袁婷，曹錚，馮曉莉

0 引言

原發(fā)性縱隔大B細胞淋巴瘤（primary mediastinal large B-cell lymphoma,PMBL）是一種起源于縱隔的成熟侵襲性大B細胞淋巴瘤，具有獨特的臨床、免疫表型、基因型和分子特征，多發(fā)于年輕女性[1]。基因表達譜（gene expression profile,GEP）研究表明，PMBL和霍奇金淋巴瘤（nodular sclerosis Hodgkin lymphoma,NSHL）有三分之一的共享基因，最近研究已確定了這兩種疾病有共同的驅動突變[2]?？v隔灰區(qū)淋巴瘤（mediastinal grey zone lymphoma,MGZL）雖然比PMBL更少見，但是對其生物學特征的研究表明，它們代表了一種獨特的分子實體[3]，需要和PMBL、NSHL鑒別。由于PMBL罕見前瞻性研究，對于該類患者的最佳治療仍存在很多爭議。因此本文主要針對與PMBL診療相關的JAK-STAT（Janus kinase-signal transducer and activator of transcription,JAK-STAT）途徑、核因子κB（nuclear factor kappa-B,NF-κB）通路、免疫豁免和相關生物標志物等熱點問題進行綜述。

1 遺傳特征

PMBL具有獨特的基因表達譜特征，與其他彌漫性大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL）不同并且與經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（classical Hodgkin's lymphoma,cHL）密切相關。PMBL轉錄的特征標志是JAK-STAT信號轉導的失調(diào)，其潛在遺傳基礎是在染色體9p24上涉及JAK2（Janus kinase 2,JAK2）的擴增，在50%～70%的PMBL中有發(fā)現(xiàn)[4-5]。除了JAK2，9p24的擴增區(qū)域還包括JMJD2C（jumonji domain containing protein 2C,JMJD2C）、程序性死亡配體-1（programmed cell death 1 ligand 1,PD-L1）和PD-L2（programmed cell death 1 ligand 2,PD-L2）。JAK2和JMJD2C在PMBL中過表達并協(xié)同作用以表觀修飾PD-L1和PD-L2。擴增和表觀修飾功能協(xié)同作用，以促進PD-L1和PD-L2的表達，逃避胸腺微環(huán)境的免疫監(jiān)視[4,6]。PMBL中JAK-STAT活化的其他分子機制包括細胞因子信號抑制因子（suppressor of cytokine signaling 1,SOCS1）和重組人蛋白酪氨酸磷酸酶非受體（protein tyrosine phosphatase,non-receptor type 1,PTPN1）的異常，這兩者正常情況下充當JAK-STAT信號轉導和STAT6（signal transducer and activator of transcription 6,STAT6）突變的負調(diào)節(jié)物。在PMBL中，JAK-STAT信號轉導中往往多個基因共同發(fā)生改變，表明了信號通路的累加效應[2]。JAK抑制劑關閉PDL表達并下調(diào)經(jīng)典JAKSTAT信號轉導被認為是PMBL靶向治療的臨床前模型[5,7]。

NF-κB途徑內(nèi)的體細胞突變是免疫細胞增殖、存活、發(fā)育和激活的另一個關鍵調(diào)節(jié)因子[6]，在PMBL發(fā)病過程中，REL（染色體2p16.1）、BCL10（1p22）、MALT1（18p21）基因的染色體擴增以及滅活的TNFAIP3雙等位基因突變激活了NF-κB信號轉導。人B細胞κ輕肽基因增強子核因子抑制因子ε（NF-kappa-B inhibitor epsilon,NFκBIE）畸變通常在PMBCL患者中占22%～27%，通過減少NF-κB的負調(diào)節(jié)劑——IκBε的量，也有助于增強NF-κB信號轉導[8]。與野生型患者相比，NFκBIE缺失的PMBL患者難治性更高，是PMBL中一種新的不良預后標記[9]。TNFAIP3（A20）作為NF-κB活性的關鍵調(diào)節(jié)劑，是cHL和PMBL的一種新型腫瘤抑制基因[10]。

