李春瑤，劉小莉，趙粉琴

(甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是婦科生殖內(nèi)分泌常見病、多發(fā)病，近年來其發(fā)病率國外報道約3%～10%[1]，國內(nèi)報道約5%～6%[2]，并呈逐年上升趨勢。PCOS病因現(xiàn)尚未完全闡明[3]，發(fā)病機制可能是：下丘腦-垂體-卵巢-子宮性腺軸(HPOA)調(diào)節(jié)異常、胰島素抵抗及高胰島素血癥等。PCOS臨床表現(xiàn)具有高度的異質(zhì)性[4]，主要為月經(jīng)推后至稀發(fā)甚則閉經(jīng)，嚴重影響女性患者的生育。

1 西醫(yī)對PCOS的認識

西醫(yī)認為PCOS患者高雄激素和高促黃體生成素抑制卵泡發(fā)育，導(dǎo)致閉經(jīng)甚至不孕，治療仍然以激素補充為主，首選口服短效避孕藥及孕激素后半周期療法，該方案不僅可調(diào)整月經(jīng)周期，也能降低雄激素水平，藥用達英-35、補佳樂、優(yōu)思明等[5]。但是雌孕激素導(dǎo)致乳腺疾病、內(nèi)膜癌等患病率增高的風險限制其在臨床長期使用。

2 中醫(yī)對PCOS的認識

中醫(yī)學對PCOS病名雖無明確記載，但據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“月經(jīng)量少”“不孕”“癥瘕”等范疇[6]。根據(jù)中醫(yī)理論，腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)是PCOS的主要病機，與其密切相關(guān)的是腎、肝、脾三臟?！陡登嘀髋啤分赋? “經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎……經(jīng)原非血，乃天一之水，出自腎中?！?常久等[7]研究了近20年來PCOS中醫(yī)證型分布得出：在臟腑辨證下以腎虛證(含腎陽虛證、腎陰虛證、腎氣虛證、腎虛血瘀證等) 為最多。而劉新敏等[4]研究結(jié)果顯示，在5 個病位類證候要素中,出現(xiàn)頻次最多的是“腎”，占66.78%。同時《醫(yī)學正傳》曰：“月經(jīng)全借腎水施化，腎氣既乏，則經(jīng)血日以干涸，漸而至于閉塞不通?！蹦I之精氣具有促進機體生長發(fā)育的作用，腎為先天之本、藏精之臟、天癸之源、沖任五臟陰陽之本，腎臟在月經(jīng)及生殖過程中尤為重要，先天腎氣的缺乏或后天腎氣的受損是多種婦科疾病發(fā)生及發(fā)展的根本原因所在[8]。

3 當歸地黃飲為補腎益精經(jīng)典方

當歸地黃飲作為補腎益精的經(jīng)典方，運用較為廣泛[9]。當歸地黃飲，出自《景岳全書·卷五十一》，方用當歸二、三錢；熟地黃三、五錢；山藥二錢；杜仲二錢；牛膝一錢半；山茱萸一錢；炙甘草八分，僅七味藥，水二鐘，煎八分，食遠服。具有滋補腎陰、活血定痛之功，原方主治腎虛腰膝疼痛，下肢痿軟無力[10]。方中用藥：當歸性甘辛溫，補陰攝陽，使陰得陽助而運化無窮，可補血調(diào)經(jīng)、活血止痛，血虛、血滯均可用，為養(yǎng)血補血要藥；熟地黃入肝腎經(jīng)，補腎養(yǎng)血、填髓益精、調(diào)經(jīng)止痛，張介賓治腰痛常用熟地黃，《本草綱目》記載了熟地黃對于婦科雜病諸癥具有良好療效；當歸與熟地黃合而為君，可養(yǎng)陰補腎填精；山萸肉可滋補肝腎、益氣血；山藥入肺脾腎經(jīng)，具有健脾、固腎、益精等功效；杜仲入肝腎經(jīng)，以補肝腎、強筋骨、固沖任見長，可標本兼治；牛膝活血調(diào)經(jīng)止痛，使補而不滯；“國老“甘草調(diào)和諸藥，蜜炙可健脾益氣和中[10]；諸藥合用共奏補腎益氣、益精養(yǎng)血、固本求源之功。

