤附近見小片視網(wǎng)膜前遮蔽熒光，其余部位未見明顯異常熒光改變。視野：左眼視敏度稍降低，右眼無異常。眼部B超、閃光視覺誘發(fā)電位(F-VEP)、視網(wǎng)膜電圖(ERG)、顱腦核磁共振(MRI)未見明顯異常，血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比85.9%、淋巴細(xì)胞百分比9.6%；小便常規(guī)：細(xì)菌1162.5/μL；生化、凝血、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、自身免疫抗體譜、TORCH-IgM 未見明顯異常；TORCH-IgG查見風(fēng)疹病毒抗體IgG、巨細(xì)胞病毒抗體IgG均為陽性；患者曾于10年前因“預(yù)激綜合征”行射頻消融術(shù)。診斷：左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，雙眼屈光不正。

入院予以間斷吸氧、降眼壓、抗炎、抗感染、活血化瘀、改善微循環(huán)，同時(shí)輔以中藥及眼針治療。1周后患者病情較前好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)測得視力：右眼1.0(矯正)，左眼0.25(矯正)。復(fù)診以益氣活血、化瘀通絡(luò)為主要治則予以中藥治療。至2020年1月查見患者雙眼視力：右眼1.0(矯正)，左眼0.8(矯正)；復(fù)查FFA：左眼視網(wǎng)膜靜脈回流時(shí)間輕度延長(較2019-08-13明顯好轉(zhuǎn))，視網(wǎng)膜靜脈稍顯迂曲，視網(wǎng)膜上未見出血(2019-08-13的出血已吸收)；視盤上方及下方的毛細(xì)血管局限性輕度擴(kuò)張滲漏，造影后期視盤上方及下方的邊界欠清，黃斑區(qū)邊界清楚(圖4)；右眼視網(wǎng)膜在可視范圍內(nèi)未見明顯異常熒光改變。

圖1 左眼視盤色紅，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，靜脈迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜后極部可見點(diǎn)片狀出血，視盤周圍見多個(gè)片狀出血，黃斑區(qū)附近見斑點(diǎn)狀出血。圖2 左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜細(xì)胞內(nèi)水腫。圖3 左眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈、靜脈充盈時(shí)間均延長，視網(wǎng)膜靜脈較為迂曲，視網(wǎng)膜上見出血遮蔽熒光尤其視盤附近較多；視盤表面見毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏，造影后期視盤呈邊界欠清的輕度強(qiáng)熒光改變；黃斑區(qū)附近見斑點(diǎn)狀出血遮蔽熒光。圖4 左眼視網(wǎng)膜靜脈回流時(shí)間輕度延長，視網(wǎng)膜靜脈稍顯迂曲，視網(wǎng)膜上未見出血；視盤上方及下方的毛細(xì)血管局限性輕度擴(kuò)張滲漏，造影后期視盤上方及下方的邊界欠清，黃斑區(qū)邊界清楚。

2 討論

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(Central Retinal Artery Occlusion，CRAO)是眼科臨床急癥，患者視網(wǎng)膜因?yàn)榧毙缘娜毖?、缺氧而致視?xì)胞迅速死亡，假設(shè)沒有采取及時(shí)有效的救治方法，可以造成不同水平的視力損傷，甚至可能導(dǎo)致永久性的視力喪失[1]。

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(Combined Central Retinal Artery and Vein Occlusion，CCRAVO)在臨床較為少見，有關(guān)其報(bào)道也較少，可導(dǎo)致突發(fā)性視力喪失[2]。其平均發(fā)病年齡明顯低于單純CRAO患者[3]。目前對(duì)于CCRAVO病因及其發(fā)病機(jī)制尚無明確定論。據(jù)報(bào)道，高血壓、高血脂等心血管疾病及糖尿病[4]，系統(tǒng)性紅斑狼瘡[5]，眼眶炎性假瘤[6]，Behcet綜合征[7]等與本病的發(fā)生有關(guān)。其治療也尚無明確指南，病因明確者一般針對(duì)病因治療同時(shí)進(jìn)行眼科治療。本病預(yù)后存在一定爭議性，有報(bào)道顯示本病視力預(yù)后較差，患眼可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如虹膜紅變及新生血管性青光眼[8]。Amir Hadanny等[9]認(rèn)為，眼底表現(xiàn)中是否出現(xiàn)黃斑櫻桃紅斑(cherry-red spot,CRS)相較發(fā)病時(shí)間在CRAO能否成功逆轉(zhuǎn)中起著更為重要的作用，眼底未出現(xiàn)CRS是治療成功的重要因素，在其研究中，沒有CRS的CRAO患者病情改善顯著，其視力預(yù)后明顯好于已出現(xiàn)CRS的患者。他們提出可以認(rèn)為CRS可作為缺氧性視網(wǎng)膜損傷不可逆的一個(gè)重要標(biāo)志物。

本例CCRAVO患者，其發(fā)病時(shí)間較長，眼底彩照未見CRS，在予以西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)中藥治療，患者患眼最佳矯正視力恢復(fù)至0.8，視物清晰，眼底檢查顯著改善。我們考慮這與患者在發(fā)生視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈聯(lián)合阻塞時(shí)其眼底未出現(xiàn)CRS有關(guān)，以及在其后期恢復(fù)上中醫(yī)治療發(fā)揮了較好的作用。雖然目前中醫(yī)在治療CCRAVO上暫時(shí)沒有形成規(guī)范的治療體系，但中醫(yī)對(duì)于缺血性眼病的治療已展現(xiàn)出其療效及優(yōu)勢(shì)。有報(bào)道[10-12]顯示，中醫(yī)治療CRAO取得了較好的療效，其治療在辨證論治基礎(chǔ)上大多以行氣化瘀通絡(luò)為主。本例患者的中醫(yī)治療也以此為主要治則，以使氣行則血行，氣血上達(dá)于目則目視精明。

總之，CCRAVO臨床較為少見，對(duì)于發(fā)病時(shí)間和眼底表現(xiàn)對(duì)其預(yù)后的影響有待進(jìn)一步研究。本病一旦發(fā)生應(yīng)當(dāng)及時(shí)治療，不論阻塞時(shí)間長短，都應(yīng)積極救治，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，努力為患者創(chuàng)造更佳的預(yù)后，盡可能改善患者視力。同時(shí)，患者在首次出現(xiàn)癥狀后及時(shí)就診是把握救治時(shí)機(jī)的關(guān)鍵一步，但國民普遍缺乏此方面醫(yī)學(xué)知識(shí)，故向大眾普及當(dāng)出現(xiàn)視力驟降或一過性黑朦時(shí)應(yīng)盡快就診亦尤為重要，以免延誤救治時(shí)機(jī)。