張嘉曄 陳敏紅 葉敦敏

正常性生活、未避孕未孕1年即可診斷不孕癥。本病雖非致命性疾病，卻可造成許多家庭及個(gè)人問(wèn)題，是醫(yī)學(xué)及社會(huì)的重大問(wèn)題。早在20世紀(jì)末流行病學(xué)研究資料顯示女性不孕癥中輸卵管因素約占25%～35%[1], 隨著年月推移此占比逐年遞增, 輸卵管因素是不孕的最主要病因之一[2]。本文從中醫(yī)”治痿獨(dú)取陽(yáng)明”論點(diǎn)出發(fā)探討關(guān)于輸卵管性不孕治療。

1 “痿證”與輸卵管性不孕

輸卵管炎性不孕一般由于急、慢性輸卵管炎繼發(fā)而來(lái)。以輸卵管的上皮或黏膜損傷、粘連、纖維化、管形迂曲或管壁僵直為主要病理改變[3]。目前，臨床大多通過(guò)輸卵管造影或腹腔鏡手段診斷。二者除診斷外，還有一定治療作用。子宮輸卵管造影對(duì)輸卵管產(chǎn)生機(jī)械的灌洗、沖洗滲出液，以及對(duì)于輕度阻塞或粘連有一定分離作用，此外碘劑可刺激輸卵管上皮纖毛，抑制黏膜上皮細(xì)菌等作用[4]。宮腹腔鏡手術(shù)則可行盆腔粘連松解、輸卵管逆行插管術(shù)、遠(yuǎn)端造口術(shù)等恢復(fù)輸卵管解剖結(jié)構(gòu)。然而，這些物理性處理，輸卵管病變復(fù)發(fā)率較高，以及其拾卵及蠕動(dòng)生理功能也未能得以改善。故認(rèn)為預(yù)防輸卵管粘連、阻塞、積水再次形成，恢復(fù)輸卵管良好的功能是主要治療目標(biāo)。

“痿證”指臟腑內(nèi)傷，肢體筋脈失養(yǎng)，肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，日久不用，甚則肌肉萎縮或癱瘓[5]。《素問(wèn)·痿論篇》中根據(jù)五臟所主，提出“皮痿”“骨痿”“筋痿”“肉痿”“脈痿”。其中關(guān)于肉痿的論述，“陽(yáng)明者,五臟六腑之海,主潤(rùn)宗筋”“脾主身之肌肉……脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”。筆者認(rèn)為所述的“肌肉”并不應(yīng)局限于四肢之肌肉，而泛指全身器官的肌肉組織，其中包括輸卵管、呼吸肌、胃黏膜等。輸卵管性不孕中輸卵管的拾卵及蠕動(dòng)功能不佳等表現(xiàn)當(dāng)屬“肉痿”之范疇。

2 “取陽(yáng)明”論輸卵管性不孕治療

《素問(wèn)·痿論篇》提出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的治痿大法。筆者認(rèn)為輸卵管性不孕中醫(yī)輔助治療，當(dāng)以“陽(yáng)明”論治，充養(yǎng)輸卵管平滑肌，改善其蠕動(dòng)收縮功能，及預(yù)防輸卵管炎性病變復(fù)發(fā)。

2.1 “取陽(yáng)明”以養(yǎng)“輸卵管”之肌

足陽(yáng)明經(jīng)從頭走足，與沖脈會(huì)于宗筋，又會(huì)于氣街，連帶脈，絡(luò)督脈，胃腑為氣血生化之源。陽(yáng)明盛則臟腑精氣充沛，五體得養(yǎng)強(qiáng)??；陽(yáng)明虛則五體失養(yǎng)馳縱痿軟?！瓣?yáng)明”為多氣多血之經(jīng)，脾與胃互為表里，皆位于中焦，聯(lián)系緊密[6]。且《素問(wèn)集注·五臟生成篇》說(shuō)：“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉。”《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》中云：“帝曰：脾病而四支不用何也？岐伯曰：四支皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉?！?脾胃為后天之本，氣血生化之源。黃元御在《四圣心源》中言：“肌肉者，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實(shí)?！逼⑽附⊥娇勺躺鷼庋?，氣血旺盛才能營(yíng)養(yǎng)肌肉宗筋，痿廢的肌肉功能才能得以恢復(fù)。五臟雖皆可使人痿, 但以脾胃謂之根本[7]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肌肉舒縮等正常生理活動(dòng)主要依賴(lài),三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)提供能量。線粒體是ATP主要生成場(chǎng)所。宋雅芳[8]、曾益宏[9]等實(shí)驗(yàn)使用“健脾”為大法的方劑可分別改善重癥肌無(wú)力模型大鼠骨骼肌線粒體及神經(jīng)肌肉接頭處超微結(jié)構(gòu)、脾虛證大鼠線粒體腺苷三磷酸酶的活性。認(rèn)為中醫(yī)“脾胃”功能與線粒體功能相似，甚至有學(xué)者認(rèn)為“脾主肌肉”是通過(guò)線粒體的功能來(lái)實(shí)現(xiàn)的，“線粒體—肌肉—脾”具有相關(guān)性[10]。

