劉柳毅，劉麗君，周本杰

（中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院，廣東 深圳 518107）

2019 年12 月起，我國湖北省武漢市出現(xiàn)了多起不明原因的病毒性肺炎病例，并以武漢為中心，迅速在湖北省乃至全國各地蔓延。2020 年2 月8 日，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制在發(fā)布會上宣布，將“新型冠狀病毒感染的肺炎”暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”。2 月11 日，國際病毒分類學(xué)委員會將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒正式命名為“SARS-CoV-2”，同日，世界衛(wèi)生組織將該病毒引起的疾病正式命名為“COVID-19”。隨著新冠肺炎在多個地區(qū)呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢，進行積極防控和出臺有效診療方案成為遏制疫情蔓延的當(dāng)務(wù)之急。由于致病病原體是2020 年1 月6 日首次在實驗室分離得到的感染人類的一種新型冠狀病毒，目前尚無成熟的臨床治療經(jīng)驗與理論資料，也無特效藥物，新冠肺炎的防控與治療存在一定困難。中醫(yī)藥學(xué)是我國古代醫(yī)學(xué)的瑰寶，曾在數(shù)百次重大疫病救治中發(fā)揮了重要作用，遠至明清時期的天花、鼠疫，近至非典型肺炎、甲型流感、禽流感等傳染性疾病，中醫(yī)藥都發(fā)揮了防病治病的優(yōu)勢，為控制疫情的發(fā)展起到了關(guān)鍵作用[1]。當(dāng)前，國家衛(wèi)生健康委員會（簡稱國家衛(wèi)健委）充分肯定了中醫(yī)藥在新冠肺炎疫情防治中的作用，全國各地也陸續(xù)出臺了一系列中醫(yī)特色診療方案。在此，基于中醫(yī)藥理論，從病因、病機、預(yù)防和治療原則等方面分析了中醫(yī)藥對新冠肺炎的認(rèn)識，指出了存在的問題，并提出了防治建議。

1 中醫(yī)對新冠肺炎的認(rèn)識

根據(jù)國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》，以及發(fā)病特點和流行趨勢，確認(rèn)新冠肺炎屬中醫(yī)“疫”病范疇[2]?！墩f文解字》曰：“疫者，民皆病也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！薄秱浼鼻Ы鹨健分^：“疫氣流行，死者極眾。”可見，古人已認(rèn)識到了“疫”病是一類具有強烈傳染性、病情危重兇險的疾病。

此次疫情暴發(fā)于武漢。武漢位于江漢平原東部、長江中游一帶，江河湖泊眾多。2019 年12 月以來，武漢處于暖冬氣候，氣溫反常，時值冬至，寒冷當(dāng)至而未至，應(yīng)寒而未寒，同時陰霾冷雨纏綿近旬[3]，因此濕氣較重。苗青等[4]研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者舌體偏胖大，有齒痕，厚膩苔甚至腐苔者多，均表現(xiàn)出“濕”的特點，結(jié)合外在環(huán)境因素呈現(xiàn)“濕”象，故中醫(yī)將本病歸屬于以濕邪為主的疫病。

最早創(chuàng)立“戾氣”病因說理論的是明代醫(yī)家吳又可，其專著《溫疫論》提到：“溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！薄爱悮狻奔磳僖叨?，具有強烈的傳染性和季節(jié)性[5]。雷豐《時病論》也明確指出：“溫?zé)岜舅臅r之常氣，瘟疫乃天地之厲氣?！惫蚀舜涡鹿诜窝妆┌l(fā)的根本原因是天地間雜氣—— 疫癘之邪依附于人，加之發(fā)病季節(jié)及武漢地域特征之“濕”邪為患，由此中醫(yī)認(rèn)為，此病可謂“濕毒疫”[3]。

