曾思敏，劉熙榮，李生發(fā)，林華勝，周衡，程臣，牟麗環(huán)，韋靜，黃貴華

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝病科，廣西 南寧 530200)

膽石癥是一種膽道系統(tǒng)包括膽管及膽囊部位發(fā)生結(jié)石的疾病，臨床以腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸、惡心嘔吐等為主要癥狀，易并發(fā)膽道感染、膽源性胰腺炎、膽道梗阻、甚至膽囊穿孔等，嚴重威脅人類健康。膽石癥在我國成人發(fā)病率為9%～10.1%[1]，隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。膽石癥具有復(fù)發(fā)率高、排石不通、溶石困難等特點。目前西醫(yī)對膽石癥大多采取手術(shù)治療，大體可分為膽囊切除術(shù)和保膽取石術(shù)兩種方式。膽囊切除術(shù)會損傷膽管，不能保留膽囊的功能，影響機體消化吸收；保膽取石術(shù)并不能根除形成結(jié)石的原因，有較高的術(shù)后殘石率及結(jié)石復(fù)發(fā)率[2]。中醫(yī)藥在預(yù)防膽結(jié)石再生、溶石、排石等方面成效頗著，具有副作用小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。現(xiàn)就中醫(yī)藥對膽石癥的認識及治療進展綜述如下。

1 中醫(yī)的病因病機

膽石癥屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”“脅痛”“黃疸”“膽脹”等范疇。許多醫(yī)家認為嗜食肥甘厚膩、七情內(nèi)郁等導(dǎo)致肝膽氣機不暢，濕熱、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積于膽，使膽汁排泄不暢，久熬成石是膽石癥發(fā)病的主要機理。膽汁為肝之余氣所化，膽汁的化生和排泄受肝臟疏泄功能的調(diào)節(jié)，正如張錫純認為:“肝膽之氣不舒，膽汁流行受阻，則結(jié)石不斷凝聚增大……然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下降，膽火不降”。由此可知膽石癥病位在膽腑，與肝膽、脾胃之氣關(guān)系密切。

趙智強教授[3]認為膽石癥多因情志失調(diào)、飲食不節(jié)、脾胃虛弱或稟賦不足、體質(zhì)因素、蟲積損傷所致，氣滯、血瘀、痰濕、濕熱為本病的基本病理因素。張德元[4]認為本病的病因不外乎三：一是情志內(nèi)傷，使肝膽疏泄失司；二是飲食失節(jié)，損傷脾胃，而致濕濁蘊阻，久則化熱；三是外感濕熱之邪，熏灼肝膽，最終導(dǎo)致氣滯郁結(jié)或溫熱內(nèi)蒸而為病。鄭亮教授[5]提出膽石癥的主要病理因素為“濕熱”“氣滯”“瘀血”，治療上提倡疏肝行氣、通腑導(dǎo)滯、活血通瘀、緩急止痛為基本大法。文獻研究顯示，膽石癥的主要病位證素是肝、膽，主要病性證素是濕、熱、氣滯(共占總頻次的81.69%)，肝膽氣滯證與肝膽濕熱證是膽石癥患者最常見的證型[6]。

體質(zhì)是膽石癥反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵因素，許多醫(yī)家致力于通過糾正體質(zhì)的偏頗從而預(yù)防結(jié)石再生。伊西磊等[7]發(fā)現(xiàn)120例膽石癥患者中，各中醫(yī)體質(zhì)類型的分布由多到少依次為：濕熱質(zhì)(35例)>痰濕質(zhì)(25例)>氣虛質(zhì)(15例)>氣郁質(zhì)(14例)>血瘀質(zhì)(9例)>陽虛質(zhì)(8例)>平和質(zhì)(7例)=陰虛質(zhì)>特稟質(zhì)(0例)，其中以實性體質(zhì)(濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)和氣郁質(zhì))居多。姜玉娟[8]通過回顧性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，膽石癥組的痰濕體質(zhì)、濕熱體質(zhì)和氣郁體質(zhì)明顯高于正常組(P<0.05)，其中濕熱體質(zhì)最多。從上述兩組研究中可得出膽石癥患者以痰濕、濕熱為主要體質(zhì)，而濕熱質(zhì)可能比其他體質(zhì)的人群更易患膽石癥。

2 名醫(yī)臨床經(jīng)驗

許多名醫(yī)大家對膽石癥的治療具有豐富的臨床經(jīng)驗，強調(diào)分期論治，將本病分為發(fā)作期和穩(wěn)定期，常以疏肝行氣、清熱利濕、消瘀散結(jié)、利膽通腑為治療原則，并取得較好療效。

