李俊嬌 劉先勇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江蘇 南京 211100)

胃癌是一種源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤[1]，是我國最常見的惡性腫瘤之一,5年生存率僅為11.6%[2]。胃癌起病隱匿，早期一般無明顯癥狀，有時(shí)表現(xiàn)為上腹部隱痛不適，有時(shí)表現(xiàn)為噯氣等癥狀，常與其他消化系統(tǒng)疾病混淆，容易漏診，故早期診斷率較低，發(fā)現(xiàn)時(shí)大多屬于晚期?？傮w來說，中國胃癌患者5年生存率較低?！?013年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析》[3]報(bào)道，中國2013年胃癌的發(fā)病率為42.7%，死亡率為30.1%，分別位居全部癌癥的第2位和第3位，其中男性的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性。2018版中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)胃癌診療指南[4]指出，早期胃癌的治療仍以手術(shù)為主，對于cT1aN0M0Ⅰ期患者，推薦內(nèi)鏡治療代替基本手術(shù)方案；對于晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的一線治療，該指南以人類表皮生長因子受體2(HER2)為唯一分類要素，HER2陽性者推薦曲妥珠單抗聯(lián)合(或者不聯(lián)合)其他一線方案；HER2陰性者推薦兩藥聯(lián)合方案。中醫(yī)藥以整體觀和辨證論治為基本原則，在改善胃癌患者的臨床癥狀、提高放化療的療效、降低放化療毒性和副作用、延長生存期等方面具有鮮明的優(yōu)勢。本研究搜集近5年來中醫(yī)藥治療中晚期胃癌的有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，進(jìn)行分析總結(jié)概括，現(xiàn)綜述如下。

1 辨證論治

胃癌屬中醫(yī)學(xué)“反胃”“積聚”“伏梁”“心腹痞”“胃脘痛”等范疇[5]。目前，關(guān)于胃癌辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，脾胃虛弱是胃癌發(fā)病的基本病機(jī)，瘀、痰、癌毒是胃癌形成的關(guān)鍵因素，虛、瘀、痰、癌毒四者相互影響，促使胃癌進(jìn)一步發(fā)展。

1.1 從“癌毒”論治 “癌毒”不同于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中“毒”的概念。國醫(yī)大師周仲瑛教授認(rèn)為，“癌毒”是由內(nèi)外因素在臟腑功能障礙的基礎(chǔ)上誘發(fā)癌變的一種特異性致病因子[6]。胃癌病機(jī)以虛為本，癌毒為標(biāo)，故扶正解毒法是胃癌的基本治法。

鄒璽等[7]將232例晚期胃癌患者隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組139例采用健脾養(yǎng)正消癥湯(藥物組成：菝葜、石見穿、生薏苡仁、黨參、山藥、炒白術(shù)、茯苓、木香、當(dāng)歸、炒白芍、陳皮、炙甘草)治療；對照組93例予常規(guī)化療。比較2組生存期。結(jié)果：試驗(yàn)組生存期明顯長于對照組(P<0.01)，且試驗(yàn)組整體健康狀況改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。王常松等[8]將100例胃癌術(shù)后患者隨機(jī)分為2組，對照組50例予單純輔助化療，方案為替吉奧和奧沙利鉑(SOX方案)；觀察組50例在對照組治療基礎(chǔ)上予中藥湯劑口服，藥物組成：人參、絞股藍(lán)、靈芝、半枝蓮、白花蛇舌草，再根據(jù)具體情況隨證加減。2組均3周為1個周期，共治療2個周期。結(jié)果：觀察組在減輕貧血、惡心嘔吐、周圍神經(jīng)毒性、口腔黏膜損害及肝功能損傷等方面優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組治療后卡氏(KPS)評分優(yōu)于對照組(P<0.05)。馬亞麗等[9]將66例氣虛毒蘊(yùn)型中晚期胃癌患者隨機(jī)分為2組，對照組33例單純予CF/DCF方案(順鉑、5-氟尿嘧啶、多西他賽)化療；治療組33例在對照組治療基礎(chǔ)上加用參虎半夏湯(藥物組成：七葉一枝花、生曬參、姜半夏、守宮、炙甘草)。2組均21 d為1個周期，共治療2個周期。結(jié)果：治療組癥狀積分改善優(yōu)于對照組(P<0.01)。

1.2 從“虛”論治 人體正氣不足包括氣、血、陰、陽的不足和臟腑功能的虧損。胃癌病位在胃，與脾有密切的關(guān)系，正氣不足主要責(zé)之氣虛，即脾胃氣虛。中晚期胃癌患者，先天、后天不足，過度放化療雖能達(dá)到祛邪目的，但祛邪同時(shí)大傷津液，導(dǎo)致胃陰虧虛。脾胃虛弱在胃癌形成過程當(dāng)中起到至關(guān)重要的作用。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運(yùn)則氣血生化有源，機(jī)體抵抗外邪能力增強(qiáng)，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。