輸卵管性不孕中，輸卵管病變?yōu)榕枨谎仔约膊『筮z癥其中一種表現(xiàn)。盆腔炎性疾病后遺癥的中醫(yī)病機(jī)主要為正氣已虛而余邪未盡，因先天不足或后天失調(diào)等使正本不足，經(jīng)期、產(chǎn)后邪氣趁虛而入，致生血瘀、痰濕等邪實(shí)。其中輸卵管阻塞、積水、粘連等為其邪實(shí)之表現(xiàn)，筆者認(rèn)為輸卵管造影或?qū)m腹腔鏡手術(shù)等通過(guò)各種手段暫祛“邪實(shí)”，而輸卵管的拾卵及蠕動(dòng)功能不佳等“肉痿”之象則為正虛之表現(xiàn)，則需靠中醫(yī)藥調(diào)護(hù)恢復(fù)。如前述“取陽(yáng)明”以養(yǎng)肌肉，顧護(hù)后天之本可促進(jìn)輸卵管平滑肌功能恢復(fù)。

2.2 輸卵管之“痿”取陽(yáng)明非“補(bǔ)”陽(yáng)明

“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”中用“取”而非“補(bǔ)”，可見(jiàn)古代醫(yī)者用字之精煉。張介眉教授認(rèn)為“取陽(yáng)明”非單獨(dú)“補(bǔ)陽(yáng)明”[11]，《質(zhì)疑錄·論瀉南補(bǔ)北不可以治痿取陽(yáng)明》提出：“陽(yáng)明之邪熱，原是肺熱中傳來(lái)，故治痿獨(dú)取陽(yáng)明者，非補(bǔ)陽(yáng)明也，治陽(yáng)明之火邪，毋使干于氣血之中，則濕熱清而筋骨強(qiáng)，筋骨強(qiáng)而足痿以起”。明代醫(yī)家馬蒔的《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)注證發(fā)微·痿論》：“獨(dú)取陽(yáng)明，又必兼取所受病之經(jīng)，假如治筋痿者，合胃與肝而治之，補(bǔ)陽(yáng)明之滎穴內(nèi)庭，肝之滎穴行間，胃之俞穴陷谷，肝之俞穴太沖。調(diào)其虛實(shí)，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之; 和其逆順，補(bǔ)則逆取，瀉則順取，則病已矣”[12]。魯寧等[13]認(rèn)為當(dāng)脾虛兼有邪實(shí)，補(bǔ)運(yùn)脾胃以資氣血之源，清胃火以肅肺氣之熱，滋胃津以潤(rùn)五臟氣之燥，祛濕熱以防下?lián)p肝腎，并非一味言補(bǔ)也。

現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)上有許多疾病可歸于“痿證”范疇，然而“陽(yáng)明”之為病，當(dāng)分虛實(shí)。當(dāng)代多位名老中醫(yī)鄧鐵濤[14]、裘昌林[15]、況時(shí)祥[16]、張靜生[17]等以益氣健脾為法治療重癥肌無(wú)力，同時(shí)重視祛除因氣虛所致瘀血、痰濕等邪實(shí)堆積。在輸卵管性不孕中，若因經(jīng)期、產(chǎn)后邪入血室，或久居濕地，或人流清宮等術(shù)后損傷瘀血停留等，可致輸卵管阻塞、粘連、積水形成；再者濕、熱、毒、瘀之實(shí)邪阻遏脾胃氣機(jī)升降，水谷精微濡養(yǎng)肌肉受阻，可發(fā)展輸卵管平滑肌之“肉痿”。以上虛實(shí)夾雜之際，單補(bǔ)陽(yáng)明實(shí)為抱薪救火，適得其反。

輸卵管性不孕本身存在血瘀、痰濕等“邪實(shí)”，輸卵管造影或腹腔鏡手術(shù)等通過(guò)物理性手段雖一定程度減輕“邪實(shí)”，但其潛在術(shù)后“復(fù)發(fā)”可能。痰濕、血瘀膠結(jié)，可使氣機(jī)不利，難以濡養(yǎng)肌肉，加重輸卵管“肉痿”之病情，治療當(dāng)兼顧祛除瘀血、痰濕堆積，并非單一“補(bǔ)”陽(yáng)明。