在大約40%的PMBL中發(fā)現(xiàn)CⅡTA（MHC classⅡ transactivator,CⅡTA）易位，并且代表了該淋巴瘤免疫逃逸的第二種機制。CⅡTA的N末端與各種其他基因融合在一起，結果CⅡTA的一個拷貝被滅活，造成MHCⅡ類蛋白不表達，從而限制腫瘤細胞與T細胞相互作用的能力[11]。幾個具有致癌功能的熱點突變分別在活化B細胞樣（ABC-）（CD79B、CARD11和MYD88）和生發(fā)中心B細胞樣（GCB-）DLBCL（EZH2）中構成重要標志。與DLBCL的其他亞型不同，這些基因的遺傳改變在PMBL中是罕見事件[12]。

2 鑒別診斷

PMBL主要需要與cHL、DLBCL、MGZL進行鑒別診斷。cHL可以通過組織學特征與PMBL區(qū)分，例如前者中粒細胞和淋巴細胞以及組織細胞的大量浸潤。此外，cHL表達CD15，較少表達全套B細胞標志物[13]。一些具有PMBL形態(tài)學特征但cHL免疫表型特征的病例無法得到最終診斷，被歸類為B細胞淋巴瘤，具有DLBCL和cHL之間的特征或所謂的MGZL[14]。這些腫瘤形態(tài)學上顯示的細胞比PMBL的典型病例的細胞更大且更多形，多形性細胞類似于陷窩細胞和霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma,HL）細胞。一些PMBL腫瘤形態(tài)特征具有不同區(qū)域的廣譜性，一些接近cHL，其他更像DLBCL，因此需要進行免疫組織化學分析加以區(qū)分。在免疫表型上，PMBL與cHL相比，腫瘤細胞通常表達CD45和B細胞標志物，包括CD20、CD79a、轉錄因子B細胞特異性激活蛋白（pairedbox 5,PAX-5）、OCT2（organic cation transporter 2,OCT2）和BOB1（B lymphocytes specifically activate OCT binding protein 1,BOB1）[15]，而且cHL相關的標志物如CD30和CD15也異常表達。CD23陽性有助于與非特指型DLBCL（diffuse large B cell lyphoma-non-specific type,DLBCL-NOS）的鑒別診斷[16]。與DLBCL-NOS不同，染色體9p24.1（包括編碼PD-L2的PDCD1LG2區(qū)域）的擴增和（或）易位是PMBL中的常見事件，這表明PD-L2表達可能是PMBL的一個明顯特征。大多數(shù)PMBL強烈表達PD-L2蛋白，但只有很少的DLBCL-NOS表達PD-L2蛋白，PD-L2免疫組織化學分析可作為有用的輔助測試，以鑒別PMBL和DLBCL-NOS，并合理選擇適用抑制程序性死亡受體1（programmed cell death protein 1,PD-1）信號抗體的患者[17]?；虮磉_分析可以進一步提示PMBL和DLBCL-NOS之間的區(qū)別[18-20]，但尚未在臨床實踐中使用，需要進一步的研究。

