余藝 周昕 鄭黎薇

1.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，成都 610041；2.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科，成都 610041

根據(jù)乳牙牙髓感染程度的不同，乳牙根管治療可分為乳牙根管治療術(shù)和乳牙牙髓摘除術(shù)。前者主要是針對牙髓已經(jīng)壞死，有（或無）瘺管形成等癥狀的根尖周炎，是一種非活髓治療方法；后者主要針對冠部牙髓感染進(jìn)入根管內(nèi)牙髓組織，表現(xiàn)為牙髓充血癥狀，患牙有（或無）疼痛史，但根管內(nèi)部無壞死（化膿）的患牙[4]。由于乳牙根管治療術(shù)和乳牙牙髓摘除術(shù)操作過程和治療目的一致，因此統(tǒng)稱為乳牙根管治療[5]。乳牙根管治療即是通過清除根管內(nèi)感染物質(zhì)，根管成型，根管消毒以及利用可吸收材料進(jìn)行根管充填來消除疼痛，控制炎癥，促進(jìn)病變愈合，使乳牙能正常替換并引導(dǎo)恒牙正常萌出的治療方法[6]。近年來，隨著乳牙牙髓病變及根尖周病變認(rèn)識加深，乳牙根管治療的研究已經(jīng)廣泛展開并有了顯著的成果，本文對近年來乳牙根管治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 乳牙根管的解剖特點(diǎn)

研究乳牙根管形態(tài)的方法有組織切片、鎳鈦銼探查、X線片、透明牙技術(shù)等，但均存在不足之處：組織切片樣本量少，不夠直觀，來源困難；鎳鈦銼探查及X線平片具有不確定性，容易遺漏根管[7-8]。隨著技術(shù)革新，錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)（cone beam computed tomography，CBCT）、微計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)（micro-computed tomogra phy，micro-CT）等成為研究乳牙根管系統(tǒng)的常用方法[9]。

通過CBCT技術(shù)對乳牙根管系統(tǒng)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)乳牙根管的基本規(guī)律如下。1）乳前牙一般為單根管。2）上頜乳磨牙大部分有3個(gè)牙根，遠(yuǎn)頰根和腭根常融合；近頰根可能有1～2個(gè)根管，遠(yuǎn)頰根和腭根都只有1個(gè)根管。3）下頜乳磨牙的近中根常見2個(gè)根管，遠(yuǎn)中根常見1個(gè)根管，也有2個(gè)根管；近中根最常見Vertucci’s types Ⅳ類結(jié)構(gòu)根管，遠(yuǎn)中根最常見Ⅰ類結(jié)構(gòu)根管；少數(shù)存在5個(gè)根管[10]。

2 乳牙根管治療的適應(yīng)證

隨著對乳牙牙髓炎及根尖周炎認(rèn)識的加深，牙髓切斷術(shù)的應(yīng)用越來越廣，乳牙根管治療的適應(yīng)證也有所改變[11]。根據(jù)美國兒童牙科協(xié)會（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）的研究，乳牙根管治療適應(yīng)證如下：1）自發(fā)疼痛史；2）不可逆性牙髓炎、牙髓壞死、根尖周炎；3）行冠髓切斷后仍然流血不止；4）生理性或病理性牙根外吸收不超過根尖1/3，至少有2/3牙根[12]。若乳牙根尖周炎破壞范圍較大波及恒牙胚，廣泛性牙根內(nèi)吸收或者外吸收超過1/3時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況拔除乳牙，進(jìn)行后續(xù)相關(guān)治療，以利于繼承恒牙正常萌出[13]。

3 乳牙根管治療相關(guān)技術(shù)、器械、材料的改進(jìn)

3.1 乳牙根管一次治療和多次治療

乳牙根管一次治療是一次性完成根管預(yù)備、根管消毒、根管充填和牙體充填，適用于牙髓感染而未累及根尖周組織的情況。多次治療是第1次根管預(yù)備后髓腔及根管內(nèi)封入消毒藥物，診間封藥1～2周后復(fù)診，第2次檢查無明顯臨床癥狀時(shí)，根管消毒后進(jìn)行根管充填；若癥狀仍存在，則需要多次換藥直到癥狀消失，再行根管充填；適用于牙髓感染累及根尖周炎，伴有牙齦膿皰、竇道等情況[14]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，牙髓壞死，疼痛明顯，伴有牙齦膿皰、竇道等情況時(shí)進(jìn)行根管治療，多次治療的成功率相對較高[8]。然而近年來有研究指出，即使是根尖周受累及的患牙，一次治療與多次治療的預(yù)后差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；一次性治療不僅更節(jié)省時(shí)間并減少治療費(fèi)用，還能減少焦慮兒童的壓力，乳牙根管治療更傾向于一次完成[15]。