4 驗案

4.1 驗案1

牛某某，女，18歲。主因“月經(jīng)后期3年余”2018年2月5日初診，患者三年來月經(jīng)60～80 d一行，經(jīng)期1～2 d，量少色淡，伴面部痤瘡。曾于月經(jīng)不至時自服藥物(具體不詳)，未規(guī)范治療。2017年11月因三月未行經(jīng)查婦科彩超示：子宮大小4.5 cm×4.0 cm×3.0 cm，內(nèi)膜厚7 mm；右側(cè)卵巢4.7 cm×2.3 cm、左側(cè)卵巢4.9 cm×1.9 cm；雙側(cè)卵巢可見多個無回聲小囊，呈“車輪狀”排列。性激素示：E2 54.30 pg/mL、LH 22.65 mlU/mL、FSH 7.9 mIU/mL、PRL 12.70 ng/mL、P 0.20 ng/mL、T 0.376 ng/mL，LH/FSH≈2.87，OGTT未見異常，身高165 cm，體重46 kg，BMI：16.9，腰臀比：0.75，考慮為“多囊卵巢綜合征”。即予達英-35治療3月，期間月經(jīng)雖可至，然經(jīng)量少甚則點滴即凈。刻下見：月經(jīng)后期，量少色淡，頭暈耳鳴，疲乏，面色少華，腰膝酸軟，食納差，夜寐差。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細弱。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期；證型：脾腎兩虛，偏腎陰虛證；治以健脾補腎，滋陰調(diào)經(jīng)。方用：當歸15 g，熟地黃24 g，炒山藥15 g，鹽杜仲15 g，川牛膝15 g，山茱萸12 g，黃芪30 g，西洋參10 g(另煎)，丹參18 g，地骨皮24 g，麥冬30 g，酸棗仁30 g，合歡皮15 g，陳皮9 g，炒雞內(nèi)金15 g，取7劑，日1劑，水煎早晚分服。1周后二診，月經(jīng)未潮，給予活血化瘀藥物加減，次日月經(jīng)來臨，量中。繼續(xù)下個周期治療，同時予中藥，原方去西洋參、丹參、麥冬、酸棗仁、合歡皮，加生地黃20 g，鹽菟絲子 15 g，燙狗脊 20 g，骨碎補 30 g，山楂 20 g，茯神 12 g，首烏藤 30 g，炙甘草 9 g，取10劑。以上方案連用3個周期，每于下一周期開始時隨證調(diào)整中藥，期間患者月經(jīng)可至，經(jīng)期3～5 d，經(jīng)量較前增多，精神狀態(tài)、面部痤瘡明顯好轉(zhuǎn)。2018年6月停達英-35，調(diào)整中藥處方，2018年7月月經(jīng)來潮，次日查性激素示：LH/FSH≈1.59。日后門診調(diào)整中藥，經(jīng)治療后患者月經(jīng)能自主來潮，經(jīng)期3～4 d，量色質(zhì)可，2019年3月停服中藥，隨訪至今，癥狀無復(fù)發(fā)。

按：該患者為早產(chǎn)低體重兒，癥狀舌脈均可見一派虛象。中醫(yī)謂腎藏精，腎之精氣不足自然生長發(fā)育落后及生殖機能減弱，精又能生血，腎精不足則血海不能滿溢見月經(jīng)量少。此患者系先天腎氣不足，癥見腎精、天癸皆不足，加之后天調(diào)養(yǎng)失當、脾胃虛弱，生血不足，血不能如時滿溢胞宮，遂月經(jīng)遲至?；颊哳^暈耳鳴、腰膝酸軟，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細弱，屬脾腎兩虛，偏腎陰虛證。初診以健脾滋陰為主，以期消除癥狀，后多次復(fù)診以補腎養(yǎng)血活血為主，使腎精充足而氣血充沛，月經(jīng)自來。

