●胡秋紅 陳四清

全球有2.57 億人感染乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)，非洲地區(qū)和西太平洋地區(qū)占68%[1]。2016 年中國人群HBsAg 流行率約為6.1%，其中約8600 萬人為慢性HBV 感染者[2]。慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）易發(fā)展成為肝硬化、肝細(xì)胞癌(HCC)等嚴(yán)重病變[3]，我國肝硬化和HCC 患者由HBV 感染引起的比例分別是60%和80%[4]。江蘇省中醫(yī)院感染科陳四清主任醫(yī)師，師從首屆國醫(yī)大師周仲瑛教授，又為張繼澤全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室主任、孟河醫(yī)派(馬家)第五代傳人，長期致力于CHB 的中醫(yī)藥診治研究，推崇從濕熱疫毒瘀郁辨治慢性乙型肝炎，療效顯著。筆者有幸跟隨陳四清老師（下稱陳師）學(xué)習(xí)，對其從濕熱疫毒瘀郁辨治慢性乙型病毒性肝炎的經(jīng)驗作一探討，以拋磚引玉。

1 濕熱疫毒感染是根本病因

陳師認(rèn)為，由于受古代科技水平的局限，中醫(yī)先賢們沒能將慢性乙型肝炎從其他肝病中完全分列出來，只是籠統(tǒng)地按照“脅痛”“黃疸”“鼓脹”“積聚”等進(jìn)行辨證論治，而沒有充分認(rèn)識到其屬于疫毒感染引起的“疫病”范疇，因此治療效果也一直差強人意。

中醫(yī)認(rèn)為，疫毒是指較六淫病邪損害更強，具有強傳染性，可引起廣泛流行的一類病邪。在古代文獻(xiàn)中，又稱為毒氣、疫氣、戾氣、非時之氣等，其所致疾病一般稱為“疫病”“溫病”“溫疫”等[5]。疫毒致病具有易于傳染流行、臨床表現(xiàn)相似兩大特征。正如《溫疫論》中所云：“瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！薄靶爸刑焓?，有傳染，所感雖殊，其病則一。”因此，疫毒的實質(zhì)就是引起各種傳染性疾病的特異性致病因子，對慢性乙型肝炎而言就是乙型肝炎病毒。

相關(guān)研究早已證實，各種急、慢性乙型肝炎患者和HBV 攜帶者均為本病的傳染源。HBV 可通過母嬰、破損的皮膚黏膜、血和血液制品、性接觸感染而發(fā)病。慢性乙型肝炎發(fā)病具有疫毒的致病性質(zhì)和特點，即癥狀相似，具有流行性、傳染性等特點[6]。因此，應(yīng)該重新認(rèn)識慢性乙型肝炎的病因，不能仍停留在過去的“七情不節(jié)、飲食不節(jié)（潔）、六淫侵襲、勞累過度”等一般認(rèn)識上，而應(yīng)將其上升到疫毒感染的層面。

考慮到HBV 的嗜肝性，感染后常表現(xiàn)的是中醫(yī)“濕熱證”，因此，陳師認(rèn)為將乙型肝炎病毒稱為“濕熱疫毒”更為貼切，既與一般的“疫毒”“溫疫”相區(qū)別，又能反映其致病的特征，為臨床應(yīng)用清熱利濕解毒藥物提供理論支撐，提高治療效果。

2 濕熱疫毒瘀郁、肝脾腎功能失司是病機關(guān)鍵

疫毒之邪本具有火熱之性，故部分乙型肝炎急性感染者初期也會有發(fā)熱、惡寒等病毒血癥表現(xiàn)?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，說明肝病易于傳脾。乙型肝炎病毒內(nèi)侵肝臟后，阻滯氣機則肝失疏泄，每易乘犯脾胃，而致脾胃運化功能失司，水谷津液不歸正化，變生內(nèi)濕。

濕為陰邪，熱為陽邪，濕熱二邪相合之后，形成“濕熱”復(fù)合病邪，既具有濕、熱二邪的原有特征，二者又陰陽相合，狼狽為奸，變化多端，致乙型肝炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多端、病情輕重殊異、病程漫長難愈。隨患者體質(zhì)陰陽偏盛的差異，既可表現(xiàn)為濕重?zé)彷p，又可表現(xiàn)為熱重濕輕、濕熱并重，而有陰黃、陽黃、疫黃等區(qū)別。病位早期表現(xiàn)在肝膽，中期則多為肝郁脾虛，后期則又深入營血、肝病及腎，甚則陰陽兩虛等；臨床表現(xiàn)輕重不一，既有“無癥可辨”的HBV 攜帶者，又有病勢迅猛的肝功能衰竭而難救治者。

