王 勇 吳 哲 沈崢嶸 趙李清

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院中醫(yī)推拿科，上海 200025)

眩暈是臨床上常見癥狀，其發(fā)病原因復(fù)雜，往往使首診醫(yī)生難以確診[1-2]。臨床醫(yī)生常常使用排除法找出病因，以對因治療。1955年Ryan GM和Cope S首次將頸部疾病所引起的眩暈統(tǒng)稱為頸性眩暈[3]。我國1984、1992年2次頸椎病專題討論會把頸性眩暈歸屬于椎動脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)。一直以來，盡管許多專家學(xué)者對這一疾病分類、命名提出異議，但在學(xué)術(shù)界沒有找出更具說服力的病因機(jī)制、統(tǒng)一學(xué)術(shù)觀點(diǎn)之前，我們目前還是沿用這一病名定義。CSA患者臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，可能為多個致病因素混雜而成，也為治療帶來諸多棘手難題。多年來，我們采用坐位拔伸整復(fù)手法治療CSA，取得了很好療效[4]。2017-10—2019-01，我們采用定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法篩選CSA手法治療適應(yīng)證和治療CSA，評價其臨床診治價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《第二屆頸椎病專題座談會紀(jì)要》[5]確診。①有勞損或頸椎退行性病變史。②以眩暈為主訴或眩暈為目前主要癥狀。③眩暈呈陣發(fā)性、持續(xù)性，持續(xù)時間不等，曾發(fā)生跌倒或有欲跌感，摔倒時意識清醒。④多伴有枕區(qū)疼痛、頸項不適、耳鳴、惡心欲吐、視物旋轉(zhuǎn)、失眠、記憶力減退等癥狀。⑤旋頸試驗(+)。⑥影像學(xué)檢查：頸椎X線平片示頸椎退變失穩(wěn)、生理曲度改變，鉤椎關(guān)節(jié)退變；CT檢查可顯示橫突孔退行性狹窄并變形；椎動脈造影見椎動脈走行異常。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；自愿簽署知情同意書，并積極配合醫(yī)生治療者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①耳源性、眼源性眩暈及頭部外傷所致眩暈者；②伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、心腦血管疾病及先天性頸椎畸形和半脫位者；③頭部外傷所致眩暈者；④妊娠期或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)者；⑤其他自身免疫、變態(tài)反應(yīng)性疾病和急慢性感染者；⑥對理解量表內(nèi)容有困難，無法判斷自身疾病程度者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不可耐受的不良反應(yīng)者；②眩暈癥狀持續(xù)加重，證明不適合繼續(xù)參加試驗者；③可能健康受到損害者(如嚴(yán)重的并發(fā)癥)；④中途主動退出或失訪者；⑤入選時仍接受其他相關(guān)治療，無法終止者。

1.2 一般資料 全部100例均為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院推拿科門診CSA患者,用自創(chuàng)定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法篩選，手法使用中若醫(yī)者能聽到此拔伸整復(fù)手法特有的“咔噠”聲，或患者自覺頸部有輕快感，患者進(jìn)入定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法陽性組(簡稱陽性組)，若無上述表現(xiàn)，患者進(jìn)入定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法陰性組(簡稱陰性組)，每組各50例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將陽性組分為陽性藥物組、陽性推拿組，陰性組分為陰性藥物組、陰性推拿組。陽性藥物組、陰性藥物組予藥物治療，陽性推拿組、陰性推拿組予推拿手法結(jié)合頸部牽引治療，每組各25例。陽性組50例，男12例，女38例；年齡18～70歲，平均(45.96±12.95)歲；病程1～10 d，平均(5.14±1.81)d。陰性組50例，男15例，女35例；年齡18～70歲，平均(50.88±12.94)歲；病程1～10 d，平均(4.73±2.28)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 推拿手法