4.2 驗案2

侯某某，女，28歲，主因“不孕且月經(jīng)后期7年” 2018年5月10日初診，16歲初潮，月經(jīng)常三四月一至，經(jīng)行1～2 d，量少色淡，甚則點滴即凈，不孕史6年。2017年9月以“不孕癥”就診于甘肅省婦幼保健院，婦科彩超示：子宮45 mm×45 mm×39 mm，左側(cè)卵巢38 mm×22 mm，其內(nèi)可見卵泡大小為≤6 mm3,20多個，右側(cè)卵巢33 mm×19 mm，其內(nèi)可見卵泡大小為≤6 mm3,20多個。性激素示：E2 54.30 pg/mL、LH 17 mIU/mL、FSH 4.8 mIU/mL、PRL 11.6 ng/mL、P 0.27 ng/mL、T 0.57 ng/mL，LH/FSH≈3.54，考慮“多囊卵巢綜合征”。2017年10月使用達英-35治療，停藥后出血約2 d，血量甚少，血色淡質(zhì)稀，服藥期間常出現(xiàn)頭暈、惡心、納差、腰骶部困痛等不適，停藥后4月未行經(jīng)?？滔乱姡涸陆?jīng)4月未行，精神差，頭暈，偶有惡心，疲乏無力，少氣懶言，形寒肢冷，四肢不溫，腰膝酸冷，食納差，夜寐可，夜尿多，晨起腹痛泄瀉，大便稀薄，混雜不消食物。身高160 cm，體重42 kg，BMI：16.4，腰臀比：0.75，舌質(zhì)淡，舌體胖，苔白膩，脈沉細無力。性激素示：LH 37.61 mIU/mL、FSH 9.06 mIU/mL，LH/FSH≈4.15。中醫(yī)證型：脾腎陽虛證。治以溫補脾腎、補陽調(diào)經(jīng)。方用：當歸15 g，熟地黃24 g，川芎 10 g，赤芍 15 g，炒山藥15 g，鹽杜仲15 g，川牛膝15 g，山茱萸9 g，鹽補骨脂 15 g，制吳茱萸 12 g，煨肉豆蔻 15 g，醋五味子 9 g，大棗3枚,炙甘草9 g，取7劑，日1劑，水煎早晚分服。5月30日月經(jīng)來潮，于出血第六日予達英-35合中藥湯劑口服，原方加減：去大棗、炙甘草，加骨碎補 30 g，燙狗脊 20 g，山楂 20 g，取7劑。該方案連用3個周期后停達英-35，期間數(shù)次調(diào)整處方，患者頭暈癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，余癥狀皆有改善。2018年11月患者自行月經(jīng)來潮后，于第五天彩超測基礎(chǔ)卵泡可，予中藥促進卵泡發(fā)育，監(jiān)測排卵、指導(dǎo)同房，2018年12月未行經(jīng)，婦科彩超示：宮內(nèi)早孕，于83 d行NT檢查正常，現(xiàn)隨訪無異常。

按：該患者體型偏瘦，嗜食生冷之物，月經(jīng)后期，頭暈，精神差，疲乏無力，少氣懶言，四肢不溫、晨起五更泄瀉、夜尿頻多，舌質(zhì)淡，舌體胖，苔白膩，脈沉細無力，為脾腎陽虛之征。治以溫補脾腎、補陽調(diào)經(jīng)。腎陽為人體陽氣的根本，其溫煦之力不足則四肢不溫、氣化力弱，使精血津液生成皆減少，且患者飲食不節(jié)，嗜食生冷，致使陽氣受損，脾氣運化不佳，氣血難以繞行周身，故而月經(jīng)后期且量少?！妒備洝吩唬骸皨D人無子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也”，患者腎氣虛弱、月經(jīng)后期，故而難以成孕。本例全方以溫補為主，初診力求改善五更瀉等癥狀，后續(xù)用溫陽補虛之藥，使患者陽氣充足，氣充則血行，月經(jīng)自來，再加以促進卵泡發(fā)育之藥，胎孕乃成。

