毛慧芳，安 冬，李 璐，李 萍，梁永林

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

中醫(yī)處方方法學(xué)是研究中醫(yī)選藥處方規(guī)律的一門學(xué)科。該方法是在方劑學(xué)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展形成，以處方方法為研究對(duì)象，從一定數(shù)量功用相近的方劑中總結(jié)提煉出共性規(guī)律。其特點(diǎn)是以證候?yàn)橹行?，剖析病機(jī)，據(jù)機(jī)立法，以方為例，依法遣藥。處方方法學(xué)上銜診斷，中握立法，下接方藥，使理法方藥有機(jī)地融為一體。對(duì)于病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜的疾病，運(yùn)用中醫(yī)處方方法學(xué)可以使臨床醫(yī)生遣藥組方的思路更加明晰[1]。

胃痛是以上腹胃脘部近心窩處發(fā)生疼痛為主癥的病證，亦稱“胃脘痛”。胃痛屬中醫(yī)學(xué)脾胃系病證范疇，其病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，不拘泥于脾胃系，常與肝相關(guān)，是一種由多因素引起的常見疾病。運(yùn)用中醫(yī)處方方法學(xué)分析胃痛的病因、病機(jī)及治法，可以充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)整體觀念及辨證論治的優(yōu)勢(shì)。筆者采用中醫(yī)處方方法學(xué)分析胃痛的證候要素，明確病機(jī)，以此選藥組方，以便臨床醫(yī)生明辨病因、掌握病機(jī)、確立治法、依法立方，從而提高臨床療效。

1 明辨病因，剖析病機(jī)

胃痛的病因復(fù)雜，主要有外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃素虛及藥物損害等；基本病機(jī)為胃氣郁滯，失于和降，不通則痛；病理因素以氣滯為主，并見食積、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀等。胃痛的證型一般分為寒邪客胃證、飲食傷胃證、肝氣犯胃證、濕熱中阻證、瘀血停胃證、脾胃虛寒證和胃陰不足證等7個(gè)證型，但臨床中胃痛并非只表現(xiàn)為單一證型，常數(shù)證兼夾并現(xiàn)。運(yùn)用處方方法學(xué)，以病因?yàn)榛A(chǔ)，以證候?yàn)橹行?，明確病機(jī)，確立治療大法，依法處方用藥，可使臨床醫(yī)生在治療胃痛時(shí)不局限于個(gè)別方劑、藥物。

臨床上胃痛的病因可分為虛、實(shí)兩大類。正虛主要涉及脾胃虛寒、胃陰不足，中焦虛寒，胃失溫養(yǎng)，胃陰不足，潤(rùn)降失司，不榮則痛。邪實(shí)主要由寒、食、郁、濕、瘀5個(gè)方面相互摻雜，邪實(shí)阻滯，氣機(jī)失暢，不通則痛。

1.1 虛

正虛主要是脾胃虛弱，無(wú)以運(yùn)化濡養(yǎng)，使胃腑不榮，發(fā)為疼痛。脾為后天之本、氣血生化之源，胃為水谷氣血之海，脾胃陽(yáng)虛，陽(yáng)虛則寒，脾胃虛寒無(wú)以化生水谷精微，水谷精微乏源則無(wú)以濡養(yǎng)脾胃，不榮則痛；脾胃陽(yáng)虛，推動(dòng)乏力，易生痰濕反困中焦，阻滯氣機(jī)，不通則痛；胃陰不足，潤(rùn)降失常，胃失滋養(yǎng)，不榮則痛。脾胃虛寒的主要臨床表現(xiàn)有胃脘隱痛，綿綿不休，喜溫喜按，泛吐清水，四肢不溫，舌淡，苔白，脈虛緩無(wú)力；胃陰不足的臨床表現(xiàn)主要有胃脘隱隱灼痛，嘈雜似饑，或似饑不欲食，口干咽燥，大便干結(jié)，舌紅少津，脈弦細(xì)無(wú)力。胃痛虛證臨床常見證型有脾胃虛寒證、胃陰不足證、陽(yáng)虛氣滯證、陽(yáng)虛痰凝證及陽(yáng)虛血瘀證。

