楊德君，楊 川，鄔 林，蒲貴科

（1. 四川省都江堰市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川 成都 611830；2. 四川省廣元市第二人民醫(yī)院，四川 廣元 628017）

無痛腸鏡檢查時間較長，會刺激腸道反射性痙攣，引起腹部脹痛、惡心嘔吐等不良反應，從而可能會導致患者抵觸、中斷或拒絕檢查，故該檢查對麻醉要求較高[1]?；颊呓邮軣o痛腸鏡檢查時處于淺麻醉狀態(tài)，麻醉時既要保證檢查過程中充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，又要保證麻醉后能迅速恢復，還需有效降低術中及術后的麻醉風險[2]。目前，無痛腸鏡檢查中常用靜脈鎮(zhèn)靜藥物為異丙酚，其麻醉起效快、持續(xù)時間短、蘇醒平穩(wěn)快速，但鎮(zhèn)痛效果較弱，術中疼痛刺激較大時患者常會出現(xiàn)明顯的踢動反應，影響手術操作，多配伍鎮(zhèn)痛藥物[3]。在鎮(zhèn)痛藥物中，納布啡鎮(zhèn)痛作用強，呼吸抑制作用弱，能維持血流動力學平穩(wěn)，尤其對抑制內(nèi)臟痛具有明顯優(yōu)勢，已逐漸應用于臨床鎮(zhèn)痛中，但其用于臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的聯(lián)合用藥方案報道較少[4-5]。本研究中探討了納布啡聯(lián)合異丙酚在無痛腸鏡檢查中的麻醉效果和安全性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識意見》[6]中行無痛腸鏡檢查術指征；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18 ～26 kg/m2；年齡不小于18 歲；術前血常規(guī)、心電圖檢查無異常；無麻醉藥物過敏史；呼吸通暢，無困難氣道；患者簽署知情同意書。

排除標準：呼吸暫停綜合征；合并嚴重心腦血管疾?。宦灾夤苎?、支氣管哮喘發(fā)作等；嚴重肝腎功能不全；合并胃腸道梗阻、急性中毒結(jié)腸炎、中毒放射性腸炎等疾??；肛門或直腸嚴重狹窄；嚴重腹腔積液；腹腔內(nèi)廣泛粘連；長期對阿片類藥物或鎮(zhèn)靜催眠藥物成癮、依賴；休克，肥胖；有精神疾病史。

病例選擇與分組：選取四川省都江堰市中醫(yī)醫(yī)院2018 年3 月至2019 年3 月收治的擬行無痛腸鏡檢查的患者84 例。根據(jù)就診順序按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各42 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=42）

1.2 方法

患者術前均常規(guī)行血常規(guī)、心電圖等檢查，術前8 h禁食，術前6 h 禁飲，于病房內(nèi)行視覺模擬評分（VAS）法評分宣教，開放右上肢靜脈通路，無麻醉前用藥。入室后，患者取左側(cè)臥位，經(jīng)鼻持續(xù)給氧，流量為3 L/min，監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）及脈搏血氧飽和度（SpO2）。對照組患者予芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，批號為160601，規(guī)格為每支2 mL ∶0.1 mg）0.1 μg/kg 靜脈注射，觀察組患者予鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20130127，批號為1161101，規(guī)格為每支2 mL ∶20 mg）1.0 mg/kg 靜脈注射，均靜脈注射60 s。給藥5 min 后均給予初始劑量丙泊酚注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20143252，規(guī)格為每支20 mL ∶0.2 g）1.0 mg/kg 靜脈泵注，隨后以10 mg/10 s 的速率緩慢靜脈注射至睫毛反射消失后，由同一內(nèi)鏡醫(yī)師實施無痛腸鏡檢查術。鏡檢過程中異丙酚以4 ～6 mg/（kg·h）泵注速率維持麻醉，待腸鏡退出時停止；患者術中發(fā)生體動反應或?qū)ρ哉Z刺激存在反應時即追加0.5 mg/kg 異丙酚泵入，效果不佳可再追加0.5 mg/kg 異丙酚泵入；術中，患者的HR 每分鐘少于50 次時予0.005 ～0.010 mg/kg 阿托品；若SpO2低于90%則托起下頜或增加氧氣流量后面罩給氧輔助通氣，嚴重者可氣管內(nèi)插管行機械通氣；若患者MAP 降低幅度大于基礎值30%時加快輸液速度或予0.1 ～0.2 mg/kg 麻黃堿靜脈注射。無痛腸鏡檢查術后，患者送至麻醉恢復室，觀察是否意識完全清醒、生命體征是否平穩(wěn)，是否出現(xiàn)不良反應。