1.3.1.1 放松手法 患者取坐位，①醫(yī)者用一指禪推法或點(diǎn)按法，沿患者頸部棘突兩側(cè)膀胱經(jīng)(頭半棘肌)及中部督脈(項韌帶、頸椎棘突)上下來回操作，時間5 min；②以示指、中指指腹著力于兩側(cè)胸鎖乳突肌，沿肌肉走向雙手同時行按揉法，以患者有痠脹感為度，5～10遍；③醫(yī)者用雙手示指、中指、無名指指端在患者胸鎖乳突肌前緣和后緣兩線(頸椎橫突的前、后結(jié)節(jié))自上而下進(jìn)行點(diǎn)按，反復(fù)5～10遍；④啞門、雙側(cè)風(fēng)池、風(fēng)府、失眠、阿是穴、缺盆行拇指點(diǎn)按法，各1 min；⑤兩側(cè)斜方肌行扌袞法及按揉法5 min。以上治療時間每次約20 min，隔日1次。

1.3.1.2 自創(chuàng)定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法 患者取坐位，醫(yī)者站于患者身后，下肢呈馬步。方法一：用雙手拇指分別點(diǎn)按患者枕骨上項線外側(cè)區(qū)域(胸鎖乳突肌枕骨顳側(cè)附著點(diǎn))，同時雙手掌根部夾持患者兩側(cè)頰部及下頜骨，用力適度向上拔伸；方法二：用一手虎口呈“八”字形托住患者枕骨平臺寰枕關(guān)節(jié)間隙，另一手前臂托住患者下頜骨下緣，前后用力適度向上拔伸。上述2種方法要求在拔伸的同時，將患者的頸部分別置于前屈15°、0°、后伸15°位置。以上2種方法在治療時交替使用，適度用力向上拔伸，每個位置分別停留15～30 s，同時可向左右兩側(cè)側(cè)屈，但不使用左右旋轉(zhuǎn)及側(cè)扳法?；颊咄纯坛霈F(xiàn)頭痛、眩暈癥狀緩解或減輕，頸部有輕快感。注意事項 ：①拔伸力大約為3～6 kg；②在拔伸過程中，方法一受力點(diǎn)在枕骨上項線外側(cè)的胸骨乳突肌附著點(diǎn)，方法二受力點(diǎn)在患者枕骨平臺寰枕關(guān)節(jié)間隙；③定點(diǎn)拔伸過程中患者頸部不做旋轉(zhuǎn)動作；④拔伸過程若出現(xiàn)眩暈加重、惡心、上肢麻木等不良反應(yīng)時，立即停止操作。

1.3.2 頸部牽引治療 選日本伊藤公司生產(chǎn)的TM-300型牽引裝置，用頜枕帶牽引，頸部位置前屈15°～后伸15°之間，牽引力為患者體質(zhì)量的15%～20%，每次約20 min，隔日1次。

1.3.3 藥物治療 ①甲磺酸倍他司汀片(衛(wèi)材中國藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040130)6 mg，日3次口服；②養(yǎng)血清腦顆粒(天津天士力制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10960082)4 g，日3次溫開水沖服。

1.3.4 療程 4組均10 d為1個療程，治療1個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察陽性組、陰性組治療前后頸性眩暈癥狀與功能評分[6]、CSA功能評定量表評分[7]。頸性眩暈癥狀與功能評分總分為30分，評分越低，表示癥狀越重；CSA功能評分總分為33分，評分越高，表示癥狀越重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)≥30%，<95%；無效：癥狀、體征無明顯改善，療效指數(shù)<30%[8-10]。療效指數(shù)(尼莫地平法)∶(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

2 結(jié) 果

2.1 脫落病例情況 治療過程中，陽性推拿組脫落1例，陰性推拿組脫落2例。

2.2 陽性藥物組、陰性藥物組治療前后頸性眩暈癥狀與功能評分比較 見表1。

表1 陽性藥物組、陰性藥物組治療前后頸性眩暈癥狀與功能評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05

由表1可見，治療后陽性藥物組、陰性藥物組眩暈(程度、頻度、持續(xù)時間)、頭痛、日常生活及工作評分和總分均較本組治療前升高(P<0.05)，陽性藥物組、陰性藥物組治療后頸性眩暈癥狀與功能各項評分和總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 陽性推拿組、陰性推拿組治療前后頸性眩暈癥狀與功能評分比較 見表2。