1.2 寒、食

寒證、食積證常見，其起病多由外內(nèi)侵襲所致。

寒證乃寒邪犯胃，困遏中焦，凝滯氣機(jī)，氣血不暢，無(wú)以溫養(yǎng)所致。寒為陰邪，主收引凝滯，易困遏陽(yáng)氣。寒凝血脈，氣血不榮，不榮則痛，故胃脘部寒冷暴痛。其主要臨床表現(xiàn)為胃痛暴作，拘急冷痛，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，舌苔薄白，脈弦緊。

食積證痛前常有暴飲暴食、飲食不節(jié)病史。胃為水谷之海，主受納腐熟水谷。食積于胃，停積難化，或胃氣虛弱，飲食不慎，停滯難化，導(dǎo)致胃失和降，氣機(jī)不暢，不通則痛。其主要臨床表現(xiàn)為胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，吐后痛減，不思飲食，矢氣及便后痛減，舌苔厚膩，脈滑。

這兩個(gè)證型的主要病機(jī)均為外邪侵襲，阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致胃氣不降，不通則痛。

1.3 郁

郁證是關(guān)鍵。胃痛的基本病機(jī)為胃氣郁滯，失于和降，不通則痛。脾胃為中焦樞紐，調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)運(yùn)行。肝氣主疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降運(yùn)動(dòng)。情志失調(diào)，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻滯，不通則痛?！堆C論·臟腑病機(jī)論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化。”其主要臨床表現(xiàn)為胃脘脹痛，或攻撐竄動(dòng)，牽引背脅，遇怫郁煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛減，胸悶嘆息，大便不暢，舌苔薄白，脈弦。郁證的主要病機(jī)為情志不暢，阻滯氣機(jī)，不通則痛。

1.4 濕

濕證是重點(diǎn)。脾為中焦?jié)裢?，最易感受濕邪。外濕?nèi)侵，或因脾胃素虛，釀生痰濕，導(dǎo)致濕邪困脾，阻遏氣機(jī)；濕邪困脾，日久化熱，濕熱相合，共阻氣機(jī)；或因胃火熾盛，熱蒸濕動(dòng)，導(dǎo)致濕熱困脾。濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃氣痞阻，不通則痛。其主要臨床表現(xiàn)為胃脘灼痛，吐酸嘈雜，脘痞腹脹，納呆惡心，口渴不欲飲水，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。濕證主要病機(jī)為濕熱相合，困阻脾胃，阻滯氣機(jī)，不通則痛。

1.5 瘀

瘀證需重視。瘀血致病，病證復(fù)雜，最易阻滯氣機(jī)。因氣滯、血熱、血寒及氣虛等原因?qū)е吗鲅Ｎ?，既阻滯氣機(jī)，又影響新血生成，使胃腑失養(yǎng)，引起疼痛。其主要臨床表現(xiàn)為胃脘刺痛，痛有定處，按之痛甚，入夜尤甚，甚或出現(xiàn)黑便或嘔血，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。瘀證的病機(jī)關(guān)鍵在于瘀血既阻滯氣機(jī)又導(dǎo)致胃腑失養(yǎng)。

2 據(jù)機(jī)立法

胃痛的病因病機(jī)復(fù)雜，其主要病理因素為虛、寒、食、郁、濕、瘀，這些病理因素相互交織，雜合發(fā)病。胃痛的治則應(yīng)以補(bǔ)虛、散寒、消食、理氣、利濕、祛瘀為主，同時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床具體情況依法增減藥物。虛證時(shí)，以扶正為主，祛邪為輔。補(bǔ)虛重點(diǎn)在于溫補(bǔ)脾陽(yáng)，滋養(yǎng)胃陰，兼益氣、化痰。實(shí)證時(shí)，以祛邪為主，扶正為輔。散寒之法主要以溫胃散寒為主，兼理氣止痛；消食之法主要以消食導(dǎo)滯、和中止痛為主，兼健脾養(yǎng)胃；理氣之法主要以疏肝理氣、和胃止痛為主，兼舒緩患者情志；利濕之法以清化熱濕、理氣和胃為主，兼顧護(hù)胃陰；祛瘀之法以化瘀通絡(luò)為主，兼補(bǔ)氣養(yǎng)血。

