上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(上海，20036) 徐 偉 何曉鳳 吳昆侖

近年來，我國衛(wèi)生綜合改革不斷向前推進，其中落實中央衛(wèi)生改革“強基層”的戰(zhàn)略部署成為改革中的重要一環(huán)。2018年12月，根據(jù)上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃，上海市名中醫(yī)胡國華教授領(lǐng)銜聯(lián)合海上各中醫(yī)婦科名家，開展了首屆“海派中醫(yī)婦科流派專科聯(lián)盟社區(qū)人才項目”，得到了上海市各級醫(yī)療機構(gòu)的積極響應(yīng)。該項目旨在探索促進海派中醫(yī)婦科流派豐富的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層在中醫(yī)婦科領(lǐng)域的臨床能力，為基層培養(yǎng)中醫(yī)婦科流派傳承人才。

在上海眾多婦科流派中，嚴氏婦科發(fā)展至今已近一個世紀，但留存至今的文檔資料甚是有限。筆者參與此次婦科流派人才項目，并有幸成為嚴氏婦科流派傳承的一員，現(xiàn)將嚴氏婦科的相關(guān)資料總結(jié)如下。

流派源頭

嚴氏婦科(又稱上海嚴氏中醫(yī))源起嚴二陵(1901—1981年)、嚴又陵(1914—1992年)兄弟二人。二人為江蘇省吳縣東山人。

嚴二陵1916年師從清末御醫(yī)林衡甫先生學習中醫(yī)，1921年起來滬行醫(yī)。1923年上海溫病流行，他匯集葉(天士)、薛(生白)、吳(又可)、王(士雄)之長，用“輕可去實”之法，拯救了許多重?；颊撸H享盛名，因而與當時名醫(yī)石筱山、顧筱巖并譽為“南市三鼎”。1956年，嚴二陵加入上海市公費醫(yī)療第五門診部，任內(nèi)科主任，1959年被選為上海市新成區(qū)人民代表，1960年又被選為上海市靜安區(qū)政協(xié)委員，1962年任上海市中醫(yī)婦科學會理事，1976年任岳陽醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科顧問[1]。

嚴老出身于貧寒階層，同情貧苦患者，給窮人看病非但不取診費，而且贈錢配藥，得到很多病者的稱頌，被當時上海醫(yī)務(wù)界贊譽為“醫(yī)有完人嚴二陵”。嚴老平素治學嚴謹，他教誨生徒們說：“醫(yī)不貴于能治愈病，而貴于能治愈難病。天下之事，我等能之，人亦能之，非難事也；天下之病我能愈之，人亦能愈之，非難病也；病之難者乃非一般醫(yī)能治療之，故想當醫(yī)者應(yīng)做一個非常之醫(yī)，能療一般常醫(yī)所不能治療之非常之病。”[1]

傳承脈絡(luò)

嚴又陵受其兄嚴二陵的影響立志學醫(yī)。1928—1931年他就讀于上海中醫(yī)專門學校(上海中醫(yī)藥大學前身)，畢業(yè)后隨其兄在上海開業(yè)。1950年起嚴又陵先后在上海第二醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院(原廣慈醫(yī)院)、上海第二醫(yī)科大學校本部長期從事中醫(yī)臨床、教學工作。嚴二陵曾師承丁濟萬(丁甘仁長孫)先生，擅長中醫(yī)婦科(月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、帶下、不孕)和內(nèi)科疾病的治療，曾受上海市衛(wèi)生局、童涵春國藥號特聘為中醫(yī)門診專家，臨床善用四物湯治療各種婦科疾病。比較可惜的是，嚴氏二老當年的臨床經(jīng)驗、臨證醫(yī)案的書面總結(jié)，現(xiàn)今只能看到一些零星記載。

吳昆侖(1954年—)，上海市基層名中醫(yī)、浦東新區(qū)名中醫(yī)，出生于中醫(yī)世家，家學淵源。上世紀80年代曾師從嚴又陵學習深研中醫(yī)婦科。吳氏經(jīng)過多年的臨床實踐和積累，在婦人病診療上有很深的造詣，在其帶領(lǐng)下的公利醫(yī)院中醫(yī)婦科成為上海浦東新區(qū)特色?？啤⑸虾Ｊ兄嗅t(yī)臨床優(yōu)勢?？?。吳師兼任上海市浦東新區(qū)中醫(yī)藥協(xié)會中醫(yī)婦科專業(yè)委員會主任委員、上海市中西醫(yī)結(jié)合學會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會常務(wù)委員等職，在月經(jīng)病、圍絕經(jīng)期綜合征、盆腔炎等方面繼承并充實發(fā)展了嚴氏婦科，著有《婦科病臨證醫(yī)案300例》《名中醫(yī)談月經(jīng)病》等專著。