3 新方法和生物制劑

3.1 JAK-STAT通路

在正常B細胞 中，JAK-STAT通路通過白介素或干擾素結合受體導致JAK分子的自動磷酸化，后續(xù)STAT磷酸化和STAT二聚體易位到細胞核中發(fā)揮DNA合成轉錄因子的作用。PMBL中，JAKSTAT信號通路可能是旁分泌IL13（interleukin13,IL13）受體介導的信號轉導和通路分子中各種體細胞基因突變的總和[21]。作為完整旁分泌信號轉導的證據(jù)，在PMBL的細胞系Med-B1中，IL13刺激導致PMBL中磷酸化STAT5的水平增加，且該通路可逆[22]。JAK2擴增是JAK-STAT通路體細胞遺傳改變的首要特征之一。通常，最小擴增區(qū)域包含多個基因，包括JAK2、PD-L1、PD-L2和JMJD2C[23]，它們在PMBL的發(fā)生機制中起協(xié)同作用[6]。盡管PMBL中9p24擴增頻繁[4]，但有證據(jù)[24]表明SOCS1的體細胞點突變同樣頻繁。在功能分析中，SOCS1失活突變被證明可以消除SOCS。在MedB-1細胞系中，野生型SOCS1異位表達SOCS-1導致生長停滯和磷酸化JAK2及轉錄激活因子-5（磷酸化STAT5）顯著減少。最終，靶基因細胞周期蛋白D1在轉染中被抑制，而在MedB-1細胞中，沉默的視網(wǎng)膜母細胞瘤基因1（retino blastomal 1,RB1）被誘導表達，說明由于SOCS1缺陷，磷酸化JAK2的作用持續(xù)存在。因此，SOCS1可能成為一種新型腫瘤抑制因子[25]。最近，通過測序發(fā)現(xiàn)了JAK-STAT信號轉導的另一個負調(diào)節(jié)因子的突變。Gunawardana及其同事使用全基因組和轉錄組測序鑒定了22%PMBL和20%CHL病例中PTPN1基因的編碼序列突變，這些病例由無義、錯義和移碼突變組成。PTPN1編碼PTP1B（protein tyrosine phosphatase 1B,PTP1B），PTP1B是蛋白酪氨酸磷酸酶超家族的非受體成員，是IL-4誘導的STAT6信號轉導的負調(diào)節(jié)因子[2]。觀察到的PTPN1無義和錯義突變被部分或完全還原，證實PTPN1的磷酸酶活性導致STAT3、STAT5和STAT6的持續(xù)磷酸化。雖然JAK2擴增與SOCS1和PTPN1突變都會導致STAT的磷酸化增加，但也有強有力的證據(jù)表明STAT中的直接點突變，特別是STAT6，可能改變轉錄程序，從而有助于解釋PMBL的發(fā)病機制[26]。因此，磷酸化STAT6已被建議作為區(qū)分PMBL與其他大B細胞淋巴瘤亞型的可靠標記。該途徑中體細胞的頻繁突變和相關的途徑活化確定了JAK-STAT信號轉導是非常有希望的藥物靶標。JAK2抑制劑Ruxolitinib和Fedratinib已在PMBL和HD的體外和鼠模型中應用，這兩種情況均顯示細胞增殖減少和凋亡增加[5,27]。抑制JAK2導致JAK2本身及其下游靶標的磷酸化降低；重要的是，導致PD-L1和PD-L2的表達以拷貝數(shù)依賴性方式降低。一項針對患有復發(fā)性或難治性HD和PMBL（NCT01965119）患者的初步研究描述了具有嚴重癥狀的難治性PMBL患者接受Ruxolitinib與pembrolizumab聯(lián)合治療后得到迅速的臨床和代謝緩解[28]。這表明PD-1阻斷劑和JAK2抑制劑之間可能存在協(xié)同作用，盡管目前不建議將它們組合使用。

3.2 免疫豁免

在PMBL中，“免疫豁免”的腫瘤標志主要由MHC（major histocompatibility complex,MHC）Ⅰ類和Ⅱ類分子的下調(diào)和程序性死亡配體的過表達支持，導致免疫原性降低和T細胞無反應性。最近，這些表型的遺傳基礎已被部分闡明，突出了這種致癌機制的獲得機制，并提出干擾免疫豁免作為一部分患者的有效治療方法。