2 新冠肺炎的病因探討

2.1 外因

2.1.1 外來疫毒之邪

吳又可《溫疫論》提及：“疫者，感天行之癘氣也。”明確指出“疫”是自然界疫癘之氣，“癘氣”是發(fā)生疫病的病因?！稖匾哒摗ぴ　吩唬骸耙哒?，感天地之病氣，在歲運有多寡；在方隅有厚?。辉谒臅r有盛衰。此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病，邪從口鼻而入。”這說明疫病從口鼻進入人體，通過呼吸道傳播[6]。

2.1.2 環(huán)境因素

新冠肺炎暴發(fā)于己亥年終之氣，己亥年為土運不及之年，風(fēng)木相對亢勝，氣候整體風(fēng)熱偏盛，冬季氣候本應(yīng)寒冷，但2019 年冬季平均氣溫卻較往年同期水平明顯上升。吳鞠通《溫病條辨》指出：“冬溫者，冬因寒而反溫，陽不潛藏，民病溫也。”而疫病暴發(fā)地武漢水域面積遼闊，且陰雨連綿近旬，異常的氣候和陰雨潮濕的天氣為新型冠狀病毒的生存與蔓延提供了有利條件。

2.2 內(nèi)因

2.2.1 從五氣六運角度分析

由于己亥年為土運不及之年，根據(jù)陰陽五行學(xué)說和藏象理論，脾屬土，脾土衰弱導(dǎo)致肝木來克，從而形成肝強脾弱格局[1]。脾主運化水濕，脾虛則運化無權(quán)，可造成濕濁內(nèi)生，故許多患者可見舌苔偏膩、乏力、倦怠，或腹脹、便溏、惡心嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，此乃脾虛濕滯表現(xiàn)；脾虛則肝亢，肝主升、主風(fēng)，可出現(xiàn)發(fā)熱、周身酸痛或目紅眼赤等風(fēng)火上擾癥狀；土生金，金克木，然木盛侮金，肺金受損，導(dǎo)致咽干、咳嗽[7]。

2.2.2 體質(zhì)因素

《靈樞·百病始生》道：“風(fēng)、雨、寒、熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！碑?dāng)人體正氣不足，防御能力下降時，邪氣入侵人體導(dǎo)致發(fā)病。

3 新冠肺炎的病機、病位認(rèn)識

濕毒疫癘之邪氣，從口鼻或黏膜侵入人體后，先犯及肺衛(wèi)，證見咳嗽、胸悶等肺系癥狀，而肺與胃直接相通，與大腸相表里，故肺有病必傳至胃腸[8]。同時，本病以“濕”邪為主，其特點為易阻遏氣機，侵襲中焦脾胃，故多有腹瀉、腹脹、胸脘痞滿等消化系統(tǒng)癥狀。若發(fā)病后未盡早祛除癘氣，癘氣郁閉后化熱，進入陽明，腑實不通則加重肺氣郁閉，形成惡性循環(huán)；陽明腑實，濕熱化毒，瘀閉肺絡(luò)及心包，進而出現(xiàn)咳喘、呼吸困難等癥狀[3]。如醫(yī)治不及時，極易出現(xiàn)濕毒瘀閉氣機，氣機閉阻，內(nèi)閉外脫而危及生命[9]?？梢?，新冠肺炎本質(zhì)上是由“疫毒”侵入人體引起，濕邪為主要特征，感染病位在肺，累及脾胃、大腸等臟腑。從其發(fā)展變化來看，總的病機可概括為“濕、毒、熱”。因此，盡早、正確地祛濕，通腑泄?jié)幔侵委煹年P(guān)鍵。

4 新冠肺炎的防治和處方原則

4.1 扶正固表

中醫(yī)有“正氣存內(nèi)，邪不可干”[10]的理論，說明外界病原體或其他致病因素（“邪”）只是促使發(fā)病的誘因，發(fā)病與否的關(guān)鍵常取決于人體自身的協(xié)調(diào)、適應(yīng)和抗病能力（“正”）。人體正氣不足，衛(wèi)氣虛弱，不能固表，導(dǎo)致機體腠理疏松，易被外邪所侵襲，如新型冠狀病毒等；如果人體正氣充沛，就能抵御邪氣的侵襲，或者及時清除病邪，使機體不發(fā)病。