學術(shù)主張

嚴二陵先生治療婦科疾病經(jīng)驗豐富，對經(jīng)、產(chǎn)、胎、帶諸病研究很深。他治療崩漏雖用藥平淡，但療效極佳：一般屬脾虛崩漏者用膠艾四物湯，血熱崩漏者用荊芥四物湯，氣虛者用補中益氣湯合四物湯，血瘀崩漏用琥珀散加減，血不歸經(jīng)者用歸脾湯，老年血崩用小建中湯，氣虛血崩仿景岳右歸飲加減。他治療帶下病屬脾虛帶下，一般用參苓白術(shù)散加減，腎虧陰虛用知柏地黃丸合大補陰丸，肝郁帶下用丹梔逍遙散，濕毒帶下用易黃湯，邪毒濕蘊用牛黃醒消散、紅藤敗毒散。嚴老認為，帶下病不論寒熱虛實均挾濕邪，所以用藥時黏膩之品不宜使用[2]。

嚴又陵先生擅長運用四物湯治療月經(jīng)病，其在“四物湯在婦科月經(jīng)病應(yīng)用的一些體會”一文中有詳細論述：可根據(jù)患者素質(zhì)與病因癥候具體情況靈活運用四物湯：四物湯原方組成，四味藥是等量的，隨后的臨床應(yīng)用一般川芎用量較其他三味稍少，乃因川芎辛溫活血作用較大，對于陰虛內(nèi)熱體質(zhì)弱者，醫(yī)者往往審慎使用，甚或不用；川芎在四物湯中起很重要作用，由于當歸雖具有甘溫和血作用，但無川芎辛溫活血之品，則地黃之滋養(yǎng)、芍藥之酸斂無從發(fā)揮作用；“獨陰不生，獨陽不長”，陰陽與動靜互相配合方能發(fā)揮協(xié)同作用，在臨床上不用川芎，不如用者易奏效，但是應(yīng)當根據(jù)患者體質(zhì)在用量上把握增減。

在四物湯加減方面：如癥候?qū)贌釋嵳?，熟地改用生地，白芍改用為赤芍；屬寒屬虛者用熟地黃、白芍藥；血熱者，可去川芎加丹皮、黃芩、側(cè)柏、地榆；血瘀者，加紅花、桃仁、五靈脂、蒲黃、劉寄奴、蘇木；氣滯者，去地黃加柴胡、延胡、金鈴子、香附、烏藥、木香、郁金、枳殼、砂仁等；痰濕者，去地黃加半夏、陳皮、茯苓、南星；氣虛者，加黨參、黃芪、白術(shù)、山藥；虛寒者，加吳茱萸、艾葉、補骨脂、附子、肉桂、干姜；肝腎虛損者，加菟絲子、巴戟天、川斷、杜仲、狗脊、金櫻子；心脾虛弱者，加遠志、棗仁、柏子仁、黨參、黃芪、白術(shù)、五味子；需止血者，加阿膠、蒲黃炭、陳棕炭、地榆炭、仙鶴草、茜草根；需育陰涼血者，加龜板、鱉甲、丹皮、知母；需固澀者加龍骨、牡蠣、禹余糧、赤石脂、海螵蛸。

關(guān)于痛經(jīng)，嚴又陵先生認為其病因病機主要有三：其一，痛經(jīng)屬瘀屬實者，是由于經(jīng)水欲下不得，積滯或瘀，胞宮出道狹窄通道不暢所致，所以得下瘀塊后則痛即緩解；其二，月經(jīng)期受寒冷邪侵或涉水淋雨，或憤怒抑郁而引起痛經(jīng)，可以針對其致痛誘發(fā)原因?qū)ΠY施治；其三，痛經(jīng)因發(fā)育不良、先天不足、胞宮小、通道窄所致，這類病員宜補益腎元為主。治療上，嚴又陵認為都可用調(diào)經(jīng)活血之四物湯為基礎(chǔ)方，第一、第二種一般在臨經(jīng)前后服10劑即可，3個月為一療程(共30劑)，第三種情況除了在臨行經(jīng)前服用調(diào)經(jīng)藥，平時也須進服培補腎元、調(diào)益沖任之品，以改變其不足之狀，助長其發(fā)育?！皻鉃檠獛?，血為氣母”，于調(diào)經(jīng)活血方中加一二味行氣藥如香附、木香、砂仁之屬，甚為必要，可增補川芎之不足，同時可減輕地黃之膩、白芍之斂等流弊，體質(zhì)屬陰虛火旺者當酌情配合使用。