CⅡTA編碼MHCⅡ類表達的主轉錄調(diào)節(jié)因子。先前已在PMBL中觀察到CⅡTA和MHCⅡ類表達的緊密相關性[29]。CⅡTA重排導致與各種基因伴侶的基因融合，其中一種特異性融合（CⅡTAFLJ27352）以負性調(diào)節(jié)的方式作用，以減少MHCⅡ類在功能分析中的表達[11]。需要進一步的研究來確定CⅡTA功能缺失突變是PMBL的真正發(fā)病機制?？截悢?shù)的整合分析和隨后研究中的基因表達數(shù)據(jù)證實，PD-L2及其鄰近的旁系同源PD-L1都是9p24擴增的關鍵靶基因，可在超過一半的PMBL病例中檢測到。此外，通過測序和隨后的FISH（fluorescencein situhybridization,FISH）分析，在20%的PMBL病例中發(fā)現(xiàn)了涉及9p24的重復性基因組重排，導致PD-L1和PD-L2基因融合[11,30]。Twa等利用高通量測序技術，描述了涉及PDL的新型易位和嵌合融合轉錄物。數(shù)據(jù)表明，重復性基因組重排事件是B細胞淋巴瘤中免疫豁免的基礎。這些發(fā)現(xiàn)證實上述基因是染色體9p24上嚴重失調(diào)的基因，并提示程序性死亡配體的上調(diào)以及含有PD-L1和PD-L2基因嵌合體的表達作為新的致病事件。有趣的是，與擴增的病例相比，重排病例中PD-L1和PD-L2表 達最高[30]。此外，在DLBCL細胞系U2932中，CⅡTA-PD-L2基因融合的異位表達使共培養(yǎng)系統(tǒng)中的Jurkat T細胞失活。這種失活可以通過阻斷PD-1受體或配體來逆轉。這些數(shù)據(jù)證明了這些基因融合可以干擾腫瘤微環(huán)境，并強烈表明阻斷PD-1可逆轉免疫豁免。JAK2與染色體9p24上編碼死亡配體基因的共擴增表明JAK-STAT信號轉導和獲得性免疫豁免在PMBL淋巴瘤形成中存在協(xié)同作用。兩種途徑之間的直接聯(lián)系可以通過PD-L1啟動子研究證實PD-L1的STAT依賴性表達[4]。因此，鑒于這些發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合抑制JAK-STAT和免疫檢查點似乎很有希望。

3.3 PD-1和PD-L1

近年來，在免疫治療中阻斷免疫檢查點已成為一種非常有前景的治療方法。免疫檢查點的關鍵分子是PD-1和PD-L1。

JAK-STAT途徑調(diào)節(jié)失調(diào)是PMBL和cHL的標志，并且正調(diào)節(jié)PD-L1和PD-L2的表達。PD-L1和PD-L2過表達有助于PMBL在胸腺微環(huán)境中存活。JAK抑制劑關閉PDL表達并下調(diào)JAK-STAT信號[6,11]，最近，針對實體瘤中PDL途徑的臨床試驗已顯示出有希望的結果，數(shù)據(jù)表明PDL及其高親和力PD-1是合理的藥物靶點[31]。這些研究結果揭示了PMBL的特征在于PDL基因異常。免疫檢查點抑制劑已在多種癌癥如黑色素瘤中表現(xiàn)出抗癌活性，抗PD-1活性可能是由于結合PD-1或PD-L1的直接抗腫瘤作用以及通過增強T細胞和NK細胞功能恢復免疫抗腫瘤反應。81例非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma,NHL）患者的nivolumab Ⅰ期研究中包括11例DLBCL患者[32]，在這11例患者中，4例（36%）有反應，然而沒有提供多少人患有PMBL的信息。在Ⅰb期試驗（Keynote trial 013）中，給17例PMBL患者用pembrolizumab，7例（41%）有效[33]。該研究有幾個顯著特點[34]：首先，納入的人群包括經(jīng)過3次治療后復發(fā)的患者，轉化為四線治療。與侵襲性淋巴瘤挽救治療相比，顯然這一人群的前期治療更為嚴重。在這種情況下，41%的反應率必須引起注意[33]。其次，中位隨訪11.3月，尚未達到中位反應持續(xù)時間。該研究17例患者中只有5例出現(xiàn)疾病進展，4例死亡，2例患者達到最長2年的治療期并保持在緩解期。PMBL患者超過1年復發(fā)是不尋常的，因此這2例患者很可能已經(jīng)治愈。7例有反應的患者中只有1例出現(xiàn)復發(fā)。最后，所有病例對pembrolizumab的反應持續(xù)時間都長于對一線治療的反應，這是一種不尋常的結果。對于NHL病例，nivolumab聯(lián)合brentuximab vedotin（CheckMate 436）的臨床試驗正在進行。然而，該試驗僅限于表達CD30的病例，其中包括PMBL。此外，由于添加了brentuximab，實驗不會產(chǎn)生關于nivolumab對PMBL單藥活性的信息。

