李木子

210029　 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

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·名醫(yī)心鑒·

薛博瑜教授從祛濕及解毒論治乙型病毒性肝炎

李木子

210029 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

【摘要】薛博瑜教授認(rèn)為濕邪與疫毒為乙型病毒性肝炎發(fā)病的關(guān)鍵，病變主要累及肝脾腎三臟，治療上以祛濕和解毒法貫穿疾病始終，并根據(jù)邪實(shí)正虛的輕重、在氣在血、病情進(jìn)退等具體情況加減藥物；同時(shí)慢性乙型肝炎病久及腎，后期還需重視補(bǔ)腎法的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】薛博瑜；疫毒；濕邪；乙型病毒性肝炎

乙型病毒性肝炎是一種廣泛分布，嚴(yán)重影響人類生命健康的傳染性疾病。乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)主要經(jīng)輸血、母嬰及性接觸傳播，2006年全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明[1]，中國(guó)有HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型病毒性肝炎患者約為2000萬例。

薛博瑜教授是國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科“中醫(yī)肝膽病”學(xué)科帶頭人，師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授，并深得其真?zhèn)鳎谥嗅t(yī)藥治療病毒性肝病方面造詣?lì)H深。筆者有幸?guī)煆难淌冢S師侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將薛教授治療乙型病毒性肝炎經(jīng)驗(yàn)整理簡(jiǎn)述如下。

1病因病機(jī)發(fā)微

1.1疫毒與濕邪為患

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家對(duì)乙肝的發(fā)病原因雖眾說紛紜，但大多都認(rèn)同感染疫毒之邪為乙肝發(fā)病的主要病因之一。對(duì)此，薛教授認(rèn)為，乙肝之疫毒，與六淫邪氣等致病因素有所不同，是一種人們感官所不能感受到的致病因素，即吳又可在《瘟疫論》中所形容：“夫瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感……無形可求，無象可見，況無聲，復(fù)無臭”[2]，并且致病具有極強(qiáng)的傳染性，“大約病遍于一方，延門合戶，眾人相同”[2]。感染疫毒之邪后，若素體正氣充足，“壯者氣行則已”，形成隱性感染；若正氣不足，則“怯者著而成病”，正氣無力驅(qū)邪，疫毒伏于血分，病程纏綿。乙肝疫毒之邪氣，還具有喜歡在“濕”的環(huán)境下生存的特性，因此薛教授強(qiáng)調(diào)要重視濕邪在乙肝發(fā)病中的重要作用。此濕既可以是外邪侵襲，又可以是飲食不節(jié)、脾胃內(nèi)傷所生之內(nèi)濕。外感與內(nèi)生濕邪常常又互相影響，外濕困脾，健運(yùn)失常，則易形成濕濁內(nèi)生；而脾陽虛損，水濕不化，亦易招致外感濕邪的侵襲。乙肝患者常見頭身困重、四肢酸楚沉重、腹水、水腫、大便排泄不爽、口黏口苦、舌苔厚膩等癥狀，皆為濕邪作祟所致。

濕邪疫毒若攜熱邪侵襲人體，困遏脾胃，壅塞肝膽，則發(fā)為急性肝炎。急性肝炎，濕熱之邪充斥三焦表里內(nèi)外，少陽樞機(jī)不利，故癥狀可見身熱不退、不思飲食、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、鞏膜黃染、小便黃赤等表現(xiàn)。急性期余濕未凈，病情遷延，進(jìn)展為慢性乙型肝炎。濕邪傷脾，脾失健運(yùn)，氣血乏源，肝體失養(yǎng)；同時(shí)疫毒深伏，入于血分，耗氣傷陰，氣機(jī)不通，血行不暢，瘀毒互結(jié)，肝失條達(dá)。癥見身困倦怠、肝區(qū)疼痛、肝脾腫大、脘腹脹滿、腹脹如鼓、舌苔厚膩等；若血熱妄行，瘀熱灼傷肝之絡(luò)脈，更可出現(xiàn)腹壁靜脈曲張、食管胃底靜脈曲張、甚至破裂出血等臨床表現(xiàn)。綜上所述，乙型病毒性肝炎的基本病機(jī)為濕邪疫毒蘊(yùn)結(jié)肝脾，肝膽失疏，脾胃不健，氣滯血瘀，肝絡(luò)失和。