2.3 孕育之取陽(yáng)明并非“獨(dú)”取陽(yáng)明

“五臟使人痿”，《素問(wèn)·痿論篇》在痿證病機(jī)論述中，著重強(qiáng)調(diào)“肺熱葉焦”，而論其治法時(shí)則強(qiáng)調(diào)“獨(dú)取陽(yáng)明”?？赡芊沃鳉?，五臟精氣津液有賴(lài)肺之宣布，五體方得濡養(yǎng)。亦可能因?yàn)楣糯苑螣崛~焦型痿證多見(jiàn)?！叭￡?yáng)明”因其為后天之本，受納水谷精微、化生氣血津液有助于濡養(yǎng)臟腑；亦可利于解化“肺熱葉焦”的問(wèn)題，取“培土生金”之意。故病機(jī)與治法著重不同并不矛盾，治療上既重視陽(yáng)明，也兼顧調(diào)虛實(shí)和逆順，體現(xiàn)中醫(yī)疾病治療辨證論治的宗旨。

回歸本病治療，中醫(yī)理論當(dāng)中認(rèn)為孕育主要在于男精壯、女經(jīng)調(diào)、胞絡(luò)通。其中“女經(jīng)調(diào)”，乃為《素問(wèn)·上古天真論篇》所述之“腎氣盛” “天癸至” “任通沖盛”“月事以時(shí)下”的表現(xiàn)，也為是“有子”的先決條件。所謂“腎藏精，主生殖”，故在不孕癥治療中，顧護(hù)腎氣尤為重要。王健教授等認(rèn)為痿證治療應(yīng)脾腎同治，除健后天之脾，勿忘補(bǔ)先天之本腎[18]。另外不孕癥診療，一般可能經(jīng)歷監(jiān)測(cè)排卵、輸卵管造影、宮腹腔鏡手術(shù)、輔助生育等。因治時(shí)間日久，也因社會(huì)、家庭因素等多方面因素，多有焦慮、抑郁情緒?！皨D人有懷抱素惡不能生育者……其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞……帶脈之氣既塞，則胞胎之門(mén)必閉，精既到門(mén)，亦不得其門(mén)而入矣”。故治療中不可忘卻“疏肝解郁”。再者，氣虛進(jìn)一步發(fā)展可為陽(yáng)虛，表現(xiàn)為脾陽(yáng)不足。脾陽(yáng)不足則痰濕難化，血寒血脈凝滯血瘀更甚。故在疾病治療中，適當(dāng)加以溫經(jīng)通絡(luò)，使痰飲得以溫化，脈絡(luò)血瘀自消，潛在積水、粘連可望減輕。故在輸卵管性不孕術(shù)后治療中，“獨(dú)取陽(yáng)明”中“獨(dú)”非單獨(dú)，僅僅強(qiáng)調(diào)“陽(yáng)明”在痿證治療中的重要作用。同時(shí)，需顧護(hù)腎氣，調(diào)理沖任，疏肝解郁，方可促進(jìn)攝精成孕。

3 “治痿獨(dú)取陽(yáng)明” 論治輸卵管性不孕

中醫(yī)理論中孕育的三要素：男精壯、女經(jīng)調(diào)、胞絡(luò)通。筆者認(rèn)為“胞絡(luò)”應(yīng)涵蓋整個(gè)盆腔環(huán)境?！鞍j(luò)通”指子宮、輸卵管、卵巢結(jié)構(gòu)性及功能性的正常。故本文主要論述輸卵管性不孕正是“胞絡(luò)不通”的范疇。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》中“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷之氣，氣日以衰，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉”，陽(yáng)明之不足，后天失養(yǎng)，輸卵管平滑肌螺動(dòng)收縮功能，及其拾卵、運(yùn)送孕卵功能不得以恢復(fù)，胞絡(luò)瘀阻不通，精血難以匯合，不孕終不得治，亦或釀成異位妊娠。