葉強(qiáng)等[10]將60例脾胃氣虛證晚期胃癌患者隨機(jī)分為2組，對照組30例采用XELOX方案(卡培他濱+奧沙利鉑)化療；治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)中益氣湯合益胃湯加減。2組均3周為1個周期，連續(xù)治療2個周期。結(jié)果：治療組KPS評分、中醫(yī)證候積分、中醫(yī)證候總有效率均優(yōu)于對照組(P<0.05)。葉浩[11]將100例氣血兩虛證晚期胃癌患者隨機(jī)分為2組，對照組50例予替吉奧膠囊口服；試驗(yàn)組50例在對照組治療基礎(chǔ)上加用參芪健胃湯(藥物組成：黨參、黃芪、薏苡仁、白術(shù)、茯苓、赤芍、半夏、桔梗、枳殼、陳皮、炙甘草)。2組均治療18周。結(jié)果：試驗(yàn)組總有效率90%，對照組總有效率60%，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組(P<0.01)。王其進(jìn)等[12]將50例脾胃虛寒型胃癌患者隨機(jī)分為2組，對照組25例采用XELOX方案化療；治療組25例在對照組基礎(chǔ)上加用黃芪建中湯。2組均14 d為1個療程，共治療3個療程。結(jié)果：治療組總有效率76%，對照組總有效率64%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

1.3 從“瘀”論治 歷代醫(yī)家認(rèn)為，各種內(nèi)外病邪作用于機(jī)體，無論是氣虛、氣滯、濕滯、痰阻、熱蘊(yùn)，均可通過引起體內(nèi)氣機(jī)通降失常，導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)停，久而形成腫瘤?！鹅`樞·水脹》云:“氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉，衃血以留止，日以益大?！碧迫荽ㄔ?“瘀血在臟腑經(jīng)絡(luò)之間，結(jié)為癥瘕?！币陨暇砻魑赴┑陌l(fā)生與瘀血緊密相關(guān)。治療方法包括補(bǔ)氣通絡(luò)、化痰祛瘀、活血化瘀等。

施怡等[13]將150例Ⅲ～Ⅳ期胃癌合并高凝狀態(tài)患者隨機(jī)分為2組，對照組48例予基礎(chǔ)治療(包括胃癌化療方案及其他支持治療等)；試驗(yàn)組102例在對照組基礎(chǔ)上加用新加良附顆粒(藥物組成：高良姜、香附、穿山龍等)。2組均治療21 d。結(jié)果：試驗(yàn)組中醫(yī)證候療效及KPS評分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。趙曉寧等[14]將78例晚期胃癌患者隨機(jī)分為2組，對照組39例采用SOX方案治療；治療組39例在對照組治療基礎(chǔ)上加用健脾化瘀方(藥物組成：太子參、炒白術(shù)、重樓、丹參、半枝蓮、石見穿、白花蛇舌草、茯苓、龍葵、石斛、山藥)。2組均21 d為1個療程，共治療2個療程。結(jié)果：治療組中醫(yī)證候總有效率82.05%，對照組中醫(yī)證候總有效率56.41%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組KPS評分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。全建峰等[15]將60例氣虛血瘀證晚期胃癌患者隨機(jī)分為2組，對照組30例單純采用FOLFOX4方案(奧沙利鉑、亞葉酸鈣、5-氟尿嘧啶)化療；治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上加用四君子湯合失笑散加減。2組均21 d為1個周期，共治療2個周期。結(jié)果：治療組在癥狀緩解、KPS評分改善等方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

1.4 從“痰”論治 痰是津液代謝失常的病理產(chǎn)物，又是致病因素。痰邪致病，易阻礙氣機(jī)，反復(fù)遷延難愈，故有“百病多由痰作祟”之說。脾胃是水谷精微化生之地，脾胃功能障礙導(dǎo)致體液代謝紊亂，形成痰飲，或上行到肺部，或停滯胃膈，或停留腸胃，或流經(jīng)經(jīng)絡(luò)和四肢，隨著氣機(jī)的升降，無處不到。治療以消痰散結(jié)為主，并隨癥加減。