3 依法遣藥

首先，根據(jù)中醫(yī)處方方法學(xué)原理，以證候?yàn)橹行?，在深入研究并全部掌握胃痛的病理因素后，明確病機(jī)，據(jù)機(jī)立法，隨法選方；然后，從一定數(shù)量功用相近的方劑中總結(jié)提煉出共性規(guī)律，確定有效、適宜的經(jīng)典藥物，再根據(jù)臨床患者的具體臨床表現(xiàn)，再次組成臨床實(shí)用的良方，據(jù)方施治。

3.1 補(bǔ)虛基礎(chǔ)方

根據(jù)溫補(bǔ)脾陽(yáng)代表方——小建中湯、黃芪建中湯、理中丸、大建中湯，養(yǎng)胃陰代表方——益胃湯，以及治療脾胃陽(yáng)虛導(dǎo)致的氣滯、痰凝及血瘀代表方劑——異功散、六君子湯及當(dāng)歸桂枝湯[2]，總結(jié)得出補(bǔ)虛的代表藥物。溫補(bǔ)脾陽(yáng)常使用人參、干姜、茯苓、白術(shù)[3]、陳皮、半夏、當(dāng)歸。人參可大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，生津養(yǎng)血。干姜溫中散寒，健運(yùn)脾陽(yáng)，為溫暖中焦之主藥；此外，干姜辛熱燥烈，主入脾胃，長(zhǎng)于溫中散寒、健運(yùn)脾陽(yáng)，為溫暖中焦之主藥。茯苓味甘，入脾經(jīng)，能健脾補(bǔ)中，治療脾胃虛弱；脾最惡濕，茯苓可利小便則濕自除，以通為補(bǔ)，《本草經(jīng)解》謂其“甘平淡滲，所以能燥脾伐水清金”。白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”，《長(zhǎng)沙藥解》謂其“補(bǔ)中燥濕，止渴生津，最益脾精，大養(yǎng)胃氣”?，F(xiàn)代研究[4]表明：白術(shù)內(nèi)酯I能刺激腸上皮細(xì)胞遷移和增殖，能治療胃腸黏膜損傷等疾病。陳皮、半夏常相須為用，其中陳皮理氣健脾，半夏燥濕化痰，兩者共助脾胃之運(yùn)化。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，既善補(bǔ)血，又長(zhǎng)于活血、行滯止痛，為活血行瘀之良藥。

3.2 散寒基礎(chǔ)方

根據(jù)溫里散寒代表方——良附丸、大建中湯，總結(jié)得出散寒的主要用藥為高良姜、青皮、肉桂、木香[5]。高良姜辛散溫痛，散寒止痛，為治療胃寒脘腹冷痛之常用藥，《本草匯言》謂“高良姜，祛寒濕、溫脾胃之藥也”?，F(xiàn)代研究[6]發(fā)現(xiàn)：高良姜總黃酮具有胃腸解痙、抑制胃液和胃酸分泌的作用，還具有抗?jié)?、抗炎、?zhèn)痛的作用。青皮苦瀉辛行溫通、行氣止痛，暢達(dá)氣機(jī)，通則不痛。《雷公炮制藥性解》曰：“桂在下，有入腎之理，屬火，有入心之義。”肉桂既可辛熱散寒止痛，又可益火補(bǔ)土，溫腎陽(yáng)，助脾陽(yáng)，散寒止痛。木香苦泄溫通，芳香氣烈，能通理三焦，尤善行脾胃氣滯，故為行氣調(diào)中止痛之佳品。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)：木香對(duì)急性胃潰瘍有顯著抑制作用，可促進(jìn)生長(zhǎng)抑素分泌，促進(jìn)胃腸動(dòng)力。

3.3 消食基礎(chǔ)方

根據(jù)消食劑代表方——保和丸、枳實(shí)導(dǎo)滯丸，總結(jié)得出消食主要用藥為山楂、神曲、連翹、澤瀉[3]。山楂可消一切食積，尤善消肉食油膩之積。現(xiàn)代研究[7]表明：山楂能提高小腸推進(jìn)率，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增加胃消化酶的分泌，增強(qiáng)酶的活性，達(dá)到消食開胃的作用。神曲消食健胃，擅長(zhǎng)化酒食陳腐之積。連翹、澤瀉均可化食積之熱，其中連翹善于散結(jié)消積除熱；澤瀉甘淡滲濕，可使熱從小便分消。