表2 陽性推拿組、陰性推拿組治療前后頸性眩暈癥狀與功能評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與陰性推拿組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療后陽性推拿組、陰性推拿組眩暈(程度、頻度、持續(xù)時間)、頸肩痛、頭痛、日常生活及工作、心理及社會適應(yīng)評分和總分均較本組治療前升高(P<0.05)，且陽性推拿組眩暈(程度、頻度、持續(xù)時間)、頭痛、心理及社會適應(yīng)評分和總分均高于陰性推拿組(P<0.05)。

2.4 各組治療前后CSA功能評定量表評分比較 見表3。

表3 各組治療前后CSA評定量表功能評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與陰性推拿組治療后比較，△P<0.05；與陽性藥物組治療后比較，#P>0.05

由表3可見，治療后各組CSA功能評分均較本組治療前降低(P<0.05)；陽性藥物組與陰性藥物組治療后CSA功能評定量表評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；陽性推拿組治療后CSA功能評定量表評分低于陰性推拿組(P<0.05)。

2.5 各組臨床療效比較 見表4。

由表4可見，陽性推拿組與陰性推拿組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，陽性推拿組臨床療效優(yōu)于陰性推拿組；陽性藥物組與陰性藥物組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，陽性藥物組、陰性藥物組臨床療效相當(dāng)。

表4 各組臨床療效比較 例

與陰性推拿組比較，*P<0.05；與陰性藥物組比較，△P>0.05

3 討 論

根據(jù)CSA的臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，眩暈病因無外虛實(shí)。虛多為腎精虧虛，《靈樞·海論》曰“腦為髓之?！韬２蛔?，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無所見”；實(shí)多為肝陽上亢，正所謂“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。其病機(jī)為腎精不足，清陽不升，腦失所養(yǎng)；肝陽上亢，風(fēng)陽上擾，冒犯清竅。故藥物選用養(yǎng)血平肝活血之藥物?！端貑枴ご虩帷吩弧盁岵∠妊Ｃ岸鵁?，胸脅滿，刺足少陰少陽”，又“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額，交巔。其支者，從巔至耳上角。其直者，從巔絡(luò)腦……”我們遵循中醫(yī)“經(jīng)絡(luò)辨證、循經(jīng)取穴”的基本原則，結(jié)合臨床診治經(jīng)驗，選取循行于頭部的足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)和督脈3條經(jīng)脈作為治療的切入點(diǎn)[11]。采用的定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法定位于顳骨、枕骨上、下項線之間區(qū)域，取穴以風(fēng)府、啞門、天柱、風(fēng)池、完骨、失眠穴為主，這些重要的穴位均交會于頭與頸部相連的重要通路?；凇敖?jīng)脈所過，主治所及”及“腧穴所在，主治所在”理論，通過手法點(diǎn)按刺激促使頭項部陽氣充足，經(jīng)絡(luò)通暢，疏通閉塞的經(jīng)脈，緩解眩暈、頭痛癥狀。

定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法解剖學(xué)基礎(chǔ)：①枕下肌群是全身惟一連接在脊髓硬膜囊上的肌肉，是全身肌肉的“開關(guān)”。特別是其中的頭后大直肌、頭上斜肌和頭下斜肌圍成的枕后三角區(qū)域，有枕下神經(jīng)、枕大神經(jīng)、第三枕神經(jīng)和椎動脈穿行，有大量的本體感受器和豐富的椎靜脈叢，椎動脈在這里穿寰枕后膜及硬脊膜入枕骨大孔[12]。當(dāng)位于此區(qū)域的寰枕后膜或枕下肌受損[13]，出現(xiàn)無菌性炎癥而發(fā)生水腫、痙攣、粘連等病變時，有害刺激將直接傳遞至前庭神經(jīng)核或椎動脈，出現(xiàn)缺血或反射性痙攣，同時誘發(fā)病變的物質(zhì)上傳至大腦顳上回，而引發(fā)眩暈、嘔吐、頭痛、頸肩部疼痛或視物模糊等癥狀[14-15]。②附著于頭顱枕骨和顳骨上項線外側(cè)的胸鎖乳突肌和頭夾肌，兩肌呈“人”字形，前后排列，對維持頸部的穩(wěn)定起重要作用，特別是顳骨后緣胸鎖乳突肌的病變可累及穿越此處的枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，引發(fā)頭痛等癥狀。