謝旭善[9]認為肝郁氣滯、膽失通降為本病的基本病機，常以疏肝解郁、清熱利濕、消痰化瘀為組方原則，并將該病分為急性發(fā)作期和靜止期，認為急性發(fā)作期多合并有膽系感染，治療應(yīng)以攻邪為主，通降為先；靜止期以溶石排石為主，善于用金錢草、郁金、雞內(nèi)金、生大黃來利膽排石。孫志廣[10]也把本病分為急性發(fā)作期和穩(wěn)定期，認為急性發(fā)作期多為實熱證，治當通腑泄熱、清肝利膽，強調(diào)通腑攻下法是最為直接的利膽之法；穩(wěn)定期則以氣滯證及濕熱證為主，并對于膽道阻塞，氣機郁結(jié)者，喜用陳皮-枳殼調(diào)暢氣機；對于濕熱壅滯膽腑者，常用黃芩-柴胡藥對，并適當配伍排石、溶石藥。楊國紅[11]認為膽石癥為熱、濕、瘀互結(jié)而成，治以清熱利濕、消瘀散結(jié)為法，常以金錢草、雞內(nèi)金、海金沙、威靈仙、炙甘草為基本方，膽石癥病久必瘀，故常配伍祛瘀散結(jié)之品。曹志群[12]認為本病以肝膽失疏、脾失健運為本，氣滯血瘀、濕熱痰濕內(nèi)蘊為標，常以疏肝行氣止痛、清熱利濕、利膽排石，疏肝健脾為治則辨證組方，并自創(chuàng)利膽排石湯(柴胡、白芍、炒枳殼、茵陳、雞內(nèi)金、金錢草、郁金、黃芪、砂仁)治療膽石癥，療效良好。

陳寶貴[13]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)膽石癥患者多以肝氣郁結(jié)者居多，認為肝膽疏泄不及是膽石癥基本病機，治療上重視調(diào)暢氣機，以“通、降”為旨，常以疏肝理氣、利膽排石為法，自擬四金二胡湯，提倡配合壓耳穴以促進排石。張祥霞等[14]強調(diào)膽為六腑之一，以通為用，利膽當先通腑，臨床治療膽石癥常用“通法”為導(dǎo)，同時張德元[4]認為通腑可以促進膽囊的收縮，有利于肝膽濕熱之驅(qū)除和膽汁的分泌，使結(jié)石乘勢排出。邵銘教授[15]認為在自身體質(zhì)影響的基礎(chǔ)上，加上飲食結(jié)構(gòu)不當、情志失調(diào)是形成膽石癥的根本原因，其基本病機為濕、熱、瘀阻滯肝膽，致肝膽疏泄失常，并將膽石癥歸納為肝膽濕熱證、濕熱瘀阻證、肝郁氣滯證、脾虛肝郁證與濕從寒化證5種證型。陳樹真[16]認為肝氣郁結(jié)、濕熱內(nèi)蘊、痰瘀交阻、膽失和降為本病的病理變化，提出理氣、祛濕、化瘀之法可以改善膽囊收縮功能，增強膽道動力，促進膽汁排空，并運用取類比象的方法，創(chuàng)立沖擊排石療法(清源、蓄水、開閘、通利四法)，即通過凈化膽汁、促進膽汁分泌和排泄、通導(dǎo)腑氣的方法促進結(jié)石的消溶和排出。

3 單純中藥驗方治療

研究發(fā)現(xiàn)中藥治療膽石癥可以縮減結(jié)石的大小和數(shù)目，改善血清學(xué)指標，改善患者臨床癥狀，具有療效確切、副作用小等優(yōu)點。

王國英[17]選取50例膽結(jié)石患者隨機分為兩組，對照組用鵝去氧膽酸治療，治療組采用利膽排石湯治療，治療組總有效率92%明顯高于對照組的72%，治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對照組。呂杭州等[18]將膽結(jié)石患者120例隨機分為治療組與對照組各60例，對照組用膽石利通片，而治療組則采用沖擊排石方 (柴胡、茵陳、梔子、黃芩、青皮、木香、枳殼、威靈仙、金錢草、蒲公英、大黃)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組結(jié)石的大小和數(shù)目減少程度、血清膽固醇下降水平、證候積分改善率及臨床療效均高于對照組，提示沖擊排石方可能通過降低血清膽固醇含量起到治療膽結(jié)石的作用。徐步海[19]等觀察在基礎(chǔ)治療上加用江氏排石湯治療痰瘀互結(jié)型膽石癥患者，發(fā)現(xiàn)其在改善血清學(xué)指標及影像學(xué)指標均優(yōu)于基礎(chǔ)治療加用金膽片組。劉明仁[20]等將200例泥沙樣膽結(jié)石合并膽囊炎患者隨機分為兩組，治療組102例口服四金排石利膽湯，對照組98例口服消炎利膽片，治療組有效率為91.18%，明顯優(yōu)于對照組的77.55%。