于明坤等[11]匯總的新冠肺炎防治方案中，大多以扶正固表為基本大法，結(jié)合本病病機“濕、毒、熱”特點，大多數(shù)防治方劑是在扶正固表基礎(chǔ)上，配伍具有清熱、解毒、祛濕等功效的藥物。扶正固表藥物選擇上，黃芪為常用補氣中藥，應(yīng)用最廣，其味甘、性溫，歸脾、肺經(jīng)，具有補氣升陽、益衛(wèi)固表、利水消腫的功效，常配伍白術(shù)、防風(fēng)，加強益衛(wèi)固表的作用，用于衛(wèi)氣不固體虛者?，F(xiàn)代中藥學(xué)研究表明，黃芪多糖和黃芪皂苷甲能增強機體的免疫功能[12]。對于新冠肺炎的中醫(yī)防治用藥，選用黃芪是“扶正氣”的體現(xiàn)。針對“濕、毒、熱”的病機特點，常配伍連翹、貫眾、金銀花等清熱解毒，該類中藥藥性寒涼、輕清宣散，既能宣散表熱，又能清熱解毒，特別適用于溫病初期表里俱熱者。祛濕則配伍佩蘭、藿香、蒼術(shù)等芳香化濕之品，該類中藥芳香化濕、醒脾開胃、發(fā)表解暑，常用于濕濁中阻、脘痞嘔惡、口中甜膩、濕溫初起、發(fā)熱倦怠。

4.2 辨證處方

中醫(yī)推薦的新冠肺炎治療處方中，根據(jù)疾病的傳變規(guī)律，大多分為初期、中期、重癥期、恢復(fù)期4 個階段進行辨證處方。針對不同時期的病機，制訂了相應(yīng)的治療方劑。盡管方藥多有差異，但均按如下處方原則進行辨證施治：初期以寒濕郁肺等表證為主，治則為解表祛濕；中期以濕毒化熱閉肺為主，治則為宣肺解毒祛濕；重癥期以內(nèi)閉外脫為主，治則為開閉固脫；恢復(fù)期以氣陰兩虛及肺脾氣虛為主，治則為補氣養(yǎng)陰。

在眾多治療方劑中，麻杏石甘湯、甘露消毒丹、升降散、安宮牛黃丸等清熱之劑應(yīng)用最廣，可能與該疾病在進展期或危重期以發(fā)熱為主要臨床癥狀并表現(xiàn)最緊迫有關(guān)[13]。以國家衛(wèi)健委及中醫(yī)藥管理局推薦的清肺排毒湯為例[2]，就包含了麻杏石甘湯，在此方基礎(chǔ)上加五苓散、小柴胡湯。麻杏石甘湯為辛涼解表之重劑，麻黃石膏相伍，既宣散肺中風(fēng)熱，又清解肺中郁熱；杏仁降利肺氣以平喘，與麻黃相配有宣有降，與石膏相伍有清有降；全方辛涼宣肺、清熱平喘，適用于咽喉腫痛、咳嗽氣逆等證。五苓散方劑中的澤瀉、茯苓、豬苓利水滲濕；白術(shù)補氣燥濕，合茯苓健脾制水之效益彰；桂枝溫陽化氣以助利水，兼以解表；全方利濕行水化氣，用于痰飲、水飲內(nèi)停等證，可改善氣短而咳、小便不利等癥狀。小柴胡湯主治少陽證，柴胡透少陽之邪，疏散氣機；黃芩清瀉少陽之熱，一散一清，共解少陽之邪；半夏、生姜和胃降逆止嘔；全方解表散熱、疏肝和胃，可改善發(fā)熱、食欲不振等癥狀。這幾個方劑巧妙相合，應(yīng)用于新冠肺炎這一復(fù)雜的瘟疫，療效顯著。

