床頭抬高30～45°對多種臨床指標(biāo)的影響

王 婧，桑麗云，商臨萍

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

床頭抬高預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的有效性已經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，但究竟抬高多少度更有益一直是研究的熱點(diǎn)。我國2013年《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[1]中考慮到美國疾病控制與預(yù)防中心提出的床頭抬高45°使病人難以耐受，且增加護(hù)理難度，遂僅建議抬高床頭（證據(jù)級(jí)別：ⅠC），并未明確角度，而在2018年《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》[2]（以下簡稱“指南”）中明確提出：對機(jī)械通氣病人，無禁忌證者應(yīng)抬高床頭30～45°。雖然床頭抬高30～45°均被國內(nèi)外指南認(rèn)可和推薦，但其臨床依從性不佳。隨著體位對壓瘡、腹內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、血流動(dòng)力學(xué)等影響研究的逐漸深入，床頭抬高30～45°的常規(guī)使用受到質(zhì)疑。Broderick等［3］研究顯示，隨著臥位角度的增加，病人壓瘡及其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率亦增加，由此可見其臨床執(zhí)行存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究也表示，臨床護(hù)理人員對床頭抬高潛在增加病人病情變化風(fēng)險(xiǎn)的顧慮也是影響其依從性的重要原因[4]。對此，本研究就床頭抬高30～45°對多種臨床指標(biāo)的影響進(jìn)行總結(jié)，以期綜合各種風(fēng)險(xiǎn)的循證依據(jù)為護(hù)理決策提供參考。

1 床頭抬高降低VAP的發(fā)生率

反流和誤吸被認(rèn)為是導(dǎo)致VAP發(fā)生的重要原因，而相關(guān)研究已證明床頭抬高能夠減少反流的發(fā)生。人工氣道破壞了呼吸道正常生理和防御功能，口咽部定植菌易誤吸入肺內(nèi)；留置胃管使食管括約肌松弛，抗反流功能減弱；呼吸機(jī)的正壓通氣使腹壓升高,進(jìn)一步增加了反流的可能[5-7]。1992年,Torres等[8]采用放射性物質(zhì)锝（99mTc）硫膠體標(biāo)記胃內(nèi)容物，發(fā)現(xiàn)半臥位期間獲得的支氣管內(nèi)膜樣本放射性計(jì)數(shù)低于仰臥位，證明半臥位能夠減少誤吸的發(fā)生。1999年,Drakulovic等［9］通過臨床試驗(yàn)首次報(bào)道了抬高床頭對降低VAP發(fā)生率的效果。Kollef[10]發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣前24 h仰臥位（床頭角度＜30°）是VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，床頭抬高預(yù)防VAP引起研究者們的重視，后期大量相關(guān)研究相繼開展。雖然床頭抬高對預(yù)防VAP的效果已被認(rèn)可，但具體選擇多少度為宜仍存在爭議。2018年指南中推薦抬高床頭30～45°，但因缺乏大樣本隨機(jī)對照研究，證據(jù)級(jí)別僅為ⅡA。最近1篇納入6項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究的Meta分析[11]顯示，機(jī)械通氣病人抬高床頭＞30°對降低VAP的效果優(yōu)于抬高床頭≤30°，與此前Alexiou等[12-13]的大樣本Meta分析結(jié)果一致，成為指南的重要支持。然而，也有研究對該結(jié)果提出懷疑。冷玉鑫等[14]通過對比0～45°體位變換的食管反流次數(shù)，發(fā)現(xiàn)體位在0～30°變化時(shí)，隨角度的增大累積液體反流次數(shù)顯著減少，但由30°增至45°時(shí)，高位反流比例反而顯著增加說明＞30°反流風(fēng)險(xiǎn)可能更大。此外，Ni?l-Weise等[15]在其Meta分析中結(jié)合了德爾菲法征求了來自11個(gè)國家的22名重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)專家的意見，專家表示45°床頭抬高對臨床疑似VAP、微生物學(xué)診斷VAP和死亡率的影響及24 h持續(xù)45°體位的可行性和對血流動(dòng)力學(xué)的影響均是不確定的，并提出目前只能將30～45°體位推薦為首選體位，其科學(xué)性和可行性仍有待進(jìn)一步證實(shí)。上述研究均表明，指南推薦的床頭抬高30～45°尚存在很多疑問，仍然值得進(jìn)一步研究。除此之外，床頭抬高結(jié)合體位變換也是近年來研究的熱點(diǎn)，研究者們采用床頭抬高下左右體位變換與常規(guī)體位比較，發(fā)現(xiàn)改良式變換體位法可明顯降低機(jī)械通氣病人VAP的發(fā)生，降低肺不張發(fā)生率、增加病人舒適度[16-17]，為臨床機(jī)械通氣病人的體位選擇提供了新思路。

