陳瑩瑩，陳京京，裴麗，宋業(yè)旭，贠捷，孫可豐，李冀*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

近些年，隨著人口老齡化問題不斷突出，老年女性尿失禁作為一個(gè)公共衛(wèi)生問題，逐漸進(jìn)入人們視野。中老年女性尿失禁以尿液不自主地從尿道口流出為臨床特點(diǎn)。從癥狀特點(diǎn)上可分為壓力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence，SUI)，混合性尿失禁(Mixed Urinary Incontinence，MUI)以及急迫性尿失禁( Urge Urinary Incontinence，UUI) 和膀胱過度活動(dòng)癥(Overactive Bladder，OAB)[1]。其中壓力性尿失禁在我國女性中的發(fā)病率約為18.9%，并隨年齡逐漸上升[2]。有研究表明，年齡是女性尿失禁的重要危險(xiǎn)因素[3]，60歲以上女性中SUI的發(fā)病率可高達(dá)45%[4]。

SUI以運(yùn)動(dòng)、打噴嚏或咳嗽等腹壓突然增加的情況下出現(xiàn)不自主的尿液溢出為主要臨床特點(diǎn)。SUI嚴(yán)重限制了女性的日?；顒?dòng)，在降低患者生活質(zhì)量的同時(shí)也給患者造成了嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)[5]。雖然近年來手術(shù)治療與行為療法、物理治療、藥物等多種非手術(shù)治療方案被廣泛用于治療SUI，但其療效一直不盡如人意。老年患者依從性有限，常合并多種慢性疾病以及對手術(shù)的不耐受常常是影響治療的幾個(gè)重要原因[6-8]。中醫(yī)認(rèn)為SUI主要病位在腎與膀胱，腎氣不足，固攝失司，膀胱氣化不利是發(fā)病關(guān)鍵。此外，眾多以補(bǔ)益脾腎為治療核心的臨床研究進(jìn)一步證明了補(bǔ)益脾腎，恢復(fù)脾的升清、腎的固攝和膀胱氣化功能在治療SUI中的優(yōu)勢[9-13]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年1月—2018年12月間就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎病科門診與病房的中老年女性輕中度SUI患者，用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為溫腎固攝湯組與常規(guī)治療組，最終溫腎固攝湯組收集到有效病例35人，常規(guī)治療組30人。兩組患者在年齡、病情與病程上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 患者基本情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù) 2014 年推出的單純性 SUI 相關(guān)指南，患者具有打噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)漏尿的典型癥狀，彩色多普勒超聲檢查確認(rèn)殘余尿量小于150 mL，排除泌尿系統(tǒng)結(jié)石與畸形，尿液分析除外尿路感染即可診斷單純性SUI。程度分級采用患者癥狀輕重分度，輕度：漏尿發(fā)生在咳嗽、打噴嚏時(shí)，不需要使用尿墊；中度：漏尿發(fā)生在跑跳、快步行走等日常活動(dòng)時(shí)，偶爾需要使用尿墊；重度:輕微活動(dòng)、體位改變就發(fā)生漏尿，需要使用尿墊[1]。

中醫(yī)證候診斷主要參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(證候部分)》(GB/16751.2-1997)和《中藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14-19]。主癥：小便不禁，神疲乏力，食少納呆，畏寒肢冷，腰膝酸軟；舌淡胖苔薄白，脈沉遲。主癥滿足除小便不禁外任意3條，舌脈符合者即可診斷為小便不禁(脾腎陽虛證)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：輕-中度單純性SUI的女性患者；中醫(yī)辨證屬于小便不禁(脾腎陽虛證)；年齡在50～65歲之間并有至少一次的自然分娩史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

患有嚴(yán)重的心腦血管疾病或肝、腎嚴(yán)重不全者；患有急性或慢性泌尿道感染者；不能堅(jiān)持隨訪或進(jìn)行功能鍛煉者；生活不能自理，存在溝通、理解障礙或家屬無法協(xié)助治療者。

