胡文龍 張大炯

馬鞍山市中醫(yī)院 安徽 馬鞍山 243000

骨折延緩愈合是骨折后常見并發(fā)癥，影響患者身心健康。中醫(yī)藥治療骨折歷史源遠(yuǎn)流長，治療骨折遲緩愈合也有諸多經(jīng)驗(yàn)。張大炯主任醫(yī)師從事骨科臨床近30年，經(jīng)驗(yàn)豐富，治療骨折遲緩愈合善于臟腑辨證與氣血辨證相結(jié)合，主張“五臟相關(guān)、固本培正、調(diào)治邪氣、調(diào)神攝養(yǎng)”，強(qiáng)調(diào)辨證論治，標(biāo)本兼顧，選方用藥靈活，臨床多有顯效?，F(xiàn)總結(jié)概述如下。

1 五臟相關(guān)，尤重脾胃

鄧鐵濤認(rèn)為五行生克學(xué)說不能詮釋五臟之間復(fù)雜關(guān)系，提出“五臟相關(guān)學(xué)說”，將人體以心、肝、脾、肺、腎為中心分成五大系統(tǒng)，生理上，五大系統(tǒng)之間存在著多維聯(lián)系，相互協(xié)同制約，發(fā)揮不同的功能，維持機(jī)體正?；顒樱徊±砩?，五臟系統(tǒng)相互影響，每一臟的病變都會影響其它四臟[1]。張主任受此學(xué)說影響，認(rèn)為骨折延緩愈合與五臟均相關(guān)，雖骨為腎所主，但腎精氣的充養(yǎng)有賴五臟，五臟功能正常則腎精自足，精足則骨長；另一方面，骨折同時無不損傷皮肉筋脈，而皮肉筋脈與肺、脾、肝、心密切相關(guān)；再者，骨折患者多因外傷會引起氣血瘀阻，或氣血不足等病變，而氣血的補(bǔ)養(yǎng)調(diào)暢賴五臟相互協(xié)助。在五臟之中，張主任尤重中焦脾胃，一者脾胃乃后天之本，生化氣血，對各臟腑器官均有滋養(yǎng)作用；二者脾胃升清降濁，為上下交通樞紐，氣血暢達(dá)之關(guān)鍵；三者藥物吸收賴之脾胃。對于骨折延緩愈合病人尤其應(yīng)當(dāng)重視脾胃，早期由于骨折及手術(shù)創(chuàng)傷，后期遲緩愈合缺乏運(yùn)動及情志因素，多數(shù)患者會出現(xiàn)胃納不佳，脘腹脹滿等癥，如忽略脾胃，施以大劑補(bǔ)腎、益氣、活血等方藥，多加重脾胃負(fù)擔(dān)，影響食欲和藥物吸收，藥物也難獲良效，故骨折延緩愈合病人應(yīng)把調(diào)理脾胃功能放在首位。

2 固本培正，氣血為先

《素問?刺法論》提出“正氣存內(nèi)，邪不可干”理論，強(qiáng)調(diào)了正氣的重要性，對后世醫(yī)家治療疾病產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。新安醫(yī)派受“正氣”理論影響，在臨床上重視固本培元，形成了以汪機(jī)為首的固本培元派，即通過固護(hù)后天之本脾胃和培護(hù)先天之本真元，從而達(dá)到養(yǎng)正祛邪、治療疾病目的[2]。張主任受“正氣”理論和“固本培元”思想啟發(fā)，認(rèn)為人身之正氣除“真元”外，氣、血、津、液等物質(zhì)均屬其范疇，人體健康全賴氣血津液精等正氣的充足及調(diào)和，單單培護(hù)“真元”往往難以獲效，而是提出“固本培正”的觀點(diǎn)，即通過固護(hù)后天之本脾胃和培護(hù)調(diào)和氣血津液精等正氣，從而達(dá)到養(yǎng)正祛邪、治療疾病目的。在正氣中，張主任認(rèn)為氣血最為重要?！端貑?調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，氣與血耳?！薄把?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！盵3]可以看出，氣血充足及其功能協(xié)調(diào)是“正氣存內(nèi)”的關(guān)鍵，是臟腑功能正常的基礎(chǔ)，是疾病恢復(fù)的保障。因此氣血在正氣及疾病治療當(dāng)中具有核心地位。對于骨折患者氣血尤為重要，明?薛己所著《正體類要》言：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。”[4]可見骨折患者多氣血俱傷，皮肉筋脈骨及五臟六腑失于濡養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)，氣血失和不利于骨折愈合，所以骨折遲緩愈合患者應(yīng)注意“固本培正，氣血為先”。