牛祎明[21]將98例膽結(jié)石患者隨機分對照組與觀察組各49例，觀察組在常規(guī)療法基礎(chǔ)上加用中藥化石排石湯，觀察組患者總有效率、膽囊體積縮小率明顯高于對照組(P<0.05)。韓麗霞[22]回顧性總結(jié)北京名中醫(yī)韓臣子門診治療肝膽氣郁型膽總管結(jié)石患者76例，治療組運用調(diào)中溶石湯加減，對照組予中成藥益膽片，治療組總有效率95.0%，對照組總有效率66.7%，治療組療效優(yōu)于對照組；治療組在改善患者腹脹納差、胸悶惡心、暖氣、便干等臨床癥狀上優(yōu)于對照組。陳小菁等[23]觀察大柴胡湯治療高膽固醇結(jié)石的豚鼠，發(fā)現(xiàn)大柴胡湯可促進膽汁、膽汁酸分泌，降低膽固醇和膽汁中黏蛋白的含量，抑制膽囊黏蛋白基因MUC1、 MUC2、MUC3的表達。李凱杰等[24]將82例膽囊泥沙樣結(jié)石患者隨機分為對照組40例和治療組42例，對照組口服排石利膽顆粒，治療組口服自擬中藥湯劑，并結(jié)合體位排石治療，治療2周后治療組總有效率為97.61%，明顯高于對照組的67.50%；治療組的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、堿性磷酸酶、總膽汁酸與對照組相比均顯著降低。

4 中藥結(jié)合手術(shù)治療

如何預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，避免二次手術(shù)是治療膽石癥的一個新研究方向?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥結(jié)合手術(shù)治療膽石癥能有效減少術(shù)后的殘石率和復(fù)發(fā)率。

全國老中醫(yī)周玉朱[25]推崇在手術(shù)前后采用中醫(yī)藥結(jié)合治療，可以起到疏肝利膽、溶石排石，防止結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。賈學(xué)峰等[26]將66例膽固醇型膽結(jié)石患者隨機分為兩組，均行腹腔鏡保膽取石術(shù)，術(shù)后予常規(guī)補液和抗感染等治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加服復(fù)方利膽排石湯，治療后兩組膽囊壁厚度、膽汁中總膽固醇、直接膽紅素、間接膽紅素及鈣離子含量均顯著降低，膽囊收縮功能和膽汁中總膽汁酸含量均明顯升高，觀察組顯著優(yōu)于對照組，觀察組治療后殘石率和結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，總有效率顯著高于對照組。何勇[27]在腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上加用消炎利膽湯加減治療膽囊炎伴膽石癥患者，其總有效率(95.83%)顯著高于單純腹腔鏡手術(shù)治療(79.17%)。

彭秀山[28]將66例膽總管術(shù)后病人，治療組口服疏肝利膽排石湯治療，對照組不予任何處理，1個療程結(jié)束后，治療組治愈28例，有效3例；2個療程后，再次治愈4例，總有效率為96.9%，而對照組僅有1例痊愈，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。陳永輝[29]將保膽取石術(shù)后5 d的病人隨機分為治療組和對照組，治療組予自擬中藥陷胸三金湯，對照組予膽石利通片治療，治療組在改善臨床癥狀、降低膽囊壁厚度、恢復(fù)膽囊收縮功能均優(yōu)于對照組。江志沅等[30]研究發(fā)現(xiàn)消炎利膽片聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡碎石取石術(shù)治療膽石癥，可以改善患者中醫(yī)癥狀評分、降低術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)率。婁靜等[31]用柴芍疏肝利膽排石湯治療膽結(jié)石合并慢性膽囊炎，發(fā)現(xiàn)觀察組的炎癥療效、結(jié)石消融療效、臨床療效均明顯優(yōu)于西醫(yī)對照組，治療后癥狀評分、復(fù)發(fā)率低于對照組。