吳昆侖老師在繼承發(fā)揚嚴氏二老經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，尤其注重顧護脾腎。他認為人體氣血陰陽的生成與脾腎密切相關(guān)，益氣健脾法與滋陰補腎法可使人體臟腑功能恢復正常運行[3]，常用方劑六君子湯、六味地黃丸。臨證如見舌苔偏膩，吳師多會選用六君子湯，并常加藿香、佩蘭、豆蔻加強化濕之效，他認為濕去脾健，則病去一半。六味地黃丸則運用更廣，《傅青主女科》言“經(jīng)水出諸腎”，通過“三補三瀉”劑量的調(diào)整，或知柏、桂附的聯(lián)合，以及二至丸、四妙丸、黃精、菟絲子、紅藤、敗醬草等的加減運用，則能更加靈活地運用在月經(jīng)病、帶下病、不孕癥等的治療中，且常獲良效[4]。

吳昆侖老師通過多年的臨床積累，在原發(fā)性痛經(jīng)、圍絕經(jīng)期綜合征、慢性盆腔炎等婦科疾病的治療方面有豐富的經(jīng)驗。如常用知柏地黃丸加減治療慢性盆腔炎、老年性陰道炎[5-6]，是因為吳師認為女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，而致肝腎陰虛，精虧血損，濕邪熱毒趁虛而入發(fā)??；總結(jié)出驗方“經(jīng)痛寧方”治療氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)[7-8]；率領(lǐng)團隊從中西醫(yī)結(jié)合的角度研究“滋陰補腎方治療圍絕經(jīng)期綜合征”[9]，獲浦東新區(qū)政府科技進步二等獎。

醫(yī)案記載

1.不孕癥(嚴二陵醫(yī)案)

吳某某，女性，36歲。初診：稟賦虛弱，14歲月經(jīng)初潮，后每隔三月一轉(zhuǎn)，名曰“季經(jīng)”?；楹?年未孕。目前頭昏目花，面色萎黃，神疲乏力，胸悶氣不暢，腰腿酸軟。此刻已兩月經(jīng)水未至，情緒不佳，眠差，脈細弦，舌淡苔白。證屬腎虛肝郁，氣血不足。法當補腎疏肝，益氣養(yǎng)血。處方：當歸9g，白術(shù)芍各9g，茯苓9g，丹皮4.5g，制香附6g，川芎4.5g，丹黨參各12g，熟地12g，菟絲子12g，炒杜仲9g，鹿角霜12g，蘇羅子9g。診治10余次,服藥83帖，月信且準期來潮，后二月而受孕。

按：該患者系先天稟賦不足，腎氣未充，精血虧耗，肝氣失于條達，影響肝之藏血和調(diào)節(jié)血流的功能，故沖任失養(yǎng)，證屬腎虛肝郁型月經(jīng)不調(diào)所致的不孕癥。先師謹守病機，虛則補之，郁則疏之，調(diào)經(jīng)種子并舉，仿開郁種玉湯、毓麟珠加減主治，使月信恢復正常且受孕[10]。

2.帶下病(嚴二陵醫(yī)案)

患者張某，脾虛氣弱，積濕困頓，流注于下，傷及任脈，影響帶脈，以致帶下綿綿，色白無臭味，面色萎黃，四肢不溫，神疲乏力，小腹墜脹，便溏納少，兩足浮腫。舌質(zhì)淡，脈緩軟。宜宗益氣健脾，化濕固帶之法。處方：炒黨參12g，清炙黃芪各12g，白術(shù)芍各9g，淮山藥12g，白茯苓12g，清炙甘草各3g，陳皮4.5g，海螵蛸12g，玉桔梗4.5g，炒枳殼3g，炒荊芥4.5g，扁豆子花各9g。

按：本例屬于脾虛，以參苓白術(shù)散加減為主。桔梗、枳殼、荊芥、陳皮理氣升提；海螵蛸澀以固帶；黨參、黃芪、白術(shù)、淮山藥益氣健脾；扁豆子、扁豆花、茯苓、炙甘草和運化濕；白芍和營調(diào)肝作配伍；或用薏苡仁、芡實、威喜丸煎服亦有效果[11]。

3.崩漏(嚴二陵醫(yī)案)

張某某，女，41歲。初診：經(jīng)漏半載，時多時少，色鮮或淡，腹中綿綿作痛，神倦肢寒，腰酸便溏。察脈細，舌淡、苔白。此系脾陽虛餒，不能化濕攝血，與血熱經(jīng)多者不同。法當溫攝化濕。處方：熟地炭(砂仁1.5g同炒)、赤茯苓、白茯苓各12g，歸身炭、血余炭、制半夏各6g，醋炒川芎炭2.4g，白芍(肉桂0.9g同炒)、炒阿膠珠、蓮蓬炭各9g，陳艾炭、生白術(shù)各4.5g。服10劑而病除，再予人參健脾丸調(diào)養(yǎng)鞏固。