3 祛除邪氣，獨(dú)重痰濕

疾病的發(fā)生原因復(fù)雜，但不外乎“正虛邪實(shí)”四字，因此扶正與祛邪是中醫(yī)兩大治療方向，正所謂“補(bǔ)不足，損有余”，使身體陰陽調(diào)和。張主任在治療骨折延緩愈合時注重對邪氣的調(diào)治，尤其重視對痰濕的治療，認(rèn)為骨折遲緩愈合病人多痰濕，一者現(xiàn)代很多人過食肥甘酒飲，積之胃腸，內(nèi)變痰濕；二者骨折后患者坐臥少動，運(yùn)動不足，氣機(jī)失于調(diào)暢，脾胃失于運(yùn)化，久之生濕成痰；三者骨折延緩愈合患者多憂思，憂思則氣結(jié)脾傷，水谷失運(yùn)化而成痰濕；最后，骨折病人遭受創(chuàng)傷，往往一段時期身體虛弱，濕邪易趁虛而入，留滯體內(nèi)。張主任在臨床祛痰濕同時注重扶正，選藥往往選既能化痰祛濕，又能扶正之品，如白術(shù)、茯苓、薏苡仁等。

4 調(diào)神攝養(yǎng)，重視睡眠

《素問?六節(jié)藏象論》曰：“三而成人。”“三”即“人身三寶”精、氣、神。精氣神學(xué)說在疾病治療方面具有一定指導(dǎo)意義。古代醫(yī)家對神的重視有較多論述，如《靈樞?天年》言：“失神者死，得神者生也?！笨梢娚竦牡檬膊〉闹委熡兄匾绊?。張主任臨床上重視對“神”的調(diào)攝。臨床從三方面入手，一調(diào)養(yǎng)精氣，精氣為神的物質(zhì)基礎(chǔ)，精氣失調(diào)則神不安，如《類經(jīng)·攝生類》云：“善養(yǎng)生者，必寶其精，精盈則氣盛，氣盛則神全，神全則身健，身健則病少?！盵5]二調(diào)養(yǎng)情志，喜怒憂思悲恐驚七情過激可擾亂心神，長期七情內(nèi)傷又可致氣血紊亂，臟腑功能失常，進(jìn)一步加重神亂不安，張主任常開導(dǎo)病人“志閑少欲”“戒憂戒躁”等，積極坦然面對一切。三調(diào)養(yǎng)睡眠，張主任認(rèn)為睡眠跟神有著密切的關(guān)系，睡眠是神歸其舍，內(nèi)藏于心，陽歸于陰而寐。正如《景岳全書·不寐》曰：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！盵6]可以看出寐安則神易安，而骨折延緩愈合病人，由于意外創(chuàng)傷及后期延緩愈合等影響，較多會失眠，因此張主任臨床上非常重視患者睡眠問題。

5 驗(yàn)案舉例

5.1 病案1：宋某，女，58歲。2017年4月5日因“車禍傷致左側(cè)上下肢活動不利6月余”入院，行X線片示：左肱骨、尺骨骨折內(nèi)固定術(shù)后，左踝骨折內(nèi)固定術(shù)后，骨折線清晰，骨痂稀少，周邊骨密度明顯降低。既往房性早搏、慢性萎縮性胃炎病史?？滔拢鹤髠?cè)上下肢疼痛、活動不利，心悸，口干口渴，胃納欠佳，時有胃脹胃痛，夜寐差，小便調(diào)，大便難，舌紅、苔剝，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：左肱骨、尺骨骨折術(shù)后，左踝骨折術(shù)后。中醫(yī)診斷：骨折?。怅幪澨撟C），治擬一貫煎加減：北沙參、生地各15g，麥冬、當(dāng)歸、白芍、枸杞子、石斛、川楝子、延胡索、佛手、葛根各10g，淮小麥30g。7劑。藥后胃脹胃痛改善明顯，口干口渴緩解，繼續(xù)前方7劑。藥后患者無胃脘脹痛，胃納佳，仍有心悸，夜寐差，二便調(diào)，舌紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。予天王補(bǔ)心丹加減，處方：太子參、生地、茯神、酸棗仁、柏子仁、丹參各15g，珍珠母（先煎）20g，天冬、麥冬、五味子、當(dāng)歸、延胡索、佛手、枸杞子、葛根各10g。14劑后，患者寐轉(zhuǎn)安，心悸減輕，舌黯紅，苔薄，脈細(xì)。予補(bǔ)陽還五湯合生脈飲加減，處方：炙黃芪、生牡蠣（先煎）各30g，當(dāng)歸12g，川芎、桃仁、五味子、地龍各10g，紅花5g，白芍、熟地、太子參、麥冬、桑寄生、枸杞子、懷牛膝各15g。14劑。藥后訴諸癥進(jìn)一步減輕，后宗益氣養(yǎng)血、活血化瘀法加減，再服藥近3月，胃納佳，偶有早搏，復(fù)查X線片示骨折愈合良好。繼予歸脾丸合血府逐瘀膠囊善后。