定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法思路與技術(shù)特點(diǎn)：諸多頸部疾病引起的眩暈、頭痛癥狀與頸部淺層胸鎖乳突肌、頭夾肌、深層枕下肌群存在一定的相關(guān)性。通常臨床手法操作須具備定位、角度、力量3個要素。有文獻(xiàn)報道，拔伸牽引的角度和最大應(yīng)力密切相關(guān)，坐位牽引時，角度小，最大應(yīng)力靠近頸椎上段，隨著角度增大，最大應(yīng)力位置逐漸下移，拔伸牽引時以前屈15°～后伸30°區(qū)域最為安全[16-17]。定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法以人體功能解剖學(xué)為基礎(chǔ)，頸椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)平衡為依據(jù)，定點(diǎn)于胸鎖乳突肌顳骨附著點(diǎn)和寰枕間隙枕下三角引起眩暈、頭痛的主要靶點(diǎn)，施以多角度精準(zhǔn)拔伸力量[18]，通過牽引應(yīng)力作用拉開病變的寰枕間隙、椎體上下關(guān)節(jié)突、各椎間孔，加大頸椎橫突間的距離，使在上述肌肉或間隙中穿行受擠壓的神經(jīng)根、血管及被激惹的交感神經(jīng)等得以舒緩拉伸，同時改善被扭曲、迂回或受壓的椎動脈和頸內(nèi)動脈狀況[19]，又充分糾正錯位椎體和小關(guān)節(jié)與周圍神經(jīng)、血管、肌肉等組織間的關(guān)系，抑制交感神經(jīng)興奮，使兩側(cè)頸內(nèi)動脈和椎動脈的血流動力學(xué)和血管形態(tài)學(xué)特性發(fā)生變化，增加有效腦血流量，從而改善腦供血、供氧狀態(tài)，緩解或消除眩暈、惡心等臨床癥狀。定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法克服了以往“模糊”的拔伸概念，有效控制和調(diào)節(jié)頸部活動角度和拔伸力量，提高手法操作的可控性，使病變部位原來的壓應(yīng)力為拉應(yīng)力，并對其進(jìn)行最精準(zhǔn)的靶向治療[20-21]。綜上所述，我們主要從恢復(fù)肌肉柔順性(枕下肌群)、修正關(guān)節(jié)位置(寰枕關(guān)節(jié))、理順血管形態(tài)(雙側(cè)椎動脈)、拉伸卡壓神經(jīng)(枕大神經(jīng))4個方面為臨床治療CSA提供新思路。

本研究通過自創(chuàng)定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法將CSA患者分為2組，定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法陽性組和陰性組，以明確此篩選方法的診治價值。每組患者又隨機(jī)分為藥物組和推拿組，以明確藥物治療、推拿手法牽引治療在定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法陽性組和陰性組的療效差別。觀察結(jié)果表明，陽性推拿組CSA患者臨床總有效率與陰性推拿組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且療效不受年齡、性別、病程的影響；陽性藥物組與陰性藥物組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所采用的2個評估量表結(jié)果顯示，治療后陽性推拿組在改善CSA患者眩暈、頭痛癥狀和心理及社會適應(yīng)能力，提高生活質(zhì)量和日常生活能力方面優(yōu)于陰性推拿組(P<0.05)。說明經(jīng)定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法篩選的CSA患者，采用推拿手法配合牽引治療，能迅速全面緩解臨床癥狀，達(dá)到滿意的治療效果。

綜上所述，定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法治療CSA，并用于手法適應(yīng)證的篩選，優(yōu)化了CSA眩暈患者就醫(yī)流程，使其檢查治療過程化繁為簡，節(jié)省了寶貴的醫(yī)療資源，其精準(zhǔn)性、實(shí)效性、有效性具有一定的臨床診治價值，可在臨床推廣應(yīng)用。