3.4 理氣基礎(chǔ)方

胃痛的氣機(jī)郁滯常為肝氣郁滯、橫逆犯胃所致，根據(jù)理氣劑代表方——五磨飲子、柴胡疏肝散[3]，總結(jié)得出理氣的主要用藥為陳皮、沉香、香附、檳榔。陳皮辛香走竄，溫通苦燥，為治療脾胃氣滯之佳品，《本草經(jīng)解》載“陳皮氣溫，稟天春升之木氣，入足厥陰肝經(jīng)……飲食入味，散精于肝；溫辛疏散，肝能散精，水谷自下”?，F(xiàn)代研究[8]表明：廣陳皮具有促進(jìn)小腸推進(jìn)、增加腸蠕動(dòng)的作用。沉香、檳榔辛溫，善行氣，常與木香、烏藥同用?！独坠谥扑幮越狻吩唬骸皺壚聘蕼刂?，宜于胃家，沉陰之性，宜于大腸?！毕愀绞韪谓庥?，善理肝氣之郁結(jié)并止痛，肝氣郁滯諸癥均宜，故為疏肝解郁之要藥，《玉楸藥解》謂其“開郁止痛，治肝家諸癥”。

3.5 利濕基礎(chǔ)方

胃痛常濕熱相合，根據(jù)清熱化濕代表方——清中湯、溫膽湯[9]、瀉心湯[2]，總結(jié)得出利濕的主要用藥為黃芩、黃連、甘草、半夏[10]。黃芩、黃連清熱燥濕，其中黃芩尤善清中上二焦?jié)駸?；黃連清熱燥濕之力勝于黃芩，尤長(zhǎng)于清瀉中焦脾胃、大腸濕熱。甘草補(bǔ)脾胃不足而益中氣，緩急止痛?，F(xiàn)代研究[11]表明：黃芩、甘草具有抗幽門螺桿菌的作用。半夏功善除濕濁而化痰飲，為燥濕化痰、溫化寒痰之要藥，尤善燥化中焦痰濕，以助脾胃運(yùn)化，《本草綱目》謂“半夏能主痰飲及腹脹者，為其體滑而味辛性溫也……所謂辛走氣能化痰，辛以潤(rùn)之是矣”。

3.6 祛瘀基礎(chǔ)方

《臨證指南醫(yī)案》曰：“胃痛……數(shù)年痛必入絡(luò)，治在血中之氣?！备鶕?jù)活血化瘀劑代表方——失笑散、丹參飲及理氣劑——金鈴子散，總結(jié)得出祛瘀的主要用藥為延胡索、五靈脂、蒲黃、丹參[2]。延胡索善行氣活血止痛，胃為陽(yáng)土、屬燥土，延胡索可溫潤(rùn)和暢以行血，使氣行血運(yùn)而不燥?，F(xiàn)代研究[12-13]表明：延胡索具有鎮(zhèn)痛、抗?jié)兊淖饔?，能抑制胃黏膜損傷,增加胃黏膜血流。五靈脂通利血脈、散瘀止痛，蒲黃行血消瘀，兩者常相須為用，共奏祛瘀止痛、推陳出新之效。丹參善活血化瘀，祛瘀生新，為治血行不暢、瘀血阻滯之要藥，《本草》謂其“破宿血，生新血……走及奔馬，行血之良品也”。

4 小 結(jié)

綜上所述，根據(jù)中醫(yī)處方方法學(xué)確定證候要素，明確病機(jī)治法，根據(jù)臨床癥狀，選擇最佳治療藥物，以強(qiáng)效、廣效、量少為原則組方[14]；從方證對(duì)應(yīng)的角度出發(fā)，隨著病程不斷地變化，及時(shí)調(diào)整君、臣、佐、使各組藥物種類、用量，依法組方；在針對(duì)胃痛虛、寒、食、郁、濕、瘀治療的同時(shí)，結(jié)合藥物的各自特點(diǎn)，在各病證對(duì)應(yīng)的共性藥物中根據(jù)當(dāng)前病機(jī)選擇具有個(gè)性、針對(duì)性的主藥、輔藥及次要藥物，組成新的有效方劑。如此，主次兼顧，方證對(duì)應(yīng)，全面治療，可提高胃痛診療效率。