按：患者雖因骨折術(shù)后遲緩愈合入院，但有諸多不適，素有胃病，脾胃乃后天之本，脾失升清則口干口渴，失運(yùn)化則氣血生化不足，心之氣血不足，主血脈功能異常則心悸，心神失養(yǎng)則寐不安。心脾俱傷，氣血失和，不能濡養(yǎng)骨髓，骨生長無源則延緩愈合。故從脾胃入手，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)，為氣陰虧虛之象，方從魏氏一貫煎。胃脘癥狀改善后，仍心悸、失眠，考慮心血不足，心神失養(yǎng)，予天王補(bǔ)心丹滋陰養(yǎng)血安神。后舌紅轉(zhuǎn)黯，苔由少轉(zhuǎn)薄，夜寐轉(zhuǎn)安，脈由細(xì)數(shù)轉(zhuǎn)細(xì)。氣陰虧虛好轉(zhuǎn)，氣虛血瘀之象初現(xiàn)，予補(bǔ)陽還五湯合生脈飲益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，待諸病近愈，予歸脾丸補(bǔ)養(yǎng)心脾，血府逐瘀膠囊調(diào)和氣血善后。

5.2 病案2：王某，男，52歲。2018年10月7日因“外傷致雙下肢活動不利5月余”入院，既往高血壓病史10余年。行X線片示：左踝關(guān)節(jié)及右脛腓骨下端骨折內(nèi)固定術(shù)后改變，骨折線清晰，骨痂稀少，周圍骨質(zhì)疏松明顯?？滔拢弘p下肢疼痛、活動不利，頭痛，身重乏力，納可，夜寐欠安，二便調(diào)，舌黯、苔白厚膩，脈滑緩。西醫(yī)診斷：雙下肢多發(fā)性骨折。中醫(yī)診斷：骨折?。ㄌ禎窠M絡(luò)證），治擬祛濕化痰，予半夏白術(shù)天麻湯加減。處方：姜半夏、炒白術(shù)、車前子（包）、天麻各15g，茯苓、生米仁各30g，干姜5g，陳皮、桂枝、羌活、川芎各10g。每日1劑。此方加減1月后，血壓降低，頭痛緩解，身重感減輕，舌黯紅、苔薄膩，脈滑。再予獨(dú)活寄生湯加減，處方：獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)、炒白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎、地龍各10g，細(xì)辛3g，茯苓30g，炙甘草5g，黨參、桑寄生、懷牛膝各15g。此方再加減1月后，患者血壓平穩(wěn)，近期無頭痛，身感輕松，舌黯紅、苔薄，脈細(xì)。臨近冬至，繼續(xù)予膏方健脾化濕、養(yǎng)血活血、補(bǔ)腎安神。約兩月后復(fù)查X線片：骨痂生長明顯，愈合良好。

按：此患者久居底樓，素喜嗜油膩，外濕與內(nèi)濕相合，運(yùn)化不及，痰濕阻絡(luò)，上擾清竅，見頭痛；痰郁久生風(fēng)，見血壓高；濕性重濁，見身重。初用半夏白術(shù)天麻湯祛風(fēng)化痰，舌苔白膩，脈滑緩，寒濕之象，加干姜、桂枝、車前子、生米仁溫陽利濕，羌活、川芎祛風(fēng)化濕止痛。1月后，患者痰濕減輕，轉(zhuǎn)用獨(dú)活寄生湯祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血。藥后苔變薄，痰濕已化，正值冬至，繼予膏方健脾化濕、養(yǎng)血活血、補(bǔ)腎安神善后。