葉益平 楊曉明

麗水市中醫(yī)院 浙江 麗水 323000

結直腸癌（CRC）是常見的惡性腫瘤，是繼肺癌和乳腺癌之后我國第三大常見惡性腫瘤。近年來，我國結直腸癌發(fā)病率和死亡率逐年增高，分別居于惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率的第4位和第5位[1]。目前,早期CRC可通過手術治愈，術后總的5年生存率在50%左右[2]。但大部分結直腸癌患者就診時已處于晚期，喪失手術機會，只能接受姑息治療，以致其5年生存率明顯下降。筆者從事腫瘤臨床防治工作30余年，在結直腸癌的中醫(yī)藥防治方面積累了一定的經驗，現將臨床辨治體會總結一二，闡述如下。

1 核心病機淺析

結直腸癌屬中醫(yī)學中“腸蕈”“便血”“臟毒”“積聚”“腸澼”“腸風”“鎖肛痔”“下痢”等范疇，《靈樞·水脹》中描述腸蕈病曰：“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內著，惡氣乃起，息肉乃生，其始生也，大如雞卵?！惫P者綜合歷代文獻及臨證經驗，認為結直腸癌的病因多樣，但核心病機以正虛為本，癌毒痰瘀等邪為標。

正氣內虛是結直腸癌發(fā)生及傳變的內在因素，正如李中梓《醫(yī)宗必讀》所云：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之?！爆F代研究認為，腫瘤的發(fā)生與人體的免疫力低下，或者腫瘤細胞逃脫免疫監(jiān)視等有關[3]，與中醫(yī)理論中的“正虛”具有一致性。結直腸癌病位在腸，與脾胃密切相關。脾胃主運化，升清降濁；大腸主傳化糟粕，為傳導之官?；颊哂捎陂L期飲食不潔、悲思憂恚、勞倦過度等原因損傷脾胃，水谷精微失于運化，氣血生化乏源，正氣虧虛，邪氣乘襲；脾胃虛弱，氣機受阻，氣血失和，日久導致癌毒、痰濕、瘀血內生，阻隔經絡氣血津液，蘊結大腸，從而導致結直腸癌的發(fā)生。積久化熱，耗傷氣血津液，正氣損傷更甚，癌毒內盛，邪盛正衰，積漸大而體更虛，癌毒鴟張導致四處流竄，出現腫瘤惡化轉移,預后極差，終致不治。

2 治法方藥述要

結直腸癌的治療是一個綜合、動態(tài)、變化的過程，但總體為“本虛標實”之證；以扶正抑癌為主要原則。明代著名醫(yī)家李中梓認為，腫瘤辨治的一般規(guī)律應為：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經久，邪氣浸凌，正氣消殘，則任受補?！惫式Y直腸臨證治療時均應立足于中醫(yī)辨證，分清疾病不同階段正虛邪實的偏重，合理運用扶正及抑癌治則，調和陰陽平衡，改變人體內環(huán)境，同時配合西醫(yī)放化療及手術、心理治療、食療等綜合治療，從而延長患者生存期，以達到帶瘤生存或人瘤共存之基本目的。

2.1 扶正需重視脾胃功能的恢復和重建：結直腸癌患病之本在于脾胃，扶正的關鍵在于顧護胃氣、健脾益氣，重視脾胃功能的恢復和重建，并且這一治療原則要貫穿治療的整個過程。結直腸癌早期階段，“卒然逢之，早遏其路”，應及時就診，評估病情盡早選擇手術、化療、放療等現代治療手段，積極治療，及早介入，爭取治愈及防其傳變。術后及放化療等治療后，患者多處于脾氣虧虛、余毒未清的狀態(tài)，故極易復發(fā)[4]。中醫(yī)治療應注重健脾扶正、顧護胃氣，故筆者臨證時常選擇香砂六君子湯為主，辨證選擇黃精、黃芪、薏苡仁、白扁豆、白豆蔻、砂仁、神曲、炒麥芽、雞內金等藥益氣健脾除濕、和胃消食。對于中晚期結直腸癌患者，疾病進展，正氣漸衰，病久損及肝腎，出現脾腎兩虛，或脾肝腎俱虛，此時應在健運脾胃的基礎上，辨證加用滋補肝腎、益氣養(yǎng)陰等藥物，常用杜仲、仙靈脾、枸杞子、肉豆蔻、吳茱萸、太子參、女貞子、五味子、麥冬等。對于終末期結直腸癌患者，出現全身極度消瘦、貧血、精神衰頹等多臟器衰竭表現，治療原則為扶正培本，防止正氣衰竭，盡量提高患者生存質量及延長生存期，辨證采用健脾和胃、補腎健脾、滋補肝腎、溫陽補腎、益氣養(yǎng)血等方法，用藥講究藥性平和，靈活加減，脾胃健運，有助于藥物和水谷精微的吸收，增強治療效果。

