楊 揚，楊 穎，楊之藻

(1.安陽市中醫(yī)院楊之藻全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，河南 安陽 455000；2.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

王瑞五先生(1886—1968年)是河南省安陽市中醫(yī)院名老中醫(yī)，人稱“豫北兒科王”，少時聰穎，對中醫(yī)藥興趣濃厚，先后在鄭州、北京、上海等地拜師學(xué)醫(yī)，懸壺濟世，坐堂行醫(yī)，熟讀岐黃、本草，尤其對歷代兒科各家學(xué)術(shù)都多有研究，深得真諦。王老行醫(yī)六十余載，臨床經(jīng)驗豐富，擅長運用煮散劑施治于臨床，享譽河南及周邊地區(qū)，歷經(jīng)幾代的傳承，數(shù)十位子弟遍及全國各地，形成了獨特的以“煮散”為主要劑型的中醫(yī)兒科流派。本課題組承蒙河南省安陽市中醫(yī)院楊之藻全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室的資助，研究王瑞五先生的臨證醫(yī)案，總結(jié)其兒科臨床的學(xué)術(shù)經(jīng)驗，得出王老對兒科疾病基本病因病機的認識及治則治法；同時對醫(yī)院現(xiàn)在使用的煮散劑進行分類，對煮散方劑的處方來源、臨床實際的運用方法進行詳細闡述。為使煮散劑這一中藥劑型重新被繼承和發(fā)揚，筆者總結(jié)了王老運用煮散劑治療兒科疾病的經(jīng)驗，以饗同道。

1 博覽古訓(xùn)，熱證、實證居多

王老行醫(yī)數(shù)十年，勤求古訓(xùn)，博覽群書，尤對兒科歷代名家的學(xué)術(shù)思想研究頗深。他對我國目前現(xiàn)存最早的兒科專著《顱鹵經(jīng)》提出的小兒“純陽學(xué)說”倍加推崇，對宋代名醫(yī)兒科鼻祖錢乙提出的“肝有相火，有瀉而無補”及北宋名醫(yī)董汲治療麻疹提出的“善于使用寒涼，反對濫用溫熱”的觀點十分認同。王老受元代醫(yī)家朱丹溪提出的“陽常有余，陰常不足”，以及明代醫(yī)家萬全提出的“肝常有余，脾常不足”“心常有余，肺常不足”“腎常虛”等“三有余，四不足”小兒生理病理學(xué)說影響頗深。他十分推崇清代葉天士提出的“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡男l(wèi)氣營血辨證方法，認為其對外感溫熱病的辨證施治具有綱領(lǐng)性、指導(dǎo)性作用。王老認同吳瑭的《溫病條辨》提出的“三焦辨證”及兒童體質(zhì)為“稚陰稚陽”的觀點，對小兒生理病理的特點提出進一步的認識。王老認為：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，籓籬稀疏，易感外邪，但又有純陽之體，生機勃勃，發(fā)育迅速，故得病易出現(xiàn)正邪相爭而熱象明顯，加之小兒易乳食不節(jié)、恣食肥甘，痰濕內(nèi)生，易生傷食、積滯，故臨證多見發(fā)熱、咳嗽、喘息等肺系疾患及發(fā)疹性疾病，或是表現(xiàn)為納差、嘔吐、泄瀉、腹脹、便秘等脾胃不和、痰濕內(nèi)蘊之熱證，實證居多。王老一生不服用茶葉，每日以數(shù)克大黃泡水服用；飲食清淡，以素食為主，很少食用肉食肥甘。他常言：“若要小兒安，常耐三分饑和寒。”這也是其認為小兒疾病熱證、實證居多的又一佐證。

2 辨證精確，善用清、下之法

王老臨證時除四診合參、審慎辨證外，對兒科細微之處格外注意，從而精確辨別表里、虛實、寒熱。如：對于發(fā)熱，凡有發(fā)熱、流涕、咽紅、指紋色紅、脈浮數(shù)者，王老都要觸摸患兒手心、手背和頭部，若手背熱高于手心、額頭熱高于后腦者均為外感發(fā)熱，反之則為內(nèi)傷發(fā)熱。王老治療初期外感發(fā)熱以疏風解表為主，常采用香蘇飲、銀翹散、消風散、清熱散等加減，藥物常用桑葉、菊花、蘇葉、薄荷、浮萍、牛蒡子、蟬蛻等[1-2]。

王老根據(jù)小兒“純陽之體”“傳變迅速”的生理病理特點，主張“衛(wèi)氣同治，表里雙解，下不嫌早”的觀點。他認為：小兒臟腑嬌嫩，衛(wèi)外不固，感受外邪，多表現(xiàn)風熱之象，即便感受風寒，亦可很快入里化熱。因此，對于外感患者，若見納差、苔厚膩，或有咳嗽，或見咽紅者，均以衛(wèi)氣同治；伴有腹脹、便干者，給予大黃、黑白二丑等瀉下之品，以取速效，取“大便通利熱自消”之意[3]。

