徐守臣

(商丘市中醫(yī)院針灸科，河南 商丘 476000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是骨科常見多發(fā)癥之一，雖然不危及生命安全，但持續(xù)、反復(fù)的腰痛及腰腿麻木等癥狀，常影響患者生活質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致殘疾，令患者生活難以自理，給患者、家庭及社會帶來沉著負(fù)擔(dān)，臨床對早期發(fā)病者多主張非手術(shù)治療。中醫(yī)學(xué)針刺療法是治療LDH非手術(shù)特色療法之一，尤其芒針治療，可刺“深邪遠(yuǎn)弊”，直達(dá)病所，可治毫針及藥物所不及的病位，有助于矯正腰椎異常結(jié)構(gòu)，減輕神經(jīng)壓迫，緩解疼痛癥狀[1]。2016年5月—2018年4月，筆者采用傳統(tǒng)針刺聯(lián)合芒針治療腰椎間盤突出癥84例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇商丘市中醫(yī)院針灸科收治的168例LDH患者，按1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組84例，男46例，女38例；年齡28～64歲，平均(45.6±2.3)歲；病程1～7年，平均(3.3±1.2)年。對照組84例，男44例，女40例；年齡27～65歲，平均(45.2±2.7)歲；病程1～8年，平均(3.5±1.4)年；兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《實用骨科學(xué)》[2]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)X線、CT、MRI檢查確診。有腰部勞損史或扭傷史，臨床表現(xiàn)為不同程度腰痛，且腰痛向骶部、臀部、下肢呈放射痛，伴有馬尾神經(jīng)癥狀、腰部活動受限、骶棘肌痙攣、神經(jīng)分布區(qū)域感覺異常及肌力減弱等改變；直腿抬高試驗呈陽性，膝反射、跟腱反射減弱或消失，神經(jīng)根張力試驗及股神經(jīng)牽拉試驗呈陽性。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①治療依從性較好者；②精神狀態(tài)良好，能夠與醫(yī)護(hù)人員較好的溝通者；③患者及家屬知情同意。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①伴有易出血傾向者、凝血功能異常而不適合針刺者；②妊娠及哺乳期婦女；③伴有腰椎關(guān)節(jié)結(jié)核、惡性腫瘤、腰椎骨折、椎體滑脫、腰椎關(guān)節(jié)先天畸形者；④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、腰椎間盤突出手術(shù)指征、馬尾神經(jīng)受壓迫、針刺皮膚部位伴有皮膚炎癥、破潰、燙傷未愈者；⑤精神疾病及意識障礙、治療依從性差者。

4 治療方法

對照組給予常規(guī)針刺治療，取穴：雙側(cè)腎俞、大腸俞、膈俞，及腰陽關(guān)，阿是穴。操作方法：取穴部位皮膚常規(guī)消毒，采用直徑為0.30 mm、長度為40 mm的華佗牌毫針(由蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，批號2018120511)直刺1～1.5寸，行平補平瀉手法，使針感傳至患肢末端，強度以患者耐受為宜，留針30 min。治療組在對照組的治療基礎(chǔ)上給予芒針為主治療，取穴①主穴：L5～S1突出者取關(guān)元，L4～5突出者取大腸俞。②配穴：氣海俞、秩邊、環(huán)跳、委中、陽陵泉、懸鐘。操作方法：選取直徑0.40 mm、長度為175 mm的華佗牌一次性無菌芒針(由蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，批號060203)，常規(guī)消毒主穴、配穴皮膚。在主穴位置，以直刺或斜刺進(jìn)針2.5～3.5寸，針尖偏向脊柱方向，采用雀啄手法行針30 s～1 min，以患者下肢有明顯走竄感為宜，3次為度。若針下有骨樣感，即達(dá)到相應(yīng)椎體的橫突或椎弓根，針尖向外繞過橫突或椎弓根，使針尖到達(dá)椎間孔附近，再以雀啄手法行針，直至出現(xiàn)上述放射樣針感。3次為度，不留針。配穴使用直徑為0.30 mm、長度為75 mm的華佗牌毫針直刺或橫刺，針刺適當(dāng)深度后，行捻轉(zhuǎn)提插手法直至有脹麻感為度，留針15～20 min。兩組均1次/d，連續(xù)治療5 d后休息2 d為1個療程，共治療3個療程后判定療效。

5 觀測指標(biāo)

5.1 日本骨科協(xié)會(JOA)腰椎功能評分量表

按照參考文獻(xiàn)[3]的標(biāo)準(zhǔn)。該量表共包含3個項目，分別為臨床體征(6分)、日常活動受限程度(14分)、主觀癥狀(9分)，該量表得分0～29分。得分越高，提示腰椎功能改善越明顯。JOA癥狀改善率=(治療后評分-治療前評分)/(JOA量表總評分-治療前評分)×100%。

5.2 視覺模擬評分(VAS)

按照參考文獻(xiàn)[4]的標(biāo)準(zhǔn)。該量表中0分表示無痛，10分表示疼痛劇烈，得分越高，疼痛程度越嚴(yán)重。

5.3 直腿抬高試驗

采用直腿抬高試驗評定直腿抬高幅度。抬高角度越大，提示LDH病情改善、神經(jīng)根受壓程度緩解越明顯。

5.4 治療結(jié)束6個月后日常生活能力量表(ADL)