2 床頭抬高增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)

壓瘡是危重病人常見的并發(fā)癥之一。壓瘡相關(guān)研究認(rèn)為，床頭抬高角度越大、時(shí)間越長，骶尾部壓力和剪切力越大，壓瘡發(fā)生率越高[18]。國際預(yù)防壓瘡指南建議：如無特殊禁忌，病人床頭抬高需≤30°、持續(xù)時(shí)間≤0.5 h［11］。顯然，該指南的體位要求與VAP預(yù)防體位相矛盾，而機(jī)械通氣病人因常伴意識(shí)障礙、頻繁使用鎮(zhèn)靜劑、活動(dòng)受限等原因又是壓瘡的高風(fēng)險(xiǎn)人群[19]。因此，如何權(quán)衡VAP和壓瘡之間的利弊成為執(zhí)行床頭抬高30～45°的重要阻礙。目前，床頭抬高30～45°的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)不一。Peterson等[20]從15名健康受試者中獲得0～75°床頭角度時(shí)骶骨界面壓力分布，發(fā)現(xiàn)骶骨界面壓力峰值隨著角度的增大而增大，30°以上壓力峰值顯著增加。而在Lippoldt等[21]的研究中，床頭抬高至45°時(shí)骶尾界面壓力峰值明顯增加，兩項(xiàng)研究對＞30°體位的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)存在爭議，但一致的結(jié)論是：相比30°，45°體位壓瘡風(fēng)險(xiǎn)更大。國內(nèi)一篇納入4項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析顯示：相比床頭抬高≤30°，抬高床頭＞30°并不增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)[11]，但其納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，質(zhì)量較低，結(jié)論有待驗(yàn)證。雖然上述研究結(jié)果存在差異，但能從中得出一致結(jié)論：床頭抬高30°可能是預(yù)防壓瘡和預(yù)防VAP沖突性建議的折中選擇。當(dāng)然，減小壓瘡風(fēng)險(xiǎn)不能僅靠降低床頭角度，合理使用防壓瘡工具，如氣墊床、減壓貼等，才是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。此外，Grap等[22]使用描述性設(shè)計(jì)，通過連續(xù)7 d測量病人床頭抬高角度和臨床肺部感染評分推測：機(jī)械通氣24 h內(nèi)可通過較高的床頭抬高角度預(yù)防VAP的發(fā)生，24 h后則可選擇較低的角度來降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，但此研究主要集中在對機(jī)械通氣早期的評估，且樣本量較小，結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。盡管已有文獻(xiàn)探討抬高床頭角度對VAP及壓瘡發(fā)生的影響，但尚未形成統(tǒng)一意見，仍需更多的研究以平衡兩者的關(guān)系，提供更具科學(xué)性的證據(jù)對臨床實(shí)踐進(jìn)行指導(dǎo)[23]。

3 床頭抬高影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性

危重病人血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，體位對病人血流動(dòng)力學(xué)的影響是護(hù)士決策時(shí)考慮的重要問題。Ballew等[24]對100例心胸血管重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人床頭抬高與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性關(guān)系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)接受血流動(dòng)力學(xué)支持、平均動(dòng)脈壓（MAP）低于65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的病人比未接受血流動(dòng)力學(xué)支持、MAP高于65 mmHg的病人床頭角度低，提示護(hù)士不采用床頭抬高30～45°可能是為了維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，隨著臥位角度的增高，血壓呈下降趨勢，所以對血流不穩(wěn)定尤其是低血壓病人，不宜取半臥位。一項(xiàng)健康成人體位研究發(fā)現(xiàn)，與平臥位相比，床頭抬高至30°時(shí)被測試者心率沒有明顯變化，但心輸出量和每搏量有明顯下降[25]。高非等[26]對入住ICU的106例危重病人分別測定平臥位、15°、30°、45°和60°體位時(shí)中心靜脈壓（CVP）、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、MAP、血氧飽和度(SpO2)的變化，也顯示ICU病人床頭抬高角度越高，CVP值越低，與國內(nèi)另外兩項(xiàng)研究[27-28]結(jié)論類似。以上研究均提示，在為危重病人測量CVP時(shí)應(yīng)盡量保持平臥位，同時(shí)為低血壓病人選擇體位時(shí)應(yīng)考慮病人能否耐受。G?cze等[29]同樣研究了病人在0°、30°和45°時(shí)的MAP和中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）變化，發(fā)現(xiàn)床頭抬高至45°會(huì)使機(jī)械通氣病人MAP和SCVO2顯著降低，而與0～30°比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測危重病人在ICU入院早期可能需要20～30°體位以減輕床頭抬高對血流動(dòng)力學(xué)的的消極影響。以上研究提示，床頭抬高會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，臨床護(hù)理過程中應(yīng)考慮病人的個(gè)體差異，尤其是應(yīng)用血管活性藥物及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，應(yīng)注意體位對病情的不利影響，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，關(guān)注生命體征的變化。