5 經(jīng)驗總結(jié)

眾多中醫(yī)臨床醫(yī)師從中醫(yī)理論出發(fā)，以腎為人體生命活動的原動力、生長生殖之本等為指導(dǎo)，用補腎法治療多種婦科疾病。腎為先天之本，《醫(yī)學正傳》曰：“腎氣盛則壽延，腎氣衰則壽夭”。人體的生命活動都依賴于腎氣的推動作用，腎氣衰，則五臟六腑生理功能減退。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，滋補肝腎、養(yǎng)血活血類中藥對HPOA軸具有增效作用[11]；當歸通過抗血小板聚集起到活血的作用[12]；熟地黃可提高造血功能，可以改善及增強造模組大鼠的免疫功能[13]，對于放化療等導(dǎo)致的白細胞、血小板減少及各類貧血均有治療作用[14]。當歸和熟地黃合用能夠發(fā)揮雌孕激素樣作用，通過刺激子宮來調(diào)節(jié)內(nèi)膜厚度，增加月經(jīng)量，這就彌補了單純使用達英-35患者血量少、病情易反復(fù)的問題。研究表明[15-16]，山藥多糖可以降低模型大鼠血清BUN及SCr的含量，升高腎組織SOD、GSH-Px的活性，通過抗氧化的作用改善腎缺血再灌注損傷及抗衰老。腎主骨生髓，Zhang W等[17]研究發(fā)現(xiàn)杜仲葉提取物可以增加OVX大鼠骨礦物質(zhì)的密度和骨強度的參數(shù)，其補腎作用顯著。川牛膝[18]在內(nèi)源性雌激素水平缺乏的情況下其含藥血清能夠刺激MCF-7細胞增殖，具有擬雌激素樣的作用，可以改善子宮內(nèi)環(huán)境，使內(nèi)膜增生而月經(jīng)量增多。山茱萸多糖[19]能夠降低β-半乳糖苷酶含量、p16蛋白表達陽性細胞數(shù)等的表達，能夠增加細胞活力、細胞周期蛋白依賴激酶4等的表達，也就是說山茱萸多糖能夠改變細胞周期調(diào)控中的重要因子，進而發(fā)揮其補益肝腎、抗衰老的作用。

腎虛型PCOS患者，通過中藥全身調(diào)理，腎精、腎氣得以充養(yǎng)，脾氣得以健運，沖任調(diào)，在聯(lián)合達英-35治療期間月經(jīng)量明顯增多，而中藥的遠期療效佳，故在停用西藥后月經(jīng)仍可自行來潮[20]。

前期的動物實驗也證實，PCOS的患者存在肥胖、免疫功能失衡以及促進卵泡發(fā)育通道蛋白異常表達。

中藥治療PCOS主要根據(jù)陰陽消長理論，形成以補腎調(diào)陰陽為主的治療方法，建立月經(jīng)周期及產(chǎn)生正常排卵效果顯著[9]；多項研究均表明[20]，補腎健脾活血中藥可調(diào)節(jié)患者體內(nèi)激素水平、促進卵泡發(fā)育，且未發(fā)現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)。但中藥用藥周期較長，患者依從性較差。且對本病的治療，多從各家臨床經(jīng)驗出發(fā)，缺乏精確的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)支持，目前還沒有規(guī)范化的治療方案，一定程度上限制了中醫(yī)中藥的發(fā)展。中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS 已成為頗有發(fā)展前景的治療方法，能起到揚長避短的作用，可以減輕西藥的不良反應(yīng)，提高療效。將中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學更好地結(jié)合，是我們今后需要進一步深入思考和研究的重點。