3.1 “取陽(yáng)明”之理論方藥

針對(duì)輸卵管性不孕自擬方[19]：黃芪、五指毛桃、桂枝、桑寄生、毛冬青、丹參、香附、甘草。血瘀偏重予加：王不留行、荔枝核；痰濕偏重予加：茯苓、蒼術(shù)。其中重用黃芪、五指毛桃大補(bǔ)脾氣。《本草正義》云：“黃芪補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜。其力直達(dá)人之皮膚肌肉——最為神劑。”黃芪歸脾、肺經(jīng)，可用于補(bǔ)脾、胃、肺之氣，既補(bǔ)后天之本以助氣血之生化，又利肺氣以助精氣津液之宣布；五指毛桃又稱(chēng)“南芪”，功效同黃芪，但其汁多味厚，較黃芪溫和，補(bǔ)而不燥，正合“少火生氣”之意，尤其適合嶺南地區(qū)使用，兩者相配，鄧鐵濤認(rèn)為健脾強(qiáng)肌之力可倍增。重視補(bǔ)“陽(yáng)明”之余，配合桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，氣得陽(yáng)助而生化無(wú)窮，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)桂枝有擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)的作用，這利于炎癥吸收改善宮腔及盆腔環(huán)境、輸卵管肌肉蠕動(dòng)收縮功能恢復(fù)。輔以桑寄生，寄生之物，根不著土，善吸空氣中氣化之物，補(bǔ)腎養(yǎng)血，腎氣充盛，沖任得固，則月經(jīng)自調(diào)，任通沖盛，利于卵子質(zhì)量的提高。酌予香附，取其為疏肝理氣解郁之要藥。本病虛實(shí)夾雜，毛冬青、丹參、香附，三藥共湊理氣活血之效，有改善微循環(huán)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究提示三者均有抗炎、抑菌作用[20-22]。王不留行、荔枝核、蒼術(shù)、茯苓理氣化痰祛瘀之品。甘草益氣補(bǔ)中，調(diào)和諸藥。

3.2 自然生育治療

本方應(yīng)用于腹腔鏡診斷的輸卵管性不孕患者，觀察治療6個(gè)月，總體自然妊娠率33.33%，均為宮內(nèi)妊娠。未受孕成功14例患者服藥治療6個(gè)月后行陰式子宮附件超檢查，均未見(jiàn)輸卵管積水的聲像?？紤]與本方有益于恢復(fù)輸卵管平滑肌功能，改善盆腔微循環(huán)，預(yù)防積水、粘連復(fù)發(fā)有關(guān)。全方兼有通胞絡(luò)、調(diào)經(jīng)血之用，故而有子。

3.3 輔助生育治療

輸卵管疏通術(shù)后6個(gè)月妊娠率進(jìn)入平臺(tái)期，專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為術(shù)后6個(gè)月未孕推薦行胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET))等協(xié)助受孕[23]。研究指出B超下可見(jiàn)輸卵管積水者比未見(jiàn)積水者胚胎移植術(shù)后妊娠率下降顯著[24]?？赡芘c輸卵管積水的機(jī)械沖刷作用、對(duì)子宮內(nèi)膜容受性影響及對(duì)胚胎的毒性作用有關(guān)[2]。Chu J等[25]分析顯示輸卵管遠(yuǎn)端梗阻術(shù)后IVF-ET總?cè)焉锫始s25%～29%、異位妊娠率約9%～11%。近端梗阻術(shù)后IVF-ET的總?cè)焉锫始s25%～30%、異位妊娠率約3%～5%[23]。而上述觀察病例中未成功受孕14例患者，其中5例服藥治療6個(gè)月，行IVF-ET，均受孕成功，均為宮內(nèi)妊娠?？紤]與本方治療6月后輸卵管積水等病變復(fù)發(fā)較少，進(jìn)而對(duì)子宮內(nèi)膜容受性等的影響減低，以及健脾補(bǔ)腎、溫經(jīng)養(yǎng)血之藥味使得任通沖盛，卵子質(zhì)量較好有關(guān)。但因病例數(shù)較少，未能體現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待日后進(jìn)一步大樣本研究。

4 結(jié)語(yǔ)

《醫(yī)宗金鑒》有“陽(yáng)明無(wú)病不成痿”之說(shuō)，以“痿證”論輸卵管性不孕，可將“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”作為其治療辨證論治的一項(xiàng)基本法則，但也應(yīng)注意氣血臟腑虛實(shí)之變化，要以治“陽(yáng)明”為中心，“取陽(yáng)明”非“補(bǔ)陽(yáng)明”，亦不單“取陽(yáng)明”，同時(shí)兼顧溫經(jīng)、補(bǔ)腎、疏肝、祛濕、化瘀。此理論適用于輸卵管性不孕自然生育及輔助生育治療中。然而目前關(guān)于治療對(duì)輸卵管生理、病理調(diào)節(jié)機(jī)制尚未形成比較完備的理論，日后在治療對(duì)輸卵管微環(huán)境調(diào)節(jié)方面可有較大可探索和研究空間。