2.2 抑癌則適當運用活血化瘀、利濕散結法：本病患病之標在于痰濕、瘀血、癌毒互結，阻隔經絡氣血津液，同時也是結直腸癌病灶增大和轉移的關鍵因素。因此，筆者強調在扶正健脾的同時，需根據痰濕、瘀血、癌毒之偏重,適當運用活血化瘀、行氣化濕、抑癌等藥物，多法并舉，每獲佳效。筆者強調“法從證出、藥隨法定”，臨證選藥時，活血化瘀藥善用破瘀消癥的桃仁、三棱、莪術、丹參、三七，以及土鱉蟲、鱉甲、全蝎、蜈蚣等蟲類藥，同時根據瘀血成因辨證選用行氣、補氣、溫經、涼血等藥物；軟堅散結藥如半夏、夏枯草、浙貝母、瓦楞子等；行氣化濕藥如薏苡仁、陳皮、槐花、土茯苓、苦參、蒲公英等。同時運用經現代藥理證實有一定抑癌作用的清熱解毒藥,如夏枯草、貓爪草、木芙蓉、石見穿、白花蛇舌草、貓人參、羊乳、大血藤、三葉青等。然而，臨床具體用藥時，需注意到抑癌藥物多屬攻伐類藥物，過用多敗胃氣，臨證忌攻伐太過，以有效而不傷正氣為宜，方能去病除疴。

2.3 防護上注重生活及情志調攝：筆者認為，不良的生活習慣是現代社會結直腸癌發(fā)病率增高的重要因素，包括飲食不規(guī)律、吸煙、久坐、經常熬夜、缺乏運動鍛煉等。故在藥物治療同時，應反復囑咐患者平素注意起居有常，飲食有制有節(jié)，休養(yǎng)精神，適當運動，戒煙戒酒等，趨利避害，順應四時，內養(yǎng)正氣以御邪。同時，多數結直腸癌患者受疾病打擊，對疾病治療缺乏信心，出現消極、情緒低落等不良情神狀態(tài)，甚至出現自暴自棄，直接影響結直腸癌病情的進展、治療效果及預后。對于此類患者，筆者強調情志療法，就診時多關懷病人，通過輕松愉快的談話來開導患者，對病人悉心回答，提高患者對自身疾病的正確認識，幫助患者樹立積極的人生觀、疾病觀，成為患者的良師益友。對于一些患者情志失常導致氣機受阻，或郁而化火，或化生痰濕瘀血、或損及臟腑，筆者常常會在方藥中加入一二味行氣解郁之品，如柴胡、芍藥、郁金、生麥芽、枳實、香附、大腹皮等。

2.4 挖掘民間驗方，擅用地方草藥：筆者多年來在運用中醫(yī)藥治療腫瘤的臨床實踐過程中，逐漸體會到一些民間驗方對于腫瘤的防治具有一定的臨床療效，如仙鶴草50g、紅棗30g、花生衣10g煮水當茶飲，對防治結直腸癌化療后骨髓抑制毒副反應具有確切的臨床療效。又如喜用畬藥食涼茶6g泡水服用，用于防治結直腸癌術后患者出現食欲不振、脘腹脹滿等脾虛氣滯癥狀具有較好的臨床療效，有學者對畬藥食涼茶提取物進行了藥理實驗，結果表明，提取物對腹瀉、應激性潰瘍、腸蠕動亢進有顯著抑制作用，對胃液分泌量、總酸排出量有明顯降低作用。此外，筆者認為，為醫(yī)者需有仁愛心腸，要心系患者，盡量減輕患者的負擔，特別是腫瘤患者，其家庭往往需要承受巨大的經濟壓力，而一些具有抗腫瘤作用的蟲類藥物，其價格較高，不適合長期服用。因此，筆者擅長運用草藥，特別是本地區(qū)常用草藥，如半枝蓮、三葉青、白毛夏枯草、藤梨根、石見穿、山里黃根、白花蛇舌草、龍葵、七葉一枝花、薏苡仁、靈芝等，在麗水地區(qū)均有廣泛的分布，取材方便，且多數為道地生藥材，采集炮制后使用，不僅療效較為顯著，而且便于患者長期使用。

3 臨證驗案舉隅

陳某某，男，68歲。2016年9月19日初診。病史：6月余前無明顯誘因下出現黏液血便，每日1～3次，不成形，癥狀嚴重時伴有腹脹腹痛、下腹部墜脹不適，就診于市某醫(yī)院，診斷為直腸腺癌，行手術治療及術后同步化療治療，因需中醫(yī)藥治療而求診?？滔?，患者胃納差，乏力，口干，偶有腹脹，夜寐一般，大便偏干成形，小便可，舌質淡黯、苔白，脈細。西醫(yī)診斷：直腸腺癌。中醫(yī)診斷：腸癌——脾胃氣虛、痰瘀毒內蘊。治法：健脾益氣、化痰祛瘀解毒。處方：麩炒白術12g，茯苓、黨參各15g，陳皮、木香、焦六神曲、黃芪、白豆蔻、鳳尾草、靈芝各10g，貓人參、白花蛇舌草、藤梨根各30g，七葉一枝花、食涼茶、甘草各6g，白色石見穿、山里黃根、薏苡仁、丹參各20g。水煎服，每日1劑。7劑。

2016年9月26日二診，患者訴服用前方后乏力納差、便干等癥狀好轉，出現咳嗽咳痰，痰白黏，仍有口干，易疲勞，夜寐尚可，小便調，舌質淡黯、苔白，脈細。予前方去黨參，加入桔梗、浙貝母化痰止咳，太子參益氣養(yǎng)陰，續(xù)服7劑。

2016年10月8日三診，患者訴咳嗽咳痰好轉，大便干結，2～3日/次，胃納、夜寐尚可，舌脈同前。予前方加入炒決明子、生白芍潤腸通便。同時配以院內制劑扶正解毒合劑口服。此后，患者定期來我門診復診，在前方基礎上根據患者病情及時令氣候等隨癥加減用藥，并囑咐調飲食、暢情志、慎起居等，以利于病情的恢復?；颊咧两窠邮苤嗅t(yī)藥治療已2年余，生活質量良好，復查病情較為穩(wěn)定。