1.3 觀察指標

記錄患者麻醉誘導前5 min（T0）、睫毛反射消失時（T1）、檢查開始即刻（T2）、鏡身過脾曲時（T3）、鏡身過肝曲時（T4）、術畢時（T5）、術畢后5 min（T6）及術畢后10 min（T7）7 個時刻的MAP，HR，RR，SpO2水平；采用VAS 評分與Ramsay 鎮(zhèn)靜評分評估患者術畢清醒后5，15，30，45，60 min 時的疼痛與鎮(zhèn)靜情況；記錄異丙酚誘導用量、異丙酚維持用量、異丙酚總用量及單位時間用量、麻醉誘導時間、腸鏡檢查時間、麻醉蘇醒時間；記錄患者術中及術畢清醒后60 min 內(nèi)出現(xiàn)的不良反應情況；行無痛腸鏡檢前后6 h 采集5 mL 靜脈血，離心，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法檢測C 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及γ-干擾素（IFN-γ）水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以表示，符合正態(tài)性分布且方差齊后，組內(nèi)多時間點比較采用重復測量方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，否則進行非參數(shù)檢驗比較；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表6。

表3 兩組患者術畢清醒后各時間點疼痛、鎮(zhèn)靜評分比較（±s，分，n=42）

表3 兩組患者術畢清醒后各時間點疼痛、鎮(zhèn)靜評分比較（±s，分，n=42）

5 min 15 min 30 min 45 min 60 min F 值P 值對照組3.49 ±0.73 3.26 ±0.69 2.64 ±0.78 1.87 ±0.62 1.59 ±0.52 64.182＜0.001觀察組2.67±0.68*2.38±0.74*1.92±0.67*1.63±0.61*1.38±0.41*29.437＜0.001對照組3.42 ±0.84 2.97 ±0.72 2.68 ±0.63 2.46 ±0.56 2.27 ±0.51 19.525＜0.001觀察組2.69 ±0.71*2.48 ±0.63*2.36 ±0.56*2.12 ±0.53*1.83 ±0.47*13.499＜0.001 VAS 評分 Ramsay 評分時間

表4 兩組患者異丙酚用量及相關時間比較（±s，n=42）

表4 兩組患者異丙酚用量及相關時間比較（±s，n=42）

組別對照組觀察組t 值P 值異丙酚誘導用量（mg）137.23±16.64 106.51±13.79 9.212＜0.001異丙酚維持用量（mg）129.32±20.84 123.68±20.17 1.260 0.211異丙酚單位時間用量（mg/min）17.42±2.74 14.58±2.46 4.998＜0.001麻醉誘導時間（min）1.74±0.53 1.68±0.49 0.539 0.592檢查時間（min）22.56±4.87 22.47±4.62 0.087 0.931麻醉蘇醒時間（min）5.59±1.71 2.67±1.18 9.108＜0.001