2 方法

2.1 治療方法

常規(guī)治療組患者主要接受SUI的行為干預(yù)(凱格爾訓(xùn)練)：患者取仰臥位，保持全身放松，雙腿分開并略彎曲，可將兩個(gè)手指插入陰道，收縮肛門及陰道，以手指有被夾緊的感覺為度，保持3 s后緩慢放松肌肉。間隔3～5 s后重復(fù)該項(xiàng)操作，患者必要時(shí)可在家屬輔助下進(jìn)行，掌握動(dòng)作要領(lǐng)后可拿出手指?；颊咴阱憻掃^程中應(yīng)調(diào)整呼吸，肌肉收縮時(shí)深吸氣，放松時(shí)深呼氣，整個(gè)過程中集中精力感受肌肉收縮的感覺。囑患者每日早晚各做1次凱格爾訓(xùn)練，每次持續(xù)15 min，連續(xù)訓(xùn)練8周。

溫腎固攝湯組接受與常規(guī)治療組一樣的凱格爾訓(xùn)練，此外加用溫腎固攝湯治療。溫腎固攝湯組成：黨參、炒白術(shù)、益智仁、白果、葛根、煅龍骨、煅牡蠣、淫羊藿、桂枝、白芍、補(bǔ)骨脂、桑螵蛸、炮姜、陳皮和炙甘草。每日1劑，早晚飯后20 min溫服150 mL，2周為1個(gè)療程，連續(xù)服用4個(gè)療程。

此外，囑患者避免飲用濃茶、咖啡、酒精等具有刺激性的液體。晚上應(yīng)盡量減少攝入液體，分少量多次飲水，不可1次飲水過多。囑家屬對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除患者的心理顧慮，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者恢復(fù)社交活動(dòng)。

2.2 評價(jià)指標(biāo)

為期2個(gè)月的治療結(jié)束后，比較兩組患者國際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF)評分、3天平均24 h尿失禁次數(shù)、中止試驗(yàn)三者的變化與差異，以分析單純的凱格爾訓(xùn)練與聯(lián)合溫腎固攝湯在中老年女性輕中度單純SUI的療效與差異。治療結(jié)束3月后再次電話隨訪患者或家屬，了解患者情況，通過ICI-Q-SF、3天平均尿失禁次數(shù)和中止試驗(yàn)判斷兩種治療方案在維持療效上的差異。

2.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2014 年推出的單純性 SUI 相關(guān)指南擬定。臨床控制：患者癥狀基本緩解，ICI-Q-SF評分下降90%及以上；顯效：癥狀得到明顯改善，ICI-Q-SF評分下降在70%～89%之間；有效：癥狀得到改善，ICI-Q-SF評分下降在30%～69%之間；無效：癥狀無明顯改善或加重，ICI-Q-SF評分下降小于30%甚至增加[20]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 ICI-Q-SF評分

分析顯示兩組患者ICI-Q-SF評分隨時(shí)間與治療方案不同有明顯差異，治療結(jié)束后溫腎固攝湯組與常規(guī)治療組患者ICI-Q-SF評分均較治療前明顯下降(P<0.05)，并且溫腎固攝湯組顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05)。后期隨訪發(fā)現(xiàn)溫腎固攝湯組患者ICI-Q-SF評分仍與治療結(jié)束時(shí)保持一致(P=0.081)，但是常規(guī)治療組患者ICI-Q-SF評分較治療結(jié)束時(shí)顯著回升(P<0.05)，但是仍低于治療前(P<0.05)，詳見表2。

表2 患者治療前后與遠(yuǎn)期隨訪ICI-Q-SF評分變化

3.2 3天平均24 h尿失禁次數(shù)

兩組患者3天平均24 h尿失禁次數(shù)隨時(shí)間與分組不同有顯著差異，治療結(jié)束時(shí)兩組患者3天平均24 h尿失禁次數(shù)均較治療之前明顯減少(P<0.05)，但是兩組患者間并無明顯差異(P=0.403)。但是后期隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者平均24 h尿失禁次數(shù)有明顯差異(P<0.05)，溫腎固攝湯組患者仍與治療結(jié)束后保持一致(P=0.070)，而常規(guī)治療組患者24 h尿失禁次數(shù)較治療結(jié)束時(shí)顯著升高(P<0.05)，但是仍低于治療前(P<0.05)。