1.2肝脾腎損傷

薛教授認(rèn)為疫毒邪氣致病具有專一性的特點(diǎn)，即《瘟疫論》所指“適有某氣專入某臟腑經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病”[2]。肝炎疫毒專入肝經(jīng)，侵襲肝臟，專發(fā)為乙型病毒性肝炎；又脾為陰土，性喜燥惡濕，濕邪外感，脾臟首先受累，故乙型病毒性肝炎病位主要在于肝脾兩臟。肝臟功司疏泄，脾主運(yùn)化升清，“土得木而達(dá)”，肝木司職有助于脾土健運(yùn)，脾土健運(yùn)則肝體得養(yǎng)；且肝藏血，脾統(tǒng)血，脾運(yùn)健旺，生血有源，肝有所藏，肝用才能正常，因此肝脾兩臟的病變又必然互相影響。

此外，薛教授還指出慢性乙肝久病及腎，《溫病條辨》有云：“濕久，脾陽消乏，腎陽亦憊。”[3]脾之健運(yùn)有賴于腎陽溫煦，腎中精氣亦依靠脾運(yùn)化之水谷精微的充養(yǎng)。濕邪貫穿乙肝整個(gè)病程，易傷陽氣，輕則脾氣不運(yùn)，重則脾陽不振，累及腎陽；“乙癸同源，肝腎同治”[4]，肝腎同源于精血，肝病患者多病程較長(zhǎng)，病情纏綿，邪毒久困，暗耗腎精。故慢性乙型肝炎肝脾受損，病久必然累及腎臟，出現(xiàn)腰膝酸軟、畏寒肢冷、小便清長(zhǎng)等腎精、腎陽虧虛癥狀。肝脾腎三臟功能失調(diào)，鼓脹積聚更甚，癥積內(nèi)聚，腹水內(nèi)停，甚至演變成癌毒。

2臨證用藥特色

乙型病毒性肝炎病機(jī)雖然錯(cuò)綜復(fù)雜，但薛教授認(rèn)為本病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，濕邪與疫毒之邪為發(fā)病關(guān)鍵，因此祛濕和解毒法乃是臨證基本共同治法，但具體辨證之時(shí)還需靈活變通，應(yīng)根據(jù)邪實(shí)正虛的輕重、在氣在血、病情進(jìn)退等具體情況加減藥物。同時(shí)慢性乙肝病久及腎，后期還需重視補(bǔ)腎法的應(yīng)用。

2.1祛濕與解毒法貫穿始終

濕邪與疫毒之邪伴隨整個(gè)乙肝的病程，因此，薛教授認(rèn)為，祛濕與解毒之法需要貫穿疾病之始終。濕為陰邪，性質(zhì)重濁而黏膩，乙型病毒性肝炎病程的各個(gè)階段都存在不同程度的倦怠、身困、二便異常、舌苔膩等癥狀，祛濕之法應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。脾喜燥惡濕，濕邪最易困遏脾胃之氣，“治濕當(dāng)健脾，脾旺濕自絕”，健脾祛濕乃是通用治法。薛教授在臨床治療時(shí)常用藥物有黨參、白術(shù)、黃芪、半夏、山藥等。此外還要分化濕、利濕法：化濕法常用于濕濁困脾、運(yùn)化失常所致的脘腹痞滿、食少體倦、大便溏薄、舌苔白膩等癥，常用藥物有蒼術(shù)、厚樸、砂仁等；利濕法則多用于水濕內(nèi)停之水腫、腹脹、腹水、小便不利等癥，常用茯苓、澤瀉、薏苡仁、葫蘆皮等藥物。同時(shí)濕邪亦可熱化或寒化，溫清之法應(yīng)當(dāng)隨證變化。