抗PDL軸的療法似乎可以顯著改善淋巴瘤患者的預后。實際上，有兩項針對PD-1的淋巴瘤臨床試驗已經(jīng)發(fā)表了有希望的結果。在一項由66例自體移植后發(fā)生侵襲性非霍奇金淋巴瘤患者組成的研究中，觀察到的總體反應率為51%，沒有明顯的治療相關死亡率[35]。另一項臨床試驗中，32例復發(fā)的Ⅰ～Ⅱ級濾泡性淋巴瘤有免疫治療敏感史且同時接受利妥昔單抗治療，聯(lián)合應答率為66%，無嚴重治療相關不良事件[36]。

JAK-STAT信號在PMBL和霍奇金淋巴瘤中都很重要，該途徑的抑制劑在體外和體內(nèi)可以抑制PMBL和霍奇金淋巴瘤的生長。免疫檢查點抑制劑聯(lián)合JAK-STAT抑制劑可能是這些疾病非常有前景的應對策略。

3.4 其他

80%的PMBL表達CD30，提示靶向CD30的療法具有潛在的益處。Brentuximab vedotin（BV）是一種抗體藥物偶聯(lián)物，由抗CD30單克隆抗體和微管抑制劑MMAE（monomethyl auristatin E,MMAE）連接組成[37]。復發(fā)或難治性PMBL（Relapsed or Refractory Primary Mediastinal Large B-Cell Lymphoma,rrPMBL）患者使用BV的Ⅱ期臨床試驗結果中2例實現(xiàn)了PR（partial response,PR）、1例SD，其余12例（80%）出現(xiàn)PD（progressive disease,PD）。由于這種低OR率（overall response,OR），該研究提早終止[38]。

嵌合抗原受體T細胞免疫療法（Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy,CAR-T）作為一種獨特的免疫治療方法，在血液系統(tǒng)腫瘤中具有特殊效力，利用患者自身T細胞的細胞溶解能力，尋找和根除對傳統(tǒng)治療方法沒有反應的腫瘤細胞。Axicabtagene ciloleucel（axi-cel）是一種抗CD19的CAR-T細胞療法，T細胞被工程化以表達CAR，識別表達CD19的細胞。在NCT02348216試驗中，向101例復發(fā)或難治性DLBCL、PMBL和轉化的濾泡性淋巴瘤患者給予axi-cel，82%的病例（CR為54%）獲得了緩解[39]。在小部分PMBL（8例患者）中也證明了這種功效，因此在這種情況下用CAR-T細胞開展進一步研究是合理的。

4 前景與展望

PMBL在臨床、基因和分子上與其他成熟的B細胞淋巴瘤明顯不同，與cHL具有許多共同特征，需要進一步研究有效的療法。PMBL的遺傳學與cHL相似，表明它可能對cHL的傳統(tǒng)療法有更好的反應。PMBL盡管很少見，但一線應用含蒽環(huán)類藥物的方案，是一種高度可治愈的疾病。RT可有效鞏固反應，但在誘導后立即獲得CR的患者中可避免使用RT。PET掃描可能會提供機會識別可以保留RT的患者。該疾病的獨特生物學特征為設計針對復發(fā)和難治性疾病的新治療策略提供了線索，該疾病的預后令人沮喪，仍然未滿足醫(yī)療需求。

綜上所述，PMBL是獨特的縱隔淋巴瘤，最近在闡明其生物學特性方面取得了重大進展。PMBL臨床病理學上與其他DLBCL不同，應該以不同的方式進行治療，對這些疾病的生物學的見解為PMBL的診斷和治療帶來了新的希望。