濕熱互結(jié)，阻滯氣機，或熱灼津液等，均可致血滯為瘀，形成“濕熱疫毒瘀郁”復(fù)合病機，因此慢性乙型肝炎每呈肝纖維化、肝硬化趨勢。濕熱瘀郁疫毒久而不去，正氣日虛，甚則可釀生癌毒之變。我國肝癌患者中，90%有乙型肝炎病毒感染史即是佐證[7]。

因此，陳師指出，本病病位主要在肝，與脾、腎密切相關(guān)。濕熱疫毒瘀郁，肝脾腎功能失司是其病機關(guān)鍵。

3 辨證論治

陳師主張疾病臨床分型盡量簡單化，過于復(fù)雜反令臨床醫(yī)生難以掌握。經(jīng)多年的臨床實踐，陳師認(rèn)為可將慢性乙型肝炎分為肝膽濕熱疫毒證、肝郁脾虛濕盛證、肝腎陰虛瘀熱證3 個證型，基本可涵蓋臨床病例，簡單實用，綱舉目張。

3.1 肝膽濕熱疫毒證本型多見于男性、年輕病患，病程短，病理性質(zhì)以邪實為主。外感濕熱毒邪，內(nèi)結(jié)脾胃，土壅木郁，肝膽失疏。故臨床常見胸脅脹滿竄痛，急躁易怒，口苦口黏，脘腹痞滿，納呆嘔惡，厭食油膩，身目俱黃，黃色鮮明，尿黃便溏，或黏滯臭穢，倦怠乏力，頭身困重，面發(fā)痤瘡，易發(fā)濕疹。舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。治療上以龍膽瀉肝湯為代表方加減，藥用龍膽草、黃芩、焦山梔、黃連、制大黃、生地黃、垂盆草、五味子、金錢草、郁金、六一散、人中黃、絲瓜絡(luò)、豨薟草、夏枯草等。方中龍膽草、黃芩、黃連清熱利濕，解毒除瘟；焦山梔、絲瓜絡(luò)、豨薟草、六一散清熱瀉火利濕；垂盆草、五味子、金錢草、郁金清利肝膽；生地黃、人中黃、制大黃、夏枯草加強清熱解毒之功。兼見黃疸者，去白芍，加茵陳、赤芍；大便溏瀉者，去制大黃、焦山梔，加焦山楂；HBV高復(fù)制者，加用土茯苓、敗醬草、忍冬藤、苦參、魚腥草、大青葉、蛇舌草、葉下珠等清熱解毒藥。諸藥合用，共奏清熱利濕解毒，疏利肝膽之功。

3.2 肝郁脾虛濕盛證本型多見于慢性反復(fù)發(fā)作患者，病程長，病理性質(zhì)多為本虛標(biāo)實。濕熱疫毒之邪內(nèi)郁，絡(luò)瘀氣滯，脾胃虛弱，運化失健。故臨床常見脅肋脹痛，善嘆息，抑郁煩悶，食少腹脹，身倦乏力，腸鳴矢氣，大便稀溏，每因進(jìn)食生冷油膩食物而泄瀉。舌質(zhì)淡有齒痕，舌苔白膩或薄白，脈弦。陳師自擬“肝郁脾虛方”，藥用醋柴胡、炒白術(shù)、炒白芍、茯苓、金錢草、郁金、垂盆草、生黃芪、六神曲、澤蘭、紫蘇葉、黃連、土茯苓等。其中醋柴胡具有和解表里、疏肝解郁、升陽止瀉之用，并引諸藥入肝經(jīng)；炒白術(shù)、茯苓、黃芪、六神曲健脾化濕、益氣扶正；金錢草、郁金、垂盆草、土茯苓疏肝利膽，清熱利濕解毒；澤蘭、紫蘇葉、黃連三藥“分消走泄”以祛濕邪。若腹脹明顯者，加厚樸；惡心嘔吐、噯氣反酸者，加浙貝母、烏賊骨、煅瓦楞、法半夏、陳皮、木蝴蝶等；腸鳴欲瀉者，加防風(fēng)、蒼耳草、炒地榆、羌活；口臭，舌苔厚膩者，加藿香、佩蘭；面色萎黃者，加當(dāng)歸、雞血藤、仙鶴草。諸藥合用，共奏疏肝健脾，清熱利濕，益氣解毒之效。