表5 兩組患者炎性指標水平比較（±s，n=42）

表5 兩組患者炎性指標水平比較（±s，n=42）

注：與本組鏡檢前6 h 比較，#P ＜0.05。

對照組研究組t 值P 值鏡檢前6 h 2.37±0.41 2.34±0.52 0.294 0.770鏡檢后6 h 6.48±0.86#3.93±0.62#15.588＜0.001鏡檢前6 h 23.52±4.26 23.57±4.38 0.053 0.958鏡檢后6 h 45.14±4.13#32.79±7.07#9.775＜0.001鏡檢前6 h 12.43±4.17 12.86±4.29 0.466 0.643鏡檢后6 h 32.38±5.23#45.31±7.36#9.281＜0.001 CRP（μg/mL） TNF-α（ng/mL） IFN-γ（ng/mL）組別

表6 兩組患者術中及術畢清醒后60 min 內(nèi)不良反應發(fā)生情況比較[例（%），n=42]

表2 兩組患者各時間點臨床水平比較（±s，n=42）

表2 兩組患者各時間點臨床水平比較（±s，n=42）

對照組91.74±6.57 84.92±6.84 85.26±6.72 86.23±6.39 85.61±6.12 90.16±7.59 90.72±7.53 92.18±7.62 8.507＜0.001觀察組90.86±7.12 85.53±6.52 85.25±6.86 85.63±6.32 86.58±6.85 89.96±7.16 90.25±6.68 90.37±6.84 5.708＜0.001對照組79.54±7.84 73.25±7.46 86.58±7.38 89.35±8.71 88.25±9.02 86.54±7.82 81.26±8.67 80.29±8.53 18.784＜0.001觀察組79.12±7.51 74.25±6.23 87.52±8.74 90.05±9.12 90.18±10.86 86.54±8.31 83.29±8.29 81.46±8.38 18.139＜0.001對照組18.06±2.97 17.52±3.12 17.74±4.25 17.42±4.76 18.36±4.19 17.95±5.21 18.02±4.07 17.93±2.63 0.245 0.974觀察組18.28±3.56 17.83±4.79 16.56±3.93 16.94±4.58 17.82±3.84 18.25±4.76 17.91±3.62 18.23±2.97 1.047 0.398對照組99.25±0.78 98.81±0.86 98.71±1.04 98.73±1.26 98.78±0.97 98.83±1.24 98.87±1.02 99.26±0.92 1.977 0.058觀察組99.21±0.79 98.85±0.83 98.73±0.96 98.67±1.24 98.89±0.96 98.82±1.27 99.06±0.84 99.24±0.89 1.962 0.060 MAP（mmHg） HR（次/分） RR（次/分） SpO2（%）時間T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 F 值P 值

注：與對照組同時間點比較，*P ＜0.05。

3 討論

腸鏡檢查在下消化道疾病病理診斷、內(nèi)窺鏡治療中具有重要作用，但因常規(guī)腸鏡檢查中患者均存在不同程度的疼痛與不適，耐受力較差，不利于檢查的順利完成，而無痛腸鏡檢查可有效減少疼痛與不適，進而減輕應激性損傷，提高檢查和治療成功率，其中鎮(zhèn)靜麻醉效果與患者檢查體驗及檢查是否能順利完成密切相關[7-8]。目前，廣泛用于無痛內(nèi)窺鏡檢查的鎮(zhèn)痛方案為單用異丙酚或輔助小劑量芬太尼。

異丙酚為快速強效全身麻醉劑，作用迅速，半衰期短，易于調(diào)節(jié)麻醉深度，術后蘇醒時間短，在體內(nèi)無蓄積，能有效抑制手術操作產(chǎn)生的應激反應，但存在心血管抑制、鎮(zhèn)靜作用較弱、抑制呼吸功能等不足，故在臨床用藥中多采用聯(lián)合方案，增強麻醉與鎮(zhèn)靜效果的同時，可減少單一藥物用量，減輕藥品不良反應[9-10]。因此，在無痛腸鏡檢查中，應選用對機體呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能抑制較輕的藥物聯(lián)合異丙酚麻醉，發(fā)揮不同藥物的優(yōu)勢，在抑制機體強烈應激反應的同時減少單一藥物用量，降低麻醉風險[11]。