疫毒之邪感染之后不易根除，易耗氣劫陰，瘀血凝痰，深入筋骨，留滯臟腑，形成邪氣亢盛正氣衰敗之勢(shì)。若濕熱疫毒化火內(nèi)陷，侵犯肝膽脾胃，瘀熱火毒熾盛，迅速彌漫三焦，深入營(yíng)血，內(nèi)陷心肝，則發(fā)為急黃，癥見黃疸、腹水、昏迷、出血等危急重癥[5]，因此薛教授十分重視解毒法的運(yùn)用，慎防急黃之變。薛教授常強(qiáng)調(diào)：“毒邪去，似釜底抽薪，可頓挫病勢(shì)，兼夾之邪隨之而消?！盵6]臨證之時(shí)，常選用的藥物有黃芩、茵陳、水牛角、生地黃、大黃、地耳草、虎杖、半枝蓮、白花蛇舌草等。若急性遷延轉(zhuǎn)為慢性，此時(shí)病機(jī)多為正氣耗傷、余毒存在，治療在扶正之余勿忘解毒，不宜純補(bǔ)，謹(jǐn)防邪戀。

2.2臨證之時(shí)靈活變通

薛教授認(rèn)為祛濕和解毒之法雖為乙肝的基本治法，但臨床施治時(shí)還需靈活變通。不僅要分清邪實(shí)、正虛的輕重，還要辨別濕、熱、瘀、毒等諸多病理因素的側(cè)重，同時(shí)把握早期在氣、久病入血的發(fā)病規(guī)律，并隨時(shí)根據(jù)病情之進(jìn)退調(diào)整辨治方案[7]。具體而言，急性期邪實(shí)熾盛，以中焦?jié)駸釣橹鳎委熤攸c(diǎn)在于清熱利濕，佐以解毒化瘀，宣暢三焦，此時(shí)應(yīng)慎用補(bǔ)虛之品，以免閉門留寇，致使病情遷延；慢性期則以濕熱瘀結(jié)為主，治療重點(diǎn)在于清化瘀毒，化濕利濕；病情遷延至后期以虛為主，兼有邪實(shí)，扶正之時(shí)仍需配合化瘀解毒。正如《醫(yī)宗必讀·積聚》篇提出“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)”[4]，這些原則對(duì)乙型病毒性肝炎的治療具有重要的指導(dǎo)意義。臨證具體選方：實(shí)證為主者，薛教授常以犀角地黃湯、柴胡疏肝散、茵陳蒿湯加減；虛證為主者，結(jié)合陰虛、氣虛等不同，分別以歸芍地黃湯、歸芍六君子湯加減等治療，虛實(shí)夾雜者當(dāng)兩者兼顧。

疾病初起在氣分者，多屬脾失健運(yùn)，肝氣不舒，治當(dāng)疏肝理氣健脾為主，常以逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散加減；慢性乙肝病程較久，病多遷延，故病在血分更為多見，瘀血留于肝脾絡(luò)脈，宜采用活血化瘀之法，如失笑散、桃紅四物湯等。

臨床施治過程中還需隨時(shí)觀察病情之進(jìn)退。疾病初期，濕熱疫毒熾盛，應(yīng)使用苦寒之品積極祛邪，以防濕熱疫毒化火內(nèi)陷而出現(xiàn)急黃之變。隨著病情的進(jìn)展，正氣漸虧，苦寒藥物又不可使用太過，應(yīng)當(dāng)中病即止，若過用苦寒之品則正氣易損，更加難以托邪外出，造成疾病纏綿難愈。