3.3 肝腎陰虛瘀熱證本型多見于久病、老年患者，病理性質(zhì)為虛實夾雜，以虛為主。濕熱相搏，耗傷肝陰，久病及腎，內(nèi)入營血，灼津成瘀。故臨床常見脅肋隱痛，遇勞加重，頭暈耳鳴，目干目澀，腰膝酸痛，五心煩熱，潮熱盜汗，少寐多夢，肝掌明顯，面布丹絲赤縷，月經(jīng)不調(diào)。舌質(zhì)紅少津有裂紋，無苔或花剝苔，脈細(xì)數(shù)。方選茵陳蒿湯合犀角地黃湯加減，藥用茵陳、制大黃、水牛角、生地黃、炒赤芍、龜板、知母、黃柏、黃連、金錢草、郁金、垂盆草、五味子、丹參、絲瓜絡(luò)、豨薟草、女貞子、墨旱蓮等。其中生地黃、龜板、知母、五味子、女貞子、墨旱蓮滋陰清熱，補益肝腎；水牛角、赤芍、制大黃、丹參清熱涼血，活血散瘀；茵陳、金錢草、郁金、垂盆草清利肝膽濕熱；黃柏、黃連、絲瓜絡(luò)、豨薟草清熱利濕解毒；B 超檢查提示肝臟彈性硬度值增高明顯者，加蜣螂蟲、土鱉蟲、水紅花子、失笑散等。諸藥合用，共奏滋陰補腎，清熱涼血解毒之功。

陳師進(jìn)一步指出，治療慢性乙型肝炎，實證應(yīng)以清熱解毒、利濕清熱、疏肝解郁為主，虛證應(yīng)以健脾化濕、活血通絡(luò)、補益肝腎為主。臨床上三種證型往往相互交織，互有主次，不能完全分開，并且在治療的過程中也可相互轉(zhuǎn)化，故臨床每需法隨證轉(zhuǎn)，靈活處方，不可偏執(zhí)，勿犯虛虛實實之戒。

4 驗案舉隅

患者裴某某，男，27 歲。2018年4 月8 日初診。罹患“乙型肝炎小三陽”數(shù)年，肝功能多次檢查均在正常范圍。近因勞累，出現(xiàn)右脅隱痛，稍感乏力，胃脘部脹滿不適，偶有反酸，大便不實。查肝功能仍然 正 常；HBV-DNA：1.69×103IU/mL；肝彈性B 超提示肝回聲增粗、SWE6.1Kpa。舌質(zhì)淡紅，苔淡黃膩，脈小弦。證屬濕熱疫毒內(nèi)蘊，肝郁脾虛，胃失和降。處方：醋柴胡6g，炒白術(shù)10g，炒白芍10g，金錢草45g，郁金15g，垂盆草30g，五味子6g，法半夏8g，陳皮6g，烏賊骨30g，紫蘇葉10g，土茯苓15g，敗醬草15g，忍冬藤15g，靈芝6g。14劑，日1劑，常法煎服。

2018 年5 月3 日二診：胃脹改善，舌質(zhì)淡紅，苔淡黃膩，脈小弦。原方加淡竹葉15g，擊鼓再進(jìn)，21劑。

2018 年7 月3 日三診：間斷服用上方，餐后時有胃脹，有時腹瀉。舌質(zhì)淡，有齒印，苔淡黃膩，脈小弦。上方去黃柏，加佩蘭15g、澤蘭15g。21劑。

2018 年8 月13 日 四診：復(fù)查HBV-DNA＜500IU/mL，肝功能正常。胃脹已平，食水果則易腹瀉。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈小弦。予7月3 日方去五味子，改紫蘇葉15g。21劑。

之后連續(xù)服用上方，2019 年4月13 日查HBsAg 處于低復(fù)制狀態(tài)，HBV-DNA＜500IU/mL，肝功能正常，守原方繼續(xù)鞏固治療。

按患者罹患“乙型肝炎小三陽”數(shù)年，HBV-DNA 含量為1.69×103IU/mL，肝功能正常，故暫不適合運用西藥抗病毒治療?；颊叱踉\時符合肝郁脾虛濕盛證，故陳師以自擬方肝郁脾虛方加減治療。二診加淡竹葉以利濕下行。三診時，患者多食腹脹，腹瀉時作，故去黃柏，酌加佩蘭、澤蘭以理氣化濕。四診時患者癥狀明顯減輕，食水果后易腹瀉，HBV-DNA＜500IU/mL，予7 月3 日方去五味子，加大紫蘇葉用量，守方繼服。前后治療年余，不但臨床癥狀消失，HBV-DNA亦維持低復(fù)制狀態(tài)，且HBsAg處于低復(fù)制狀態(tài)。中醫(yī)標(biāo)本同治，虛實同醫(yī)，于此案可見一斑。