5 中醫(yī)藥防治新冠肺炎的優(yōu)勢與不足

5.1 理論優(yōu)勢

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，要想找到對新冠肺炎具有針對性、療效確切、起效快的藥物，難度較大，且存在滯后性。中醫(yī)藥強調(diào)整體觀和辨證論治，在未查明病原體前，利用“扶正祛邪”的基本原則，在辨證論治理論指導(dǎo)下，根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)即可提出相應(yīng)的防治方藥，以提高機體對抗疾病的能力，這是中醫(yī)藥明顯的理論優(yōu)勢。

5.2 經(jīng)驗優(yōu)勢

傳統(tǒng)中醫(yī)藥歷史悠久，從2000 多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，到東漢時期張仲景的《傷寒雜病論》，明清時期興起的溫病學(xué)，都對傳染病的發(fā)病機理、治療原則作出了詳細闡述。在防治傳染病方面，中醫(yī)學(xué)積累了豐富的經(jīng)驗和大量的有效方劑[14]，在歷次傳染病如乙腦、SARS、手足口病、H1N1、登革熱等的防治過程中發(fā)揮了巨大作用。

5.3 藥物優(yōu)勢

西藥在抗病原微生物過程中往往局限于某一個點，藥理作用單一，且易出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象和明顯的不良反應(yīng)?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第六版）》推薦的“克力芝”（洛匹那韋/利托那韋），就存在明顯的血脂異常及胃腸功能紊亂等不良反應(yīng)。中藥講究配伍，即使是單味中藥也是一個多成分的組合體，具有多成分、多靶點的天然優(yōu)勢?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，一些中藥如黃芩、大黃、金銀花等也具有明顯的抗病原微生物作用，將這些中藥運用到中藥方劑中，與西藥聯(lián)合應(yīng)用，既可產(chǎn)生協(xié)同增效作用，又可減少西藥的耐藥性和不良反應(yīng)。

5.4 不足

中醫(yī)藥強調(diào)辨證施治和個體化用藥，傳統(tǒng)用藥講究隨證加減，雖大的治療原則相同，但不同個體需要施以不同處方，很難做到一方治百病，故極大地限制了其大批量生產(chǎn)和廣泛應(yīng)用。丸、散、膏、丹等傳統(tǒng)中藥劑型起效慢，在應(yīng)對新冠肺炎危重病癥時，不能應(yīng)對病情的迅速進展，因而也暴露了其局限性?，F(xiàn)代中藥學(xué)發(fā)展起來的中藥片劑、膠囊劑、顆粒劑、注射劑，雖開辟了中藥新的給藥途徑，彌補了傳統(tǒng)方劑的缺點，但也存在不能就個體調(diào)整用藥及中藥注射劑的安全性問題。

6 新冠肺炎的防治建議

6.1 更加注重中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)屬兩個不同的醫(yī)學(xué)體系，決定了其對新冠肺炎認(rèn)識和干預(yù)的差異，這種差異恰恰是中西醫(yī)互補的基礎(chǔ)。中醫(yī)理論講究“急則治標(biāo)，緩則治本”。急則治標(biāo)一般是指在卒病且病情非常嚴(yán)重或疾病進展過程中出現(xiàn)危及生命的某些證候時，要先治標(biāo)。如危重型患者出現(xiàn)呼吸衰竭，要給予機械通氣，合并其他器官功能衰竭需ICU 監(jiān)護治療，這些措施是借助西醫(yī)的治療手段。緩則治本一般適用于慢性疾病，或當(dāng)病勢向愈、正氣已虛、邪尚未盡之際，需慢慢調(diào)養(yǎng)人體的氣血精液。如新冠肺炎患者在恢復(fù)期往往身體虛弱、肺脾氣虛，此時應(yīng)借助中醫(yī)手段，以補益固脫來調(diào)養(yǎng)身體，使人體正氣逐漸恢復(fù)。在整個疾病的進展過程中，中西醫(yī)協(xié)同尤為重要，抓住主要矛盾，結(jié)合中西醫(yī)不同的治療手段，不但并行不悖，還可相得益彰。