2.3后期重視補(bǔ)腎法的應(yīng)用

乙肝病情遷延，肝血虧虛，脾運(yùn)失職，肝脾之傷，窮必及腎。臨證之時(shí)，薛教授十分重視乙肝后期補(bǔ)腎法的應(yīng)用。臨床以腎陽虧虛為主者，常伴有畏寒乏力、腰酸腿軟、頭暈耳鳴、小便清長(zhǎng)，舌淡有齒印、尺脈沉等癥狀，治療上當(dāng)溫腎益陽，常用藥有熟地黃、淡附子、巴戟天、肉蓯蓉、山茱萸、莬絲子、補(bǔ)骨脂等，成方方面則多選用金匱腎氣丸、濟(jì)生腎氣丸合五苓散加減；以肝腎陰虛為主者，通常出現(xiàn)五心煩熱、口干咽燥、入夜尤甚、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥狀，治以滋養(yǎng)肝腎為主，多以一貫煎、蘭豆風(fēng)楮湯等加減，常用沙參、麥冬、生地黃、當(dāng)歸、淫羊藿、女貞子、旱蓮草等藥物補(bǔ)益腎精?，F(xiàn)代亦有研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾的中藥可通過調(diào)節(jié)樹突狀細(xì)胞促進(jìn)Th1/Th2的分化來提高治療慢性乙肝的療效，并通過對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群的影響，上調(diào)干擾素-γ、白細(xì)胞介素-2水平，說明補(bǔ)腎法可提高慢性乙型肝炎患者的免疫功能和抗病毒能力[8]，亦證實(shí)了補(bǔ)腎法是治療慢性乙肝的有效方法。

3病案舉隅

患者，男，47歲，2014年9月22日初診，因“發(fā)現(xiàn)乙肝小三陽2月余”就診于薛教授處?？滔拢好{肋脹痛，時(shí)有腹脹，口黏口苦，怕熱，納食欠佳，大便稀溏，小便正常。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。肝功能檢查顯示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：95 U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶：78 U/L；HBV-DNA：2.05×105IU/mL。證屬：濕熱蘊(yùn)結(jié)肝脾，肝氣不舒；治以清化濕熱瘀毒，疏肝行氣；處方：醋柴胡10 g、枳殼10 g、炒白術(shù)15 g、赤芍15 g、炒白芍15 g、炒當(dāng)歸10 g、虎杖30 g、垂盆草30 g、地耳草15 g、雞骨草15 g、白花蛇舌草30 g、半枝蓮15 g、葉下珠15 g、桑寄生15 g、丹參15 g、炒薏苡仁30 g、甘草3 g，14劑，水煎服，每天1劑；并配合服用阿德福韋酯抗病毒治療。

2014年10月20日復(fù)診，藥后脅肋脹痛、口黏苦癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍不耐勞累，納食欠佳，舌淡紅，苔薄黃，脈弦，查肝功能恢復(fù)正常，上方去赤芍、虎杖、垂盆草、葉下珠，加炒黨參15 g、干姜3 g、淫羊藿15 g，14劑，水煎服，每天1劑。2014年12月8日復(fù)診時(shí)患者無明顯不適，肝功能檢查顯示：HBV-DNA<500 IU/mL，舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方去地耳草、雞骨草，繼續(xù)服用以鞏固療效。

按乙型病毒性肝炎病機(jī)總屬濕邪疫毒蘊(yùn)結(jié)肝脾，肝膽失疏，脾胃不健，氣滯血瘀，肝絡(luò)失和。薛教授認(rèn)為本例患者初診時(shí)處于疾病初起階段，濕熱疫毒熾盛，正氣尚足，應(yīng)積極祛邪，用藥方面選用大量清熱解毒之品清解濕熱毒邪，頓挫病勢(shì)，并輔以疏肝行氣活血等法對(duì)癥治療。患者服藥后再次就診時(shí)熱象漸消，濕邪困脾日久，脾虛之象突顯，薛師便稍減清熱解毒力度，以免苦寒太過耗傷正氣，并加用炒黨參平補(bǔ)脾胃，以增益氣之功，同時(shí)不忘兼顧補(bǔ)腎法，乃“補(bǔ)火生土”之義，腎陽充旺，脾土健運(yùn)，肝木條達(dá)，癥狀緩解。

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(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-12-01)

【中圖分類號(hào)】R259

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.026

作者簡(jiǎn)介：李木子(1990- )，女，2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：肝臟相關(guān)疾病研究。E-mail：734547671@qq.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃(2006BAI21B03-10)