3.2 根管長度的確定

根管工作長度是指從牙冠參照點(diǎn)到根尖牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界的距離。由于乳牙根管較粗，根尖孔大，并且可能伴隨生理性或病理性吸收，因此確定乳牙根管工作長度是臨床工作的難點(diǎn)。根管治療時(shí)，如果誤判根管工作長度可能導(dǎo)致根管過度預(yù)備而損傷恒牙胚；如果擔(dān)心恒牙胚受損導(dǎo)致根管預(yù)備不足，會造成根管內(nèi)感染機(jī)會增加。

手感法或者X線片是傳統(tǒng)的估計(jì)根管工作長度的方法，也是乳牙根管治療常用的根管工作長度測定方法。由于乳牙根管系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)，手感法的準(zhǔn)確度有限；患兒配合度不如成人，頭部移動可能影響X線片的準(zhǔn)確性。

目前臨床普遍關(guān)注的RootZX根測儀是采用雙頻交流信號按比值法原理生產(chǎn)的，主要是通過顯示根管在根尖處的狹窄部位即根尖基點(diǎn)來測量根管長度；原理是通過測量2個(gè)不同頻率的電流經(jīng)過根管的電阻比值，經(jīng)微處理器分析后，顯示銼尖在根管內(nèi)的位置。RootZX根測儀在兒童口腔科具有可行性，其原理在于乳牙根管吸收在三維空間上并不一致，根管測量儀通常以吸收快、空間上略短的一側(cè)為準(zhǔn)。與X線片相比，無論乳牙根是否發(fā)生吸收，根測儀所獲得根管長度的準(zhǔn)確率較X線片高；一定程度上減少了患者對X線的攝入量；此外，根測儀操作簡便、測定迅速，較易獲得患兒配合[16-18]。在乳牙的牙根穩(wěn)定期，結(jié)合影像學(xué)和根測儀的結(jié)果來判斷乳牙根管的工作長度可以得到更準(zhǔn)確的結(jié)果。雖然目前的研究[19-20]顯示，根測儀可以用于牙根生理性吸收的乳牙，但仍需更多的數(shù)據(jù)來證明根尖吸收程度與根測儀檢測根管工作長度準(zhǔn)確性之間的關(guān)系。

“為政以德，譬如北辰，居其所而眾星共之”[1]，“七十者衣帛食肉，黎民不饑不寒，然而不王者，未之有也?！盵2]，無論是執(zhí)行政事堅(jiān)持以德為重，強(qiáng)調(diào)君主身具高德還是施政的目的與結(jié)果是造福百姓以申民德都是儒家強(qiáng)調(diào)以德治國的鮮明體現(xiàn)并且儒家找到了禮作為判斷行為是否具備德的標(biāo)準(zhǔn)，提倡以禮的重建來挽救禮崩樂壞的現(xiàn)實(shí)社會。

3.3 機(jī)用鎳鈦器械的應(yīng)用

手用器械預(yù)備乳牙根管時(shí)，所需時(shí)間較長，容易導(dǎo)致兒童和臨床醫(yī)生疲勞[21]。近年來，機(jī)用鎳鈦器械的應(yīng)用逐漸普及。鎳鈦器械采用記憶金屬制作，具有柔韌性高、彈性模量低、抗磨損與抗扭曲折斷等特點(diǎn)，對于不同的根管形態(tài)有良好的適應(yīng)性，器械的超彈性以及合理的設(shè)計(jì)可預(yù)防根管預(yù)備中根管偏移、臺階形成等不良反應(yīng)的發(fā)生[22]。