小兒“脾常不足”，加之乳食不節(jié)、不知饑飽、喜食肥甘，易出現(xiàn)嘔吐、腹脹、便秘諸癥。王老根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“六腑以通為用”的理論，多采用消食導(dǎo)滯、瀉下通腑之法，每收捷效。方劑常用消導(dǎo)散、牛黃散、三一散、消積散、香蘇散。凡肉食傷者，藥用山楂；面食傷者，藥用神曲、谷麥芽；乳食傷者，藥用雞內(nèi)金；濕邪傷者，藥用藿香、佩蘭。王老臨證強調(diào)：瀉下之法對于實證、熱證運用較多，但畢竟小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，中病即止，切勿濫用久服。

3 善用煮散，辨證論治靈活

王老根據(jù)小兒生理病理特點，在幾十年的臨證行醫(yī)中逐漸探索出以煮散治療小兒諸病的獨特用藥方法。中藥煮散是指將中藥材粉碎成一定粒度與水共煎，去渣取汁制成的中藥液體制劑[1]。煮散具有湯劑“湯者，蕩也”療效快、作用明顯的優(yōu)點，又有散劑“散者，散也”用量少、制作存儲方便、便于服用的優(yōu)勢。王老創(chuàng)立的煮散劑廣泛用于0～10歲的患兒，療效確切，取材方便，在河南及其周邊地區(qū)影響廣泛。王老根據(jù)多年行醫(yī)經(jīng)驗，創(chuàng)制出一批療效好、配方靈活、用途廣泛的經(jīng)典處方，如：清熱散，方用犀牛(現(xiàn)用水牛角)清熱、涼血、解毒，黃連清熱解毒、擅走中焦，梔子清三焦之熱，滑石走下焦、清熱利濕，諸藥共奏清熱解毒利濕之效，廣泛用于兒科多種疾病的熱證、實證；消風散，方用疏解風熱、清利頭目之薄荷，輕浮升散、善開毛竅、清熱利水之浮萍，發(fā)表散寒、行氣寬中之紫蘇葉，共奏疏風解表、辛涼宣肺之效，用于治療外感發(fā)熱諸證。

王老不僅自制煮散劑，還對歷代名家的經(jīng)典處方廣泛繼承運用。如清代陳復(fù)正的《幼幼集成》記載：“集成沆瀣丹，治小兒一切胎毒，胎熱胎黃，面赤目閉，鵝口口瘡，重舌木舌，喉閉乳蛾，渾身壯熱，小便黃赤，大便閉結(jié)，麻疹斑瘭，游風疥癬，流丹癮疹，痰食風熱，痄腮面腫，十種火丹，諸般風搐，并皆神效?！狈絻?nèi)所用黃芩清上焦之熱；黃柏清下焦之熱；大黃清中焦之熱，又藉其有推陳致新之功、活血除積之力，能導(dǎo)三焦郁火，從魄門而出；尤慮苦寒凝滯，復(fù)加檳榔、枳殼之辛散，行氣利痰；川芎、薄荷引頭面風熱，從高而下趨；連翹解毒除煩；赤芍調(diào)榮活血；牽牛子利水，走氣分而舒郁；滑石清潤，抑陽火而扶陰。諸藥合用，共奏清熱解毒、行氣化痰之效。臨床用于治療諸證，效如桴鼓。陳氏原為丸劑，為了結(jié)合煮散臨床配伍運用，王老以丸劑改為煮散劑[1]。

王老對宋代名醫(yī)錢乙的七味白術(shù)散倍加推崇。此方系錢乙在四君子湯的參、術(shù)、苓、草基礎(chǔ)上，根據(jù)兒童生理病理特點加芳香化濕之藿香，升陽發(fā)表、生津止渴、鼓舞胃氣之葛根，行氣寬中之木香，使之補而不膩，廣泛用于小兒脾胃不和、肺脾氣虛所致的積滯、厭食、疳積、久咳不止及小兒五軟、五遲、汗證諸證，而少用參苓白術(shù)散等補益之劑。

泄瀉是兒科最常見的病證之一。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“濕盛則濡瀉?！薄毒霸廊珪ば篂a》曰：“泄瀉之病，多是小水不利，水谷分則瀉自止。”又曰：“治瀉不利小水，非其治也?！蓖趵显谥委熜篂a病時總以除濕利水為第一要務(wù)。他常言“改道”“利水即止瀉之妙法”“利小便則為實大便”，常用六一散治療水樣瀉，腹瀉偏熱者用車前子，普通泄瀉用茯苓，目的是取藥物的利水之效，多收簡便、效捷之功[5]。另外，王老認為小兒乃“稚陰稚陽”之軀，易見傷陰傷津，常用煨豆蔻、訶子、赤石脂、烏梅等收斂固澀，常用于脾虛久瀉者。王老根據(jù)溫病學(xué)的觀點，以及“留得一份津液便有一份生機”的理論，對泄瀉早期者加用小劑量收斂藥物，取得事半功倍之效[6-7]。