芬太尼為阿片受體激動劑，主要作用于μ1，μ2，δ 受體，屬強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛維持時間持久。臨床無痛腸鏡檢查中常用異丙酚聯(lián)合芬太尼，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，可減少異丙酚用量，并提高舒適性，但同時也增加了患者呼吸抑制、循環(huán)抑制、蘇醒延遲等并發(fā)癥風險[12]。阿片類鎮(zhèn)痛藥主要作用受體包括κ，μ，δ，但作用于后2 種受體時會產(chǎn)生呼吸抑制、成癮性等不良反應[13]。

納布啡屬阿片類受體激動-拮抗劑，親脂性較強，主要對κ 受體起完全激動作用，也是μ 受體拮抗劑，具有激動-拮抗雙效作用，鎮(zhèn)痛效果強，與嗎啡相當，作用持久，不良反應較少，呼吸抑制發(fā)生率較低，且具有封頂作用，對血流動力學影響較小[14]。楊歡等[15]的研究表明，內(nèi)臟痛的主要機制與κ 受體有關，納布啡對κ 受體具有激動作用，激動后可產(chǎn)生強效鎮(zhèn)痛作用，既可減輕軀體疼痛，又能緩解內(nèi)臟痛，在因腸道牽拉產(chǎn)生疼痛為主的腸鏡檢查中尤為適用。目前，納布啡在國內(nèi)作為新上市藥物仍缺乏臨床用藥經(jīng)驗，不同劑量納布啡聯(lián)合異丙酚在成人無痛胃鏡、無痛腸鏡檢查中的麻醉效果與安全性研究顯示，0.1 mg/kg 劑量的納布啡聯(lián)合異丙酚的麻醉效果與安全性較其他劑量更高[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的MAP 和HR 水平各時間點組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；兩組患者的MAP，HR，RR，SpO2各時間點的水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；兩組患者VAS 評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分均呈下降趨勢（P ＜0.05），且觀察組各時間點的水平顯著低于對照組（P ＜0.05）；觀察組患者異丙酚誘導用量、單位時間用量更少，麻醉蘇醒時間更短，惡心嘔吐、躁動不安、呼吸抑制的不良反應發(fā)生率更低。提示納布啡聯(lián)合異丙酚麻醉效果良好，可維持血流動力學穩(wěn)定，減少惡心嘔吐、躁動不安、呼吸抑制的發(fā)生風險，安全性佳，與彭棟梁等[18]的研究結(jié)果一致。分析原因，納布啡具有良好抑制內(nèi)臟痛的優(yōu)勢，作用時效長于芬太尼，術畢后仍具有一定程度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，故麻醉效果更佳；納布啡鎮(zhèn)痛強度弱于芬太尼，患者惡心嘔吐風險發(fā)生率更低，納布啡呼吸抑制作用較芬太尼輕，呼吸抑制發(fā)生率低，躁動不安主要是疼痛刺激及麻藥殘留導致，但納布啡術后仍有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，故發(fā)生率更低。

患者在腸鏡檢查中機體經(jīng)歷創(chuàng)傷后會產(chǎn)生炎性反應，炎性反應激活會分泌大量CRP，TNF-α，IFN-γ，通過觀察與炎性反應有關的細胞因子水平可了解機體應激程度[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者鏡檢前后上述細胞因子水平均顯著升高，說明鏡檢操作對機體造成損傷激活了機體炎性反應，但觀察組患者細胞因子水平較對照組升高幅度更低，提示納布啡聯(lián)合異丙酚可有效減輕機體炎性反應，這與減輕炎性通路的激活有關。

綜上所述，納布啡聯(lián)合異丙酚用于無痛腸鏡檢查中麻醉效果良好，安全性高，值得臨床推廣。