施俊等[16]將83例胃癌術(shù)后患者隨機(jī)分為2組，消痰組41例采用金龍蛇顆粒(藥物組成：制半夏、制天南星等)+華蟾素注射液的治療方案，10 d為1個療程，療程間隔20 d，連續(xù)治療3個月；化療組42例采用OFL化療方案(草酸鉑、5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣)，3周為1個周期，連續(xù)治療3個周期。結(jié)果：消痰組神經(jīng)性病變、嘔吐納差等不良反應(yīng)改善優(yōu)于化療組(P<0.01)。張凡勇等[17]將100例胃癌術(shù)后痰毒瘀結(jié)證患者隨機(jī)分為2組，對照組50例予常規(guī)化療+鹽酸氨溴索片+福多司坦膠囊治療；治療組50例予常規(guī)化療+清熱解毒化痰湯(藥物組成：黃芪、茯苓、黃連、升麻、太子參、葛根、炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、僵蠶、炙甘草)。2組均2周為1個療程，共治療2個療程。結(jié)果：治療組治療后生活質(zhì)量核心30問卷評分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。趙穎等[18]將90例中晚期胃癌患者隨機(jī)分為2組，化療組45例采用以5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療方案，3～4周為1個周期，根治術(shù)后患者化療6個周期，晚期患者化療3～6個周期；中藥組45例口服消痰散結(jié)方加減(藥物組成：制天南星、制半夏、雞內(nèi)金、山慈姑、炙甘草)，根治術(shù)后患者連續(xù)服用6個月，晚期患者連續(xù)服用3個月。結(jié)果：中藥組患者無進(jìn)展生存期高于化療組(P<0.05)。

2 其他中醫(yī)療法

2.1 針灸療法 針灸療法是中醫(yī)學(xué)一種獨(dú)特的非藥物治療方法，廣泛應(yīng)用于各種疾病。針灸通過刺激體表的穴位及經(jīng)絡(luò)來激發(fā)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，從而調(diào)節(jié)臟器的功能活動及氣血的升降，達(dá)到治病的目的。在中國，針灸治療腫瘤和類似疾病的歷史悠久，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載。諸多臨床研究表明，針灸在提高免疫功能、抑制腫瘤生長、改善臨床癥狀、減輕放化療毒副作用等方面具有顯著作用。

李德輝等[19]將60例中重度胃癌痛患者隨機(jī)分為2組，對照組30例采用世界衛(wèi)生組織(WHO)癌癥三階梯止痛法治療；治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上加用針刺雙側(cè)足三里、太沖、合谷治療，采用爪切法進(jìn)針，得氣后留針30 min，每日1次，連續(xù)治療7 d。結(jié)果：治療組止痛顯效率為66.7%，高于對照組(33.3%，P<0.05)。錢昌林等[20]將60例胃癌術(shù)后患者隨機(jī)分為2組，對照組30例采用常規(guī)治療，包括營養(yǎng)支持及對癥治療；治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上加用針刺治療，取雙側(cè)足三里、上巨虛、下巨虛，得氣后留針20 min，每日1次，持續(xù)治療1周。結(jié)果：治療組術(shù)后拔除胃管時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及總住院費(fèi)用均低于對照組(P<0.01)，且治療組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、腹痛腹脹發(fā)生率均較對照組降低(P<0.01)。孔晨等[21]將110例胃癌根治術(shù)后患者隨機(jī)分為2組，2組均接受SOX化療方案及耳穴貼壓治療。對照組55例選擇與胃腸功能無關(guān)的耳穴，如眼、肺、腎等；試驗(yàn)組55例選擇與胃腸功能有關(guān)的耳穴，包括神門、交感、皮質(zhì)下、脾、肝、胃等。2組均治療21 d。結(jié)果：試驗(yàn)組惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)的嚴(yán)重程度輕于對照組(P<0.05)，持續(xù)時(shí)間短于對照組(P<0.05)。

2.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法包括外敷、熏蒸、灌腸、足療、離子導(dǎo)入等，具有簡、便、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)。外治與內(nèi)治一樣，是以中醫(yī)辨證論治為基礎(chǔ)，運(yùn)用多種方法將中藥應(yīng)用于皮膚、孔竅、腧穴等，通過局部藥物吸收、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)而發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、解毒化瘀等作用。除治療癌癥疼痛外，還可預(yù)防和治療術(shù)后并發(fā)癥，減輕化療的毒副作用。