機(jī)用鎳鈦系統(tǒng)，如Protaper、Mtwo、Kedo-S、薩尼S3等，已廣泛用于恒牙根管預(yù)備，乳牙根管預(yù)備的機(jī)用鎳鈦器械也處于大量研究和實(shí)驗(yàn)階段。與手用器械比較，機(jī)用鎳鈦器械進(jìn)行乳牙根管預(yù)備時(shí)可使根管中上部充分展開，避免形成臺階及根尖堵塞，縮短預(yù)備時(shí)間，提高預(yù)備效率，有利于根管沖洗、消毒和充填，還可防止器械滑脫對患兒造成傷害[23]。研究[24-25]發(fā)現(xiàn)，機(jī)用鎳鈦機(jī)械預(yù)備較手用器械預(yù)備根管引起的術(shù)后疼痛更少，殘屑推出根尖孔發(fā)生率更少，遠(yuǎn)期預(yù)后更好。

3.4 激光的應(yīng)用

激光在口腔疾病治療中的應(yīng)用越來越普遍，該方法操作方便，使用安全，無噪音，術(shù)后反應(yīng)輕微，患者舒適度高，特別適合兒童口腔科的舒適化治療。激光作為輔助治療手段可以有效提高治療效果，獲得更為長期和穩(wěn)定的預(yù)后[26]。

研究[27-28]發(fā)現(xiàn)，Er: YAG激光+次氯酸鈉和（或）乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetic acid，EDTA）用于根管預(yù)備過程中去除細(xì)菌微生物和根管壁上的玷污層的作用效果較單獨(dú)使用次氯酸鈉和（或）EDTA進(jìn)行根管沖洗的效果更好。AAPD認(rèn)為，Er, Cr: YSGG激光、Er: YAG激光可用于乳牙根管治療，在根管預(yù)備過程中輔助根管沖洗，有利于殺滅細(xì)菌，溶解壞死組織，清除根管壁上的玷污層，減輕疼痛和炎癥[29-30]。

3.5 根管沖洗藥物

由于乳牙根管解剖形態(tài)的特殊性，根管機(jī)械預(yù)備通常并不能完全去除感染物質(zhì)，因此根管沖洗在乳牙根管治療中非常重要。

乳牙根管治療常用的沖洗藥物包括過氧化氫、氯已定、次氯酸鈉、EDTA、臭氧水、MTAD（a mix ture of tetracycline isomer, an acid and a detergent）溶液等[31-32]。傳統(tǒng)的乳牙根管治療是利用過氧化氫及生理鹽水交替沖洗根管，但過氧化氫對根尖刺激性較強(qiáng)，易引起皮下氣腫。1%次氯酸鈉可快速殺滅各種致病菌和病毒，并能去除根管內(nèi)壞死組織產(chǎn)物。2%氯已定對革蘭陽性菌和白色念珠菌有較強(qiáng)的殺菌能力[33]。AAPD推薦使用1%次氯酸鈉和（或）2%氯己定溶液進(jìn)行乳牙根管沖洗，能夠快速殺滅細(xì)菌，去除代謝產(chǎn)物以及壞死組織，有效地提高乳牙根管治療成功率。

3.6 根管消毒藥物

理想的根管消毒藥物可較全面地控制根管的混合感染，對根尖周組織無刺激，無細(xì)胞毒性，有較好的殺菌作用，使用方便[34]。傳統(tǒng)的乳牙根管消毒藥物包括甲醛甲酚和樟腦酚，但兩者對根尖周組織刺激性大，易誘發(fā)根尖周組織的過敏反應(yīng)，不良反應(yīng)較多，臨床已逐漸棄用[35]。

目前，氫氧化鈣糊劑、氯己定凝膠、三聯(lián)抗生素糊劑（甲硝唑、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素）在臨床上的應(yīng)用較為普遍[36]。氫氧化鈣糊劑具有殺菌活性較強(qiáng)，生物安全性好，刺激性小，有持續(xù)消毒作用，使用方便等優(yōu)點(diǎn)。氯己定凝膠具有較長時(shí)間的殺菌活性。氯己定和氫氧化鈣結(jié)合用于根管消毒的效果優(yōu)于單獨(dú)使用其中一種[37]。與其他根管消毒藥物相比，三聯(lián)抗生素糊劑抗菌能力更強(qiáng)，抗菌譜更廣，用于乳牙慢性根尖周炎的根管消毒具有良好的治療效果[38]。除此之外，殼聚糖凝膠及克林霉素等藥物用于根管消毒的研究也越來越多見[39-40]。