4 小方(獨味藥)多法，臨證效果奇佳

王老認為：小兒生理病理特點與成人有很大不同，加之小兒無七情之虞，故小兒治療應(yīng)“?！?，用藥應(yīng)少而精，方法應(yīng)靈活多樣，以取得“隨機應(yīng)變”之效。

4.1 治胎黃用大量茵陳

王老治療小兒胎黃，常獨用茵陳治之。茵陳苦、平、微寒，入脾、胃、肝、膽經(jīng)，具有除濕清熱、退黃之效。凡見身黃、目黃、小便黃的胎黃患兒，單用茵陳20～30 g，煎煮10～15 min，令母子同服，并用茵陳水煎服煮散劑，比單用煮散劑功效更捷。

4.2 芫荽藥用之法

二十世紀五六十年代，麻疹流行，小兒患病較多，王老常用胡荽(也稱芫荽，即香菜)治療小兒麻疹透發(fā)不暢、寒邪外束者，每收奇效。胡荽，性溫，入肺、胃經(jīng)，善發(fā)表透疹，《本草綱目》載其“辛溫香竄，內(nèi)通心脾，外達四肢，能辟一切不正之氣”。王老臨證多用胡荽10～20 g，煎煮5～10 min，令患兒頻服，并用其煎湯熏洗或趁熱頻擦拭軀干和四肢，以達疹出熱退之效。

4.3 吳茱萸外用有良效

小兒“脾常不足”，加之乳食不節(jié)，易出現(xiàn)納差、嘔吐、腹痛、流涎等積滯、疳積諸證。王老對這類疾病多采用吳茱萸研末外敷治療。吳茱萸，味辛苦，大熱，有小毒，入肝、脾、胃、腎經(jīng)，具有溫中止痛、理氣止嘔之功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主溫中下氣，止痛，咳逆寒熱，除濕，血痹，逐風邪，開腠理，止嘔”，《本草綱目》載其“開郁化滯，治吞酸，厥陰痰涎頭疼，陰毒腹痛，疝氣血痢，喉舌口瘡”。因吳茱萸味苦、性熱、有毒，加之小兒服藥配合不佳，王老往往用吳茱萸研末、醋調(diào)，外敷足心(涌泉穴)，每日1次，輕者3～5次見效。病久、病重者，亦每收良效。

4.4 生姜妙用有奇效

王老治療小兒因傷食、胃熱所致嘔吐證，常在辨證使用煮散劑的基礎(chǔ)上加用生姜，其中1歲以內(nèi)小兒加鮮生姜皮少許，較大兒童則用少許生姜，往往收效甚好。有的患兒服藥時吐藥，王老建議先用鮮生姜薄片擦拭小兒舌體，或針刺雙側(cè)少商穴或合谷穴，速刺不留針，小兒往往不易吐藥，每收立竿見影之效。

4.5 巧用丁香、金櫻子

王老提出“小兒以熱證、實證居多，多用清下之法”，但對于臟腑虛寒、久病不愈之證，亦常用溫熱之品。如：對于脾腎陽虛之泄瀉者，使用性辛溫，具有溫中降逆、溫腎助陽之效的丁香；對于脾腎陽虛、久咳少痰者，常用收澀固精之金櫻子[8]。

5 不廢外用之法

王老善用煮散劑，遣方用藥，精準靈活，但對小兒推拿、針灸、中藥外敷之綜合治療手法亦有涉獵。他非常推崇清代醫(yī)家熊應(yīng)雄的《小兒推拿廣意》和吳尚先的《理瀹駢文》，令弟子多研讀并運用之。他研制的“補肺膏”“健脾膏”廣泛用于小兒外感、咳嗽肺系諸證及小兒傷食、積滯、嘔吐、腹瀉、腹痛之疾，頗獲佳效[7]。臨證見小兒泄瀉較急者，令弟子針刺臍下五分(阿是穴)、天樞(雙)、關(guān)元、足三里(雙)，實者重用瀉法，虛者則用補法，均不留針，診病之余，隨手施之。小兒外感發(fā)熱，采用退六腑，按揉大椎、肺腧(雙)，以解熱退燒。

6 小 結(jié)

王老擅長治療兒科常見病和多發(fā)病，其突出成就是繼承發(fā)揚煮散劑這一古老的中藥劑型。煮散劑興于先秦，盛于宋代[9-10]，保留了傳統(tǒng)湯劑隨癥加減、靈活組方、吸收起效快、煎煮時間短、用藥量少、便于攜帶和儲存的優(yōu)點。在目前中藥材資源日益短缺的情況下，提倡恢復(fù)煮散劑[11-12]，以體現(xiàn)中醫(yī)藥的“簡、便、廉、驗”[14]。