桃核承氣湯異病同治驗(yàn)案*

黃陳招 侯 波

1 玉環(huán)市人民醫(yī)院 浙江 玉環(huán) 317600

2 上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 上海 200090

桃核承氣湯乃仲景經(jīng)方，出自《傷寒論》第106條“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。從條文可知三端：一病因：此為太陽病失治誤治后的變證。二病機(jī)：此為膀胱蓄血證。三病證：精神癥狀“其人如狂”，病屬下焦“少腹急結(jié)”。筆者臨床運(yùn)用此方，異病同治，涉及內(nèi)外婦兒諸科，均以條文為據(jù)，但不囿于條文，亦每獲效驗(yàn)，今錄驗(yàn)案三則，略陳管見，一以解析對桃核承氣湯條文理解的寬泛性，二以探討桃核承氣湯方劑運(yùn)用的靈活性。

1 多囊卵巢綜合征合并經(jīng)前期緊張綜合征

王某，女，35歲。美容店經(jīng)理。因“月經(jīng)后期20年，經(jīng)前煩躁伴乳脹3年”于2019年1月5日就診?；颊咦猿醭笔家恢苯?jīng)行延后，3～6月一行，量少而黯，無明顯痛經(jīng)?；楹髷?shù)年未孕，6年前以試管嬰兒技術(shù)獲雙胞胎女兒。近3年出現(xiàn)經(jīng)前乳脹伴煩躁，并呈進(jìn)行性加重，屢治不效。一般經(jīng)前一月許即開始乳脹，經(jīng)至即舒。本次已停經(jīng)4月余，乳房脹痛3天，不能觸衣。煩躁易怒，經(jīng)前更顯，劇時，高聲詈罵其夫，甚至毆打其女，自覺不該但無法自控，舌淡紅、苔薄黃，脈弦?？紤]乳房為肝經(jīng)循行之處，肝氣郁滯，郁熱上擾，故致乳脹而煩躁。予丹梔逍遙丸主之，7劑未效。二診：考慮氣滯則血瘀，予前方合并失笑散、桂枝茯苓丸調(diào)治7天，經(jīng)未下，脹未消，煩益甚。自覺辨證無誤，但何以無效？乃細(xì)觀之，審視之，耽慮之?；颊咂つw白，但黃褐斑覆面部達(dá)2/3，即使化濃妝仍無法遮掩，視其舌下青筋瘀曲，按其左下腹不自覺發(fā)出痛吟。乃書桃核承氣湯：桂枝、桃仁各20g，制大黃15g，炙甘草、芒硝（沖）各10g。5劑。囑經(jīng)下量少則續(xù)服，量多停服。10天后患者四診，訴服3劑即經(jīng)行，經(jīng)行暢快，下血塊較多，乳脹立消，煩躁大減，服藥時稀便2～3次/日。視其面部黃褐斑，竟明顯變淡，患者甚喜，首展笑顏，要求繼服此“淡斑美容方”。遂減制大黃至10g，芒硝為5g，余藥不變，7劑。五診：訴大便一日一行，但覺身乏體困?？紤]桃核承氣究屬消伐之劑，過用則耗人精氣，乃改用桃紅四物湯加黨參。5劑。藥后覺體力恢復(fù)，乳脹又現(xiàn)，煩躁略增，但均較前輕微，六診：再予桃核承氣湯加黨參。7劑，兩天一劑服完經(jīng)行，本次月經(jīng)周期為33天，經(jīng)前乳脹顯減，煩燥輕微，更喜面上色斑趨淡，乃顯膚白質(zhì)嫩，似減齡數(shù)歲，患者大喜。

按：此案以“經(jīng)前煩燥，經(jīng)后大減”為著眼點(diǎn)，乃“其人如狂，血自下，下者愈”的最佳闡釋，“乳脹、面斑”為其兼證，左下腹壓痛乃其腹證。瘀結(jié)于下，熱沖于心，故見煩躁，經(jīng)血若下，則瘀從下走，熱從下泄，故能煩減脹消。患者多囊卵巢，卵泡發(fā)育成熟障礙，月事不行，故予桃核承氣湯，釜底抽薪，下瘀結(jié)而清郁熱，月事得下，故心煩減，乳脹消，面斑退，乃宗“月事以時下”之意。誠如柯氏所言“此方治女子月事不調(diào)，先期作痛，與經(jīng)閉不行者最佳”[1]。

2 劍突下劇痛

江某，男，65歲。公司門衛(wèi)。因“反復(fù)劍突下劇痛半年”于2019年4月6日就診。患者于半年前某晚無明顯誘因下出現(xiàn)劍突下劇痛，自覺如刀剜肉，甚則痛至號叫。初始為一月一次，后約十天一次，近3月隔天或每天都有發(fā)作，一般在晚上7～8點(diǎn)始發(fā)，若能睡著，則醒后安然無恙，若痛至無法入眠，則一直持續(xù)至凌晨。已夜間急診三次。查心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白、胸腹部CT未有陽性發(fā)現(xiàn)。查胃鏡示“胃角潰瘍、幽門螺旋桿菌陰性”，但服用耐信及麥滋林已達(dá)2月，疼痛未減輕分毫。遂試求中醫(yī)治療?？滔拢夯颊呱聿母叽螅嫔园担袂轺龅?，飲食二便無殊，舌淡紫、苔薄黃，脈沉?？紤]患者夜間發(fā)作，兼一派血瘀之象，痛苦不堪而煩，予桃核承氣湯：桂枝、桃仁各25g，芒硝、制大黃、炙甘草各10g。5劑。二診時患者訴藥后大便1日2行，夜間疼痛大減，且僅發(fā)作2次。二診時原方5劑。三診：訴痛未發(fā)。囑停藥觀察，但患者懼怕再發(fā)，守方再進(jìn)5劑，以資鞏固。隨訪3月未復(fù)發(fā)。