5 用藥規(guī)律及藥理機制

臨床治療膽石癥的藥物中以理氣類居多，同時現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)部分中藥具有抑制結(jié)石形成，促進膽石排出的功效，因此需根據(jù)臨床選用對膽石敏感且合適的中藥。

鮑雪東[32]發(fā)現(xiàn)朱培庭教授治療膽石病的處方按功效從高到低可分為補氣藥、養(yǎng)陰藥、理氣藥、消食藥等，前5位藥物依次為茵陳、虎杖、生山楂、黃芪、太子參。汪得利等[33]對148例膽石癥患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其主要分為肝郁氣滯、肝膽濕熱、瘀血阻滯、肝陰不足等4種證型，其中肝郁氣滯型最常見，用藥分布按藥效由高到低依次為理氣藥、清熱藥、健脾補虛藥、消食藥、活血化瘀藥等，按藥物使用頻率由高到低分別為柴胡、木香、麥芽、蒲公英、佛手、法半夏、川楝子、黃芩、郁金、枳殼、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、延胡索等。馬思佳[34]、趙玉清等[35]通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石癥在臨床上主要表現(xiàn)為肝失疏泄證和濕熱郁遏證，臨床上多選用具有疏肝理氣、清熱利濕、消石導(dǎo)滯、利膽通腑等功效的中藥。

陶婷婷[36]研究發(fā)現(xiàn)金錢草總黃酮組可增加草酸鈣結(jié)石SD大鼠24 h尿量、尿凝血酶原片段-1(抑石因子)的含量，降低24 h尿鈣和尿草酸含量(成石因子)的水平，認為金錢草總黃酮類物質(zhì)可能通過增加尿液中凝血酶原片段-1的含量，減少尿鈣及尿草酸的含量，從而抑制草酸鈣結(jié)石的形成，并通過利尿作用，促進微小結(jié)石排出。吳洪娟等[37]也研究發(fā)現(xiàn)金錢草水煎劑有助于改善膽囊結(jié)石患者臨床癥狀，減少膽囊結(jié)石數(shù)目及縮小直徑，可能與升高CCK-A含量，降低VIP含量有關(guān)。汪龍德[38]在實驗研究中發(fā)現(xiàn)郁金具有保肝利膽排石功效，其作用機制可能是通過抑制奧狄氏括約肌的位相性收縮，促進膽囊和十二指腸收縮。海金沙具有促進膽汁分泌、抑制草酸鈣結(jié)石的形成、抗氧化、抗菌等多種藥理活性[39]。

6 展望與不足

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)膽石癥多由膽汁成分異常、膽道運動功能失調(diào)所致。手術(shù)為西醫(yī)治療膽石癥的主要方式，但未能改變膽囊運動功能，也無法改變膽汁中的致石性。許多醫(yī)家認為氣滯、血瘀、痰濕、濕熱等為本病的基本病理因素。中醫(yī)藥能通過糾正體質(zhì)的偏頗，調(diào)整機體的內(nèi)環(huán)境，從根本上阻斷形成結(jié)石源頭來預(yù)防膽石的再生，并通過溶石、排石的方法來清除結(jié)石，達到標本兼治的目的。諸多研究發(fā)現(xiàn)中藥確實具有溶石排石的作用，如金錢草[36-37]、海金沙[39]、雞內(nèi)金[40]、威靈仙[41]、茵陳[45]等藥確實有溶石功效，西醫(yī)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其可能與改變膽汁成分、利膽、消炎，從而使結(jié)石解體消融有關(guān)；又如柴胡[42-43]、郁金[38]、枳殼[43-44]、大黃[43]等理氣通腑藥有排石功效，西醫(yī)藥理研究發(fā)現(xiàn)其可能與促進膽囊收縮蠕動、促進膽汁排泄，從而促使結(jié)石排出有關(guān)。由此可推測中藥可通過促進脂代謝、促進膽汁分泌排泄、改變膽汁成分、改善膽道動力、減輕膽道感染等作用機制，抑制膽結(jié)石的形成和促使其消融、排泄。

中醫(yī)藥治療膽石癥現(xiàn)尚局限于理論研究和臨床觀察，缺乏高質(zhì)量、多中心的臨床研究，且中藥的具體的起效成分、作用的靶點、作用機制尚不明確。未來應(yīng)致力于通過發(fā)現(xiàn)溶石排石中藥的共通點，深入研究單味中藥藥理學(xué)及作用機制。