6.2 充分發(fā)揮“辨證論治”思想

辨證是從整體觀念出發(fā)，將望、聞、問、切四診所收集的病史、癥狀和體征等資料，依據(jù)中醫(yī)理論進行綜合分析，確立相應(yīng)的治療方法。目前，大多推薦的防治處方是綜合大量病例進行統(tǒng)一辨證而制訂的統(tǒng)一方劑。就新冠肺炎的不同人群而言，也應(yīng)注重個體的差異性，根據(jù)個體差異進一步細化，再選擇不同的防治方法。如在扶正組方基礎(chǔ)上，糖尿病患者應(yīng)加知母、葛根、蘆根等滋陰、清熱生津的藥味，血壓偏高患者應(yīng)配伍菊花、鉤藤、白芍等清熱養(yǎng)陰、平抑肝陽的藥味，冠心病患者則宜使用黨參、麥冬、五味子、金銀花等益氣養(yǎng)陰、清熱的藥味。中醫(yī)治病不是著眼于病的異同，而是著眼于病機的區(qū)別。因此治療新冠肺炎時，應(yīng)盡量做到“一人一方”，隨證調(diào)整處方。

6.3 因地制宜制訂防治處方

防治新冠肺炎時，應(yīng)考慮到我國幅員遼闊，南北氣候差異及生活習(xí)慣不同等因素。南方地區(qū)氣候多潮濕，一年四季都有濕氣，在“扶正固表”或“清熱解毒”的防治原則基礎(chǔ)上，應(yīng)加強化濕利水的作用，可適當(dāng)加大藿香、佩蘭、蒼術(shù)等芳香化濕之品的用量。北方地區(qū)氣候干燥，除了長夏之外，其他季節(jié)大多雨水缺乏，在制訂防治處方時，宜加上麥冬、知母、玄參等滋陰潤燥藥味。

6.4 重視隔離并做好個人防護

目前沒有特效藥和病毒疫苗來防治新冠肺炎，最有效的預(yù)防措施是隔離和增強個人體質(zhì)。為有效控制和預(yù)防疫病的傳播，《內(nèi)經(jīng)》很早就提出“避其毒氣”的觀點，說明預(yù)防疫病流行的最有效措施是隔離，避免接觸確診病例和來自疫區(qū)的人員。在個人防護上，除了用中藥預(yù)防外，還應(yīng)注重精神調(diào)養(yǎng)，保持心態(tài)平和；注意飲食起居，不暴飲暴食，宜清淡為主，起居有節(jié)，早睡早起；居家期間，加強身體鍛煉，修身養(yǎng)性。

7 結(jié)語

新冠肺炎屬中醫(yī)“濕毒疫”范疇，病因為“天地間雜氣—— 疫癘之邪”入侵人體，濕毒為核心病機。由于病毒具有較強的傳染性，人群普遍易感[15]，且出現(xiàn)部分地區(qū)大面積暴發(fā)，因而應(yīng)對疫病進行早期干預(yù)。中醫(yī)“治未病”思想對疾病的預(yù)防有著深刻的認(rèn)識，提倡治未病時要培固正氣、增強體質(zhì)、避其毒氣。在新冠肺炎的防治過程中，應(yīng)重視疾病的階段性，辨證論治，審證求因，據(jù)因處方：早期介入防止病情發(fā)展，避免輕癥轉(zhuǎn)為重癥；后期扶持正氣，預(yù)防肺間質(zhì)病變；危重階段配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生命支持、控制并發(fā)癥，可降低病死率。

中醫(yī)有“天地人”三才合一的思想，疫氣作為致病因素來源于自然，存在于自然界各種宿主體內(nèi)，并與之和諧相處，保持著自然界的平衡。當(dāng)氣候變化和季節(jié)四時變換時，特別是人類的異常生活和過度生產(chǎn)，打破了自然界的平衡，反映到人類身上就會致病，因此，人類要對大自然保持敬畏之心，尊重自然變化規(guī)律，共同維護好大自然的生態(tài)平衡[16]。