3.7 根管充填材料

傳統(tǒng)的乳牙根管充填材料有氧化鋅丁香油糊劑、氧化鋅碘仿糊劑、氫氧化鈣碘仿糊劑（Vitapex）和抗生素糊劑等。目前，兒童口腔科應(yīng)用最多的是Vitapex糊劑，具有消毒、防腐、殺菌，促進(jìn)根尖周組織愈合等作用，有較高的臨床和影像學(xué)成功率[41-42]。雖然有研究[43]發(fā)現(xiàn)，Vitapex糊劑和氧化鋅丁香油糊劑在乳牙根管治療成功率方法的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但Vitapex糊劑有專門的加壓輸送器，更易進(jìn)入彎曲或細(xì)小的根管，并且不需調(diào)配，極大地減少了操作時(shí)間，更適用于兒童口腔科治療。Vitapex糊劑的缺點(diǎn)如下：1）吸收速率快于乳牙根管的吸收，會導(dǎo)致根尖部形成細(xì)菌通道，引起牙根內(nèi)吸收[44-45]；2）可造成乳牙滯留，引起繼承恒牙異位萌出[46-48]。目前，國內(nèi)外尚未見降解速度與牙根吸收速度一致的材料[49]，因此更優(yōu)良的乳牙根管充填材料亟待研究和開發(fā)。

3.8 術(shù)后預(yù)成冠修復(fù)

兒童乳磨牙預(yù)成冠能恢復(fù)咬合與鄰接關(guān)系，達(dá)到良好的齦緣延伸、邊緣封閉效果，可以防止充填物的脫落和繼發(fā)齲的產(chǎn)生，提高乳牙根管治療成功率和患牙保存率，降低錯(cuò)畸形的發(fā)生率并促進(jìn)頜面部的正常發(fā)育[50-51]。乳前牙的透明樹脂冠可改善乳牙摘除術(shù)后牙齒可能出現(xiàn)的顏色變化，恢復(fù)患牙外形，改善美觀，幫助發(fā)音，提高患兒的自信心。因此，乳牙根管治療后應(yīng)常規(guī)使用預(yù)成冠對患牙進(jìn)行修復(fù)。

4 乳牙根管治療中抗生素的全身應(yīng)用

無論是成人還是兒童，全身應(yīng)用抗生素都受到持續(xù)而廣泛的關(guān)注。過度使用抗生素易出現(xiàn)耐藥性并促進(jìn)耐藥菌株的產(chǎn)生，而口腔科醫(yī)生的處方中存在泛用及誤用抗生素的情況[52]。

乳牙根管治療中不需要常規(guī)應(yīng)用抗生素。根管治療和急性根管感染可能引起菌血癥，但沒有明確的證據(jù)表明根管內(nèi)細(xì)菌會引起進(jìn)一步全身感染，所以抗生素的使用應(yīng)嚴(yán)格限制。當(dāng)感染只是局限在牙髓或牙周組織中，患兒沒有感染的體征（如發(fā)燒、面部腫脹）時(shí)，不推薦使用抗生素。抗生素的使用應(yīng)僅局限于發(fā)熱、嚴(yán)重的面部腫脹及發(fā)生術(shù)后感染可能會造成嚴(yán)重后遺癥的患者[53]。

5 乳牙根管治療預(yù)后

乳牙根管治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下。1）成功：無自覺癥狀，瘺道閉合，無叩痛，咀嚼功能良好，術(shù)后6個(gè)月X線片顯示根尖周暗影消失；2）失?。撼霈F(xiàn)牙根病理性吸收；自覺癥狀無減輕，原瘺道未閉或并發(fā)急性根尖周炎，X線片顯示根尖暗影未縮小[54]。對于乳牙根管治療失敗的患牙，需尋找并分析原因，根據(jù)情況判斷是否需要及時(shí)拔除。

6 兒童口腔健康指導(dǎo)

乳牙牙髓病變及根尖周病變主要由齲壞引起。目前我國兒童家長對口腔衛(wèi)生服務(wù)的利用水平有所提升。兒童口腔健康指導(dǎo)包括以下幾個(gè)方面。1）從致病因素細(xì)菌方面：注重口腔衛(wèi)生；2）宿主方面：涂氟、窩溝封閉、預(yù)防性樹脂充填、牙列矯治；3）食物方面：合理膳食，增加有關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)，使用蔗糖替代品；4）時(shí)間方面：限制進(jìn)食頻率。針對兒童齲病發(fā)展快且自覺癥狀不明顯的特點(diǎn)，應(yīng)定期進(jìn)行檢查，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)對于兒童齲病的預(yù)防和治療尤為重要。

7 小結(jié)

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。