按:崩為急癥，漏為緩病。脾為統(tǒng)血之臟，喜溫燥而惡濕，得陽始運。本案因脾虛失運，不能化濕，統(tǒng)攝無權(quán)，崩漏半載不止，故不宜再投涼血止血之劑，以免傷陽助濕。遂予溫攝化濕，方選膠艾四物湯而獲效[12]。

4.痛經(jīng)(嚴又陵醫(yī)案)

李某某，22歲，痛經(jīng)多年，起自經(jīng)來勞累淋雨，下體涉水受寒所致，每于經(jīng)行少腹疼痛甚劇，腰腿酸楚，經(jīng)來量少色淡或有血塊，喜按得熱較舒，苔白膩脈象沉而濡澀，寒濕客于胞宮，血行遇寒則瘀，氣受寒阻則滯，氣不帥血，血行不暢，治擬溫經(jīng)散寒，通調(diào)氣血。處方：當歸9g，川芎9g，肉桂3g，炒荊芥9g，赤白芍各4.5g，炮姜2.4g，吳茱萸4.5g，廣木香4.5g，牛膝9g，炒玄胡12g，白術(shù)9g，艾葉9g，益母草15g，制乳沒各4.5g。5劑。

二診：腹痛止經(jīng)量較多，腰腿酸亦瘥，原方繼服5帖。

三診：經(jīng)來下腹劇痛已除，隱痛仍有喜熱按，經(jīng)色紅而量較前為多，但質(zhì)仍稀薄，脈沉濡，苔薄白舌微胖，仍以前法調(diào)經(jīng)活血、溫脾腎祛寒濕。處方：當歸9g，川芎9g，制熟地9g，炒荊芥9g，赤白芍各6g，潞黨參9g，吳茱萸4.5g，桂枝9g，制香附9g，白術(shù)9g，艾葉9g，益母草15g。

按：患者年輕女性，淋雨涉水，感受寒邪，寒性凝滯收引，阻損陽氣。陽氣受阻，血行不暢，則腹痛，有血塊；陽氣受損，不榮血脈，則經(jīng)色淡，喜熱。方中四物湯去地黃，以防阻遏陽氣；加溫經(jīng)散寒、行氣活血之眾藥，效佳。

5.經(jīng)斷前后諸證(吳昆侖醫(yī)案)

王某某，45歲，已婚。初診：2013年1月4日。卵巢癌術(shù)后2月余，潮熱、盜汗時作?；颊咝g(shù)后至今已化療3次，伴頭暈、納差、口干、耳鳴、腰酸下墜感、睡眠欠佳。大便軟溏，小便正常。西醫(yī)婦科診斷為“繼發(fā)性圍絕經(jīng)期綜合征”。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細無力。證屬脾腎虧虛型，擬補腎健脾。處方：太子參15g，生白術(shù)15g，茯苓15g，炙甘草9g，陳皮12g，制半夏9g，生地12g，山萸肉9g，懷山藥20g，澤瀉12g，丹皮9g，制附片9g，虎杖15g，糯稻根15g，癟桃干15g，14劑。

二診：2013年1月25日。藥后盜汗、耳鳴癥狀有所改善，目前第4次化療已經(jīng)結(jié)束，自述睡眠欠佳。納可，大便正常，舌質(zhì)淡紅苔薄，脈細。1月4日方去癟桃干、虎杖，加合歡皮15g，夜交藤30g，14劑。

隨訪：守上方對癥加減調(diào)理3月，脾胃之氣漸復，氣血生化有源，脾氣健，腎氣充，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，苔脈平和。3月后回訪，化療療程已結(jié)束，納寐俱安。

按：此為脾腎虧虛所致斷經(jīng)前后諸證?；颊咭蚵殉睬谐盎?，導致脾腎虧虛；脾氣虧虛故見納差、便溏；腎陰不足、陰不斂陽、虛火內(nèi)擾，故見潮熱；氣陰兩虛，不能收斂固澀汗液，故盜汗時作；腎陰虧虛，水火不濟，心火上炎，致睡眠欠佳；腎開竅于耳，由于腎精耗脫、腦髓空虛導致耳鳴；舌質(zhì)紅、脈細為腎陰不足之象。方用六君子湯和六味地黃湯加減。六君子湯有健脾益氣、理氣燥濕功效；六味地黃湯滋補腎陰，以“三補”配“三瀉”，寓瀉與補，并加制附子，以達陽中求陰之效[4]。

以上是對嚴氏婦科流派的資料整理及醫(yī)案擇錄。雖資料有限，但從現(xiàn)存臨床驗案的字里行間透出了嚴氏婦科臨診經(jīng)驗，能留下來的都是精髓，值得我輩學習揣摩。也希望能以此為契機，我輩能繼承好、發(fā)展好嚴氏婦科的寶貴臨證經(jīng)驗，充實海派婦科經(jīng)驗，更好地造福女性同胞。