表3 患者治療前后與后期隨訪3天平均24 h尿失禁次數(shù)

3.3 中止試驗(yàn)

中止試驗(yàn)是指患者在排尿期間主動(dòng)收縮盆底肌群，根據(jù)患者能否中止排尿及有無滲漏區(qū)分陰性與陽性。它是衡量尿道內(nèi)括約肌和盆底支持結(jié)構(gòu)功能的重要指標(biāo)，陽性代表盆底肌群功能正常，有足夠能力關(guān)閉尿道并抵抗腹腔壓力向下對尿道的擠壓。所有患者在入組前中止試驗(yàn)均陰性，治療結(jié)束后兩組分別有23人和26人中止試驗(yàn)陽性(P>0.05)。后期隨訪，溫腎固攝湯組仍有19人中止試驗(yàn)陽性，而常規(guī)治療組僅14人為陽性。雖然遠(yuǎn)期隨訪兩組之間沒有差異(P>0.05)，但是常規(guī)治療組隨訪時(shí)與治療結(jié)束時(shí)相比人數(shù)明顯下降(P<0.05)。

表4 患者治療后與遠(yuǎn)期隨訪時(shí)中止試驗(yàn)情況(例)

3.4 療效分析

治療結(jié)束后分析兩組療效，單獨(dú)采用凱格爾訓(xùn)練或加用溫腎固攝湯在短期內(nèi)均可明顯改善中老年女性單純性SUI的癥狀，溫腎固攝湯組總體顯效率為45.71%，常規(guī)治療組總體顯效率為23.33%，溫腎固攝湯組療效顯著優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)。并且后期隨訪發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用凱格爾訓(xùn)練的患者中有多人出現(xiàn)不同程度的復(fù)發(fā)，而聯(lián)合溫腎固攝湯組患者復(fù)發(fā)人數(shù)明顯少于常規(guī)治療組，患者遠(yuǎn)期情況仍與治療結(jié)束時(shí)保持一致。

表5 兩組療效比較(例)

4 分析與討論

尿失禁是嚴(yán)重困擾中老年女性一個(gè)常見疾病，對尿失禁的認(rèn)識不足使許多患者就診時(shí)已進(jìn)展為重度尿失禁，不得不接受手術(shù)治療。雖說SUI并不像冠心病、糖尿病等老年人常見的慢性病那樣會(huì)威脅患者生命，但是它們嚴(yán)重影響了患者的日常生活與工作，并造成老年人社交恐懼、抑郁甚至發(fā)展為嚴(yán)重的心理疾病[8]。

單純性SUI主要是因?yàn)橥蝗簧叩母箟簜鞯桨螂?，膀胱?nèi)壓力迅速升高并超過膀胱頸和尿道括約肌的阻力，進(jìn)而導(dǎo)致漏尿。雖然老年女性SUI的具體發(fā)病機(jī)制不詳，但是可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：(1)高齡、雌激素缺乏引起尿道平滑肌和橫紋肌萎縮，尿道黏膜及結(jié)締組織萎縮引發(fā)尿道內(nèi)括約肌功能障礙；(2)高齡與既往分娩導(dǎo)致尿道周圍括約肌和韌帶松弛，引起盆底支持結(jié)構(gòu)異常；(3)老年女性的膀胱頸和尿道的支持結(jié)構(gòu)異常使尿道處于高活動(dòng)狀態(tài)?？傊诙喾N因素共同作用下，本來在腹壓突然增加時(shí)應(yīng)該閉合的尿道向下移動(dòng)，導(dǎo)致尿道內(nèi)壓力低于膀胱，進(jìn)而發(fā)生漏尿[21-24]。