4 抬高床頭可能導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高

重癥病人常存在腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure,IAP）升高，增高的IAP可顯著影響腹腔灌注壓(APP)和滲透梯度(FG)，IAP越高，病人器官功能越差。已有研究顯示，床頭抬高可增加危重病人的IAP，導(dǎo)致腹腔間隙綜合征（ACS），并引起多器官功能衰竭（MOF）[30]。因此，維持床頭抬高30～45°的體位是否安全進(jìn)一步受到質(zhì)疑。冷玉鑫等[14]通過對41例病人采用0～40°4個(gè)不同的體位得出結(jié)論：體位每增加1個(gè)等級(jí)，IAP也會(huì)相應(yīng)增高，由30°增至45°時(shí)，IAP增加明顯。因此，提出疑問：臨床決策時(shí)如何權(quán)衡兩者的關(guān)系，究竟從半臥位（30～45°）預(yù)防VAP的角度出發(fā)，還是從可接受的體位(如20～30°)以保證器官灌注角度出發(fā)對病人更安全？膀胱壓在一定程度上能夠反映IAP，蔣仕銀等[31]以60例ICU機(jī)械通氣病人為研究對象，分別測量其在平臥位、床頭抬高30°及45°時(shí)的膀胱壓，結(jié)果顯示平臥位與30°體位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而45°半臥位膀胱壓明顯高于平臥位和30°體位，進(jìn)一步說明45°體位對于機(jī)械通氣的危重病人來說IAP升高的危險(xiǎn)性可能更大。上述兩項(xiàng)研究均從IAP的角度探討了床頭抬高30～45°對病人可能存在的威脅，也從另一個(gè)角度對床頭抬高降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)提出質(zhì)疑，并由此可以推測，30°可能是既能維持合適的IAP,又能預(yù)防VAP的最佳體位。

5 床頭抬高對顱內(nèi)壓及腦灌注壓的影響

床頭抬高角度對顱腦損傷病人保持一定的顱內(nèi)壓（intracranial pressure,ICP）及腦灌注壓有很大的影響。大量關(guān)于顱腦損傷病人治療體位的研究表明，體位由平臥位變?yōu)?0°頭高位時(shí)ICP呈下降趨勢。張曉梅等[32]在研究體位與神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室病人顱內(nèi)壓、MAP、腦灌注壓的關(guān)系時(shí)，對納入的27例神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人采用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，比較平臥位、抬高床頭10°、20°、30°、40°的5種體位對顱內(nèi)壓的影響，也證明了顱內(nèi)壓與床頭角度呈負(fù)相關(guān)。因此，研究者提出應(yīng)將抬高床頭作為顱腦損傷病人的輔助治療體位[33-35]。同時(shí)，相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)隨著床頭角度的增加，腦灌注壓有下降趨勢[32,36]。魯國等[37]在其研究中表示對于急性腦梗死病人，床頭抬高可能會(huì)加重梗死癥狀，而平臥位是改善缺血區(qū)腦血流灌注的一種簡單方法。顱腦疾病的復(fù)雜性提醒護(hù)理人員抬高床頭時(shí)需謹(jǐn)慎，為病人選擇體位時(shí)，首先要明確病人是否具有床頭抬高的禁忌證，對于顱腦外傷或手術(shù)病人，可以考慮將床頭抬高以降低顱內(nèi)壓，而對于急性腦梗死的機(jī)械通氣病人，在不適宜抬高床頭的情況下還是應(yīng)以確保腦灌注為優(yōu)先考慮。

6 小結(jié)及展望

床頭抬高30～45°，目前已被證實(shí)是能夠減少反流和誤吸的有效體位，但其臨床可行性、持續(xù)性及對其他生理指標(biāo)的影響尚不確定。抬高床頭預(yù)防VAP發(fā)生的同時(shí)可能會(huì)增加壓瘡、低血壓、高IAP的風(fēng)險(xiǎn)，顱腦疾病病人還要考慮體位對顱內(nèi)壓及腦灌注壓的影響，所以綜合多方面指標(biāo)，其益處尚未得到廣泛認(rèn)可，臨床執(zhí)行狀況也不樂觀。在臨床工作中，護(hù)士還需結(jié)合病人的自身特征和疾病狀態(tài)，權(quán)衡利弊，綜合考慮安全性和舒適度等多種因素，為病人選擇安全、有效的體位。未來還需要對床頭抬高30～45°下上述指標(biāo)的變化進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，并結(jié)合更多相關(guān)指標(biāo)，如病人舒適度、護(hù)士工作量等，開展多中心、大樣本的研究，以最大限度地保證病人安全。