按照參考文獻(xiàn)[5]的標(biāo)準(zhǔn)。該量表分兩部分，分別為軀體生活自理量表(6項)和工具性日常生活能力量表(8項)，總分0～100分。得分越高，提示生活質(zhì)量越好。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《骨科學(xué)》[3]及JOA評分評定臨床療效[6]。顯效：腰痛等主要癥狀及體征均消失或明顯改善，直腿抬高試驗呈陰性，JOA改善率≥75%。有效：主要癥狀好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗≥60°，JOA改善率≤50%～74%。無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情加重。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.58，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后VAS、JOA、ADI評分和直腿抬高試驗對比

見表2。

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后評分VAS、JOA、ADI及直腿抬高試驗對比

9 討 論

腰椎間盤突出癥是引起腰痛的主要病因之一，病程纏綿，病情易反復(fù)。西醫(yī)學(xué)研究表明：LDH主要是因腰椎軟骨板突出，腰椎體偏移，上下關(guān)節(jié)錯位，腰椎間盤突出的髓核使受累神經(jīng)過度牽引，或機(jī)械壓迫神經(jīng)根及周圍組織，致使神經(jīng)根缺血，并引起神經(jīng)根腫脹、充血、炎性改變等，而產(chǎn)生神經(jīng)痛，誘發(fā)腰腿疼痛[7]。臨床治療LDH主要分為手術(shù)和非手術(shù)治療，對早期發(fā)病者多主張非手術(shù)治療為主，尤其中醫(yī)外治療法越來越受到臨床醫(yī)師和患者的重視。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：LDH屬“痹證”“腰痛”等范疇，多因素體肝腎虧虛、外傷、外感風(fēng)寒邪濕等原因，致使氣血不和，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血瘀滯不通，不通則痛，引起腰部疼痛；同時氣血虧虛，氣血不能通達(dá)于下肢，筋脈失養(yǎng)，致使下肢疼痛、麻木[8]。因此，臨床治療應(yīng)以補肝腎、祛寒濕、行氣血為治療原則。

針灸是中醫(yī)外治LDH主要療法之一，因病位在足太陽膀胱經(jīng)，因此臨床取穴以足太陽經(jīng)為主；配以足少陽經(jīng)、足陽明經(jīng)、足太陰經(jīng)等腧穴及經(jīng)外奇穴、阿是穴，通過針刺腧穴，可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理經(jīng)氣，對治療LDH療效肯定[9]。本研究于傳統(tǒng)針灸治療中，取雙側(cè)腎俞、大腸俞、膈俞、腰陽關(guān)、阿是穴，行平補平瀉手法治療，以壯腰補腎，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血。現(xiàn)代研究認(rèn)為：通過針刺可改善局部血液循環(huán)，改善局部神經(jīng)根營養(yǎng)，促進(jìn)局部無菌性炎癥吸收，減輕腰椎部位肌肉痙攣，激活神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，減輕椎間盤對神經(jīng)根的機(jī)械壓迫作用，從而改善臨床癥狀[10]。然而，由于LDH病灶較深，普通毫針針刺時，因針短刺淺，往往影響治療效果。芒針是一種特制的長針，由古代九針之一的長針發(fā)展而來，具有體長刺深的優(yōu)勢，善于治療“深邪遠(yuǎn)痹”。對LDH輔以芒針療法治療，可使針感直達(dá)病所，刺激感強，擴(kuò)大針感，并可透穴透經(jīng)，直達(dá)脊神經(jīng)處，有助于刺激神經(jīng)傳導(dǎo)，促進(jìn)病變處炎性改變分解消除，加快水腫消退，且可加速局部血液循環(huán)，進(jìn)一步改善脊神經(jīng)根壓迫程度，并有利于促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)，改善LDH病情[11]。此外，芒針治療取穴較少，本研究根據(jù)腰椎間盤突出病位，分別取關(guān)元穴或大腸俞。關(guān)元穴為陰陽元氣交關(guān)之處，可培腎固本，激發(fā)腰骶部經(jīng)氣；大腸俞屬足太陽膀胱經(jīng)，是通利腰膝之效穴。輔以氣海俞、秩邊、環(huán)跳等配穴可活血通絡(luò)，緩急止痛。諸穴配伍，在芒針足夠透刺深度治療下，可提高疏通經(jīng)絡(luò)、氣血通暢效果，以產(chǎn)生良好的改善作用[12]。

本研究結(jié)果顯示：治療組有效率高于對照組(P<0.05)。治療組治療后的VAS評分、JOA評分、直腿抬高試驗結(jié)果均高于對照組(P<0.01)。隨訪6個月，治療組ADL評分高于對照組(P<0.01)。結(jié)果提示：相較于傳統(tǒng)針灸治療，對LDH患者采用以芒針治療為主的針刺療法，能進(jìn)一步提高治療效果。

綜上所述，傳統(tǒng)針灸聯(lián)合芒針治療LDH的臨床效果確切，有助于改善腰椎功能，緩解腰痛癥狀，提高直腿抬高幅度，并可改善患者生活質(zhì)量，值得臨床運用和推廣。