SUI的治療主要包括手術(shù)治療與非手術(shù)治療，雖然手術(shù)對于中重度SUI有很好的療效，但是老年患者常合并多種慢性疾病，難以耐受多次修復(fù)手術(shù)，這在很大程度上限制了手術(shù)治療在老年患者中的應(yīng)用[25]。行為學(xué)干預(yù)、生活飲食調(diào)整、物理療法和藥物治療一直是老年SUI患者常用的治療方案。本次研究中患者接受凱格爾訓(xùn)練以恢復(fù)盆底肌群功能取得了較好的效果，再一次印證了行為學(xué)干預(yù)在SUI中的治療作用。

現(xiàn)代研究認(rèn)為SUI多屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“小便不禁”一病，年老體弱，脾腎自衰，下元虛冷，既不能溫化水液，又不能制約水液之余，膀胱閉藏失職，則發(fā)生小便不禁。正如《外臺(tái)秘要》所記“此由膀胱虛冷，不能約于水故也”，本病關(guān)鍵在于脾腎陽虛，下元虛冷，膀胱不固。因此治療關(guān)鍵在于補(bǔ)益脾腎，溫固下焦，以溫補(bǔ)為其治療大法。溫腎固攝湯中補(bǔ)脾與溫腎并用，溫補(bǔ)與固攝并重。方中應(yīng)用黨參、白術(shù)補(bǔ)脾益氣，補(bǔ)骨脂、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽，桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，白果、煅龍骨與煅牡蠣收澀，益智仁、桑螵蛸補(bǔ)腎溫陽，固精縮尿，葛根助脾升清，炮姜溫補(bǔ)命門，陳皮理氣而助疏泄，炙甘草溫補(bǔ)并調(diào)和諸藥。本方切合小便不禁(脾腎陽虛證)的病機(jī)關(guān)鍵，在溫補(bǔ)脾腎的同時(shí)固攝下元，固精縮尿，對中老年女性脾腎兩虛，命門火衰，下元不固的小便不禁具有很好的治療作用[22,26]。

從本次研究中可以發(fā)現(xiàn)，溫腎固攝湯聯(lián)合凱格爾訓(xùn)練或單獨(dú)應(yīng)用凱格爾訓(xùn)練均可以顯著改善中老年女性SUI 的臨床癥狀，但是聯(lián)合治療方案在改善患者ICI-Q-SF評分上顯著優(yōu)于常規(guī)治療方案。但是，治療結(jié)束時(shí)兩組患者3天平均24h尿失禁次數(shù)、中止試驗(yàn)和臨床療效上無明顯差異。

后期隨訪患者發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用凱格爾訓(xùn)練法的患者出現(xiàn)不同程度復(fù)發(fā)，有多人癥狀恢復(fù)到治療前或較治療結(jié)束時(shí)明顯加重。但是接受溫腎固攝湯聯(lián)合凱格爾訓(xùn)練的患者中并未見到明顯的復(fù)發(fā)，大部分患者仍與治療結(jié)束時(shí)保持一致，日常生活工作無明顯影響。說明溫腎固攝湯針對本病病機(jī)，溫補(bǔ)與固攝并重，通過助脾升清，助腎固攝，助命門之火溫暖下元，助膀胱氣化恢復(fù)正常。進(jìn)而恢復(fù)盆底肌群正常功能，使前期治療效果得以鞏固和維持，因此在治療SUI中具有重要價(jià)值。

綜上所述，中老年女性單純性SUI嚴(yán)重影響患者日常生活，必須予以重視，積極治療。中藥聯(lián)合康復(fù)鍛煉可以有效提高盆底肌群功能，明顯緩解患者癥狀，并且該方案可長期維持療效，優(yōu)于單純使用凱格爾訓(xùn)練。但是目前許多臨床研究推薦凱格爾訓(xùn)練應(yīng)持續(xù)3月，而本次研究僅持續(xù)了8周，時(shí)間過短可能是影響其療效維持的原因之一。同時(shí)觀察的患者數(shù)目過少也同樣會(huì)影響對結(jié)果的判斷。因此，中醫(yī)藥在中老年女性單純性SUI中的療效還有待于更多的臨床研究來論證。此外針灸、中藥以及生物反饋療法等聯(lián)合治療方案在SUI的應(yīng)用也具有廣闊前景，值得深入研究。