施俊等[22]將73例胃癌伴有腹腔積液的患者隨機(jī)分為2組，對照組36例予順鉑+地塞米松腹腔灌注，每周1次；治療組37例在對照組治療基礎(chǔ)上加用消痰利水凝膠(藥物組成：制半夏、制天南星、山慈姑、陳葫蘆、豬苓、芒硝、商陸、茯苓皮)敷臍，每日1次，持續(xù)12 h以上。2組均治療2周，并隨訪180 d。結(jié)果：治療組總有效率56.76%，對照組總有效率33.33%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。靳永杰等[23]將80例晚期胃癌患者隨機(jī)分為2組，對照組40例予癌癥三階梯止痛療法；治療組40例在對照組治療基礎(chǔ)上予離子導(dǎo)入祛毒鎮(zhèn)痛貼，藥物組成：山慈姑、蟾蜍、全蝎、制川烏、制大黃、冰片，貼敷于疼痛部位，接通定向透藥治療儀進(jìn)行離子導(dǎo)入。2組均治療14 d。結(jié)果：治療組疼痛緩解率82.50%，高于對照組(57.50%，P<0.05)。錢丹萍[24]將70例胃癌患者隨機(jī)分為2組，均在口服阿帕替尼的同時(shí)預(yù)防性治療手足綜合征，對照組35例予維生素B6口服；治療組35例予中藥煎劑(藥物組成：當(dāng)歸、黃芪、杜仲、干姜、獨(dú)活、羌活、透骨草、桂枝、伸筋草、蒼術(shù)、桑寄生、炒蜂房、威靈仙)浸泡雙足雙手，每日2次。2組均連續(xù)治療28 d。結(jié)果：治療組手足綜合征發(fā)生率57.1%，低于對照組(77.1%，P<0.05)。

2.3 中成藥療法 中成藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以中草藥為基礎(chǔ)，根據(jù)相應(yīng)的處方和制備工藝，將其加工成一定劑型的中藥制品。常見的劑型有注射劑、散劑、膠囊劑、片劑、丸劑、乳劑、混懸劑等。除了具有傳統(tǒng)中藥湯劑的優(yōu)點(diǎn)外，還具有服用、攜帶、貯藏保管方便等特點(diǎn)。

消癌平的主要成分為烏骨藤提取物。烏骨藤味苦、性微寒，具有有清熱解毒、化痰軟堅(jiān)之功，適用于痰濕凝聚、瘀毒內(nèi)阻型胃癌的治療。主要劑型有注射液、膠囊劑、片劑。熊林等[25]將64例晚期胃癌患者隨機(jī)分為2組，對照組32例采用SOX方案化療；試驗(yàn)組32例在對照組治療基礎(chǔ)上加用消癌平注射液。2組均21 d為1個療程，共治療4個療程。結(jié)果：試驗(yàn)組中位無進(jìn)展生存期及中位總生存期均高于對照組(P<0.05)。華蟾素是以中華大蟾蜍為主要原料研制而成的一種水溶性制劑，其主要活性成分是蟾蜍毒素和蟾蜍色胺，具有解毒消腫、清熱鎮(zhèn)痛的作用。楊芳等[26]將50例晚期胃癌患者隨機(jī)分為2組，對照組25例予EOF方案(表阿霉素+奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶)；觀察組25例在對照組基礎(chǔ)上加用華蟾素膠囊。2組均21 d為1個周期，連續(xù)治療3個周期。結(jié)果：觀察組總有效率60%，對照組總有效率32%，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3 討論與展望

胃癌是國內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，我國胃癌患者5年生存率低，分析其主要原因，一是臨床診斷時(shí)分期靠后，二是不同地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源和診療水平發(fā)展不平衡[27]。盡管中國胃癌的發(fā)病率和死亡率逐年下降，但仍高于全球的平均水平。同時(shí)，我國的胃癌疾病負(fù)擔(dān)在城鄉(xiāng)之間也有很大差異[27]，特別是要在廣大農(nóng)村地區(qū)加強(qiáng)投入，不斷提高胃癌患者5年生存率，降低死亡率。

中醫(yī)藥在治療晚期胃癌的過程中發(fā)揮著重要作用。歷代醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究了胃癌的病因、發(fā)病機(jī)制及辨證論治，并提出了多種不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為胃癌是由癌毒、瘀、痰、虛等引起的。在中醫(yī)治療方面，無論是單純中藥治療、中藥聯(lián)合手術(shù)治療、中藥聯(lián)合放化療、中藥外用，還是針灸治療，均顯示出顯著的療效。但在研究過程中仍存在以下一些問題：①目前中醫(yī)師對胃癌的認(rèn)識不夠全面，未能認(rèn)清中醫(yī)藥在中晚期胃癌治療過程中所處的位置，盲目自信或者自卑，導(dǎo)致許多患者耽誤病情；②許多臨床研究方法沒有采用隨機(jī)雙盲對照方法，研究質(zhì)量不高，觀察樣本較小，臨床治療方案大同小異，方案間可比性差；③一些實(shí)驗(yàn)研究對中藥干預(yù)胃癌的作用機(jī)制研究不透徹，沒有進(jìn)一步進(jìn)行臨床驗(yàn)證，只是停留于實(shí)驗(yàn)階段。

綜上所述，對于中晚期胃癌的治療，要中西結(jié)合，內(nèi)外并治，針?biāo)幫茫嗷パa(bǔ)充各自的不足，共同提高臨床療效，延長患者生存期。