按：此案以“劍突下劇痛，并于夜晚發(fā)作”為著眼點(diǎn)，其痛如刀剜，劇烈至嚎，亦可解為“如狂”。血屬陰，夜亦屬陰，兩陰合，病乃作，故痛發(fā)于夜。其人面黯，舌紫脈沉均為血瘀見證，苔薄黃而見熱象，桃核承氣湯瀉其瘀清其熱，故收桴鼓之效。

3 頑固性濕疹

丁某，男，51歲。外來務(wù)工者。因“全身泛發(fā)性濕疹4年”于2019年7月5日就診?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)四肢皮疹伴瘙癢，此后皮疹向全身擴(kuò)散，自訴“癢得想用刀刮皮”，無法成眠。反復(fù)去皮膚科就診，內(nèi)服外搽藥物（具體不詳）均無效，經(jīng)人介紹來診?？滔拢浩つw泛發(fā)性皮疹，頭面部、頸胸部、四肢均有，或呈焮紅，或呈紫色，或滋水淋漓，或苔癬樣增厚，或開裂，抓痕明顯，其慘狀，令其他候診病人發(fā)出驚呼，大便略干，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)澀。擬桃核承氣湯：桂枝、桃仁各25g，生大黃15g，芒硝、炙甘草各10g。5劑。二診時發(fā)現(xiàn)皮疹明顯減少變淡，滲液明顯吸收，開裂處大多結(jié)痂，訴夜晚竟能安眠，大便1日2次。效不更方，擊鼓再進(jìn)，再5劑。三診時皮膚明顯光潔，僅有少許紫黯色的皮疹痕。診畢，患者一言不發(fā)，放下數(shù)根香蕉以示感謝。自此未再就診。

按：此案以“劇癢”為著眼點(diǎn)。癢極而“如狂”，致夜不成眠。皮膚焮紅伴滋水淋漓其證屬熱，局部發(fā)紫伴苔癬樣變其證屬瘀，結(jié)合罹疾數(shù)年，久病成瘀，瘀熱顯見，蘊(yùn)結(jié)肌膚，致氣血失布故見諸癥。予桃核承氣湯，使邪熱得清，瘀結(jié)得散，氣血得暢，故使皮疹得消，劇癢得愈。

4 小結(jié)

筆者認(rèn)為，運(yùn)用桃核承氣湯必須注意以下幾個事項(xiàng)：第一，恪守條文方證。“其人如狂”為條文的核心證，若“但見一證便是，不必悉具”，則“如狂”當(dāng)為不二之選。三案中，均有“如狂”之類證。第二，遵守、但不墨守條文。首先，對條文字義的理解?！捌淙巳缈瘛币话惚唤忉尀榫穹矫娴目裨昊虍惓?，但明顯過于局限,若僅以此為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用此方，則失之矣。筆者以為，病情較重或癥狀明顯從而導(dǎo)致病人心情煩躁，極度難受的，都可以解釋為“如狂”。案一的經(jīng)前期緊張綜合征確有精神方面的狂躁，可正解為“如狂”；案二“痛如狂狀”及案三“劇癢如狂”，亦均可泛解為“如狂”。其次，對病機(jī)、病位的理解。一般后世認(rèn)為桃核承氣湯病機(jī)病位為“血蓄膀胱”，從而表現(xiàn)為“少腹急結(jié)”，也有不同的意見認(rèn)為“血蓄胞宮和大腸”“血蓄下焦”等。但驗(yàn)之于臨床，可不拘泥于其病變部位。如案一，患者為血蓄胞宮，故而“下者愈”；案二，病變位于中焦，下焦未有任何見證；案三病癥泛發(fā)全身肌膚，亦無少腹急結(jié)之證。最后，對病因的理解。條文所述，“太陽病不解，熱結(jié)膀胱”，提示該病為太陽病變證，但臨床上桃核承氣湯證未必全由太陽病傳變而來，如上述三案均為雜病，無一為外感熱病。因此，大多數(shù)經(jīng)方學(xué)者認(rèn)為《傷寒論》由于篇幅所限，雖可求其真，而不可求其全；精研條文，但不可“死于句下”。第三，謹(jǐn)守病機(jī)原則，忠于條文又不囿于條文。如何把握桃核承氣湯的應(yīng)用，關(guān)鍵在于掌握其病機(jī)“瘀熱互結(jié)”。三案病情各異，病位有別。案一為婦科病，血結(jié)胞宮，熱沖于心；案二為內(nèi)科病，瘀結(jié)中焦，熱并于中；案三為皮科病，熱郁肌膚，瘀結(jié)全身，然均緣于“熱與瘀結(jié)”的病機(jī)核心，故投予桃核承氣湯，異病同治，克獲全功。