靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)現(xiàn)狀及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具研究進(jìn)展

林盼，田凌云，賀愛(ài)蘭，高慧敏，粟亞男，楊秋紅，李莞，唐紅英，李映蘭,3

（1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院臨床護(hù)理學(xué)教研室，湖南 長(zhǎng)沙 410008；3.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）復(fù)發(fā)是指經(jīng)過(guò)急性期（2周內(nèi)）治療的VTE患者在癥狀和體征有明顯的臨床改善后，再次出現(xiàn)深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和/或肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[1]。VTE復(fù)發(fā)2年內(nèi)的發(fā)病率為16%，20年為44%[2]，每年因VTE復(fù)發(fā)而導(dǎo)致的病死率為3.6%～5.1%[3]。若首次VTE是因遺傳導(dǎo)致，其復(fù)發(fā)可伴隨患者一生[4]。抗凝的應(yīng)用是VTE治療的關(guān)鍵，持續(xù)抗凝治療可降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)伴隨出血可能，即便是出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，也面臨費(fèi)用昂貴、治療效果未達(dá)到預(yù)期等問(wèn)題[5]。若能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)VTE的復(fù)發(fā)，部分患者就可以避免因持續(xù)抗凝治療所導(dǎo)致的出血及其它隱患[6]。美國(guó)血液病學(xué)會(huì)（American Society of Hematology，ASH）、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）等重要醫(yī)療組織均已發(fā)布指南，建議明確VTE復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，權(quán)衡持續(xù)抗凝治療的獲益與VTE復(fù)發(fā)、出血風(fēng)險(xiǎn)，以幫助抗凝時(shí)間的制定[7-8]。然而，VTE復(fù)發(fā)具有高度異質(zhì)性，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在不同患者之間具有很大差異[9]。因此，有必要基于VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素、基于不同患者人群，研制針對(duì)性的預(yù)測(cè)患者VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具，有效指導(dǎo)臨床決策。目前已存在多種VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，但研究顯示現(xiàn)有工具缺乏足夠的實(shí)證檢驗(yàn)，尚不能有效應(yīng)用于臨床評(píng)估[10]，亟需更加深入的研究。本文旨在介紹VTE復(fù)發(fā)現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素及國(guó)外VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，以期提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE復(fù)發(fā)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，了解現(xiàn)有VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的優(yōu)缺點(diǎn)，為醫(yī)護(hù)人員合理地選擇VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行VTE復(fù)發(fā)領(lǐng)域相關(guān)研究工作提供依據(jù)。

1 VTE復(fù)發(fā)的研究現(xiàn)狀

目前研究根據(jù)有無(wú)發(fā)病誘因?qū)TE分為以下兩類(lèi)：非特發(fā)性VTE，指由暫時(shí)性或可逆性因素（如手術(shù)、重大創(chuàng)傷、肢體制動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間旅行、妊娠期/產(chǎn)褥期和雌性激素?cái)z入等）或非可逆性因素（如與活動(dòng)性腫瘤相關(guān)的蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏等）誘發(fā)的VTE；特發(fā)性VTE，指無(wú)誘因引起的VTE，又稱(chēng)無(wú)誘因VTE或自發(fā)性VTE[11]。國(guó)外研究[2,12]顯示，特發(fā)性VTE患者停用抗凝治療后，1年累積復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為10%、5年為25%、10年為36%，其中特發(fā)性近端DVT患者和PE患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高，20年后可高達(dá)54%。對(duì)于非特發(fā)性VTE患者，具體的誘發(fā)因素不同，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也不同：如由手術(shù)或重大創(chuàng)傷等因素引起的非特發(fā)性VTE患者1年累積復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為1%，5年為3%[13]，而由雌性激素?cái)z入、妊娠期/產(chǎn)褥期或急性疾病等因素引起的非特發(fā)性VTE患者1年累積復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為5%，5年為15%[14]。多項(xiàng)研究顯示，非特發(fā)性VTE患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較特發(fā)性VTE患者更低[2,12]，幾乎90%的VTE復(fù)發(fā)情況發(fā)生于特發(fā)性VTE患者中[12]，但Prins等[15]認(rèn)為由手術(shù)和重大創(chuàng)傷以外的暫時(shí)性因素引起的非特發(fā)性VTE患者，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與特發(fā)性VTE患者并無(wú)顯著差異。此外，癌癥是導(dǎo)致抗凝期間VTE復(fù)發(fā)最常見(jiàn)的原因[16]。Albertsen等[17]研究顯示，癌癥相關(guān)性VTE患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于總體人群，盡管對(duì)其采取抗凝治療，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)20%，處于潛伏期的癌癥相關(guān)性VTE患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)則更高[18]。

VTE復(fù)發(fā)可顯著增加血栓后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS）和慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）的發(fā)病率[19-20]，PTS和CTEPH會(huì)加重患肢腫脹和疼痛，進(jìn)而影響其功能恢復(fù)，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重者可誘發(fā)右心衰竭[21]，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，增加患者疾病負(fù)擔(dān)[22]。VTE復(fù)發(fā)還可誘發(fā)急性致死性肺水腫，常可危及生命，臨床轉(zhuǎn)歸極差[12]。研究顯示，在抗凝治療的前3個(gè)月內(nèi)，VTE復(fù)發(fā)的病死率為11.3%，停止抗凝治療后VTE復(fù)發(fā)的病死率為3.6%[23]。PE復(fù)發(fā)的病死率為4%～9%[24]，比DVT復(fù)發(fā)高2～3倍[23]。老年患者VTE復(fù)發(fā)的總體病死率高達(dá)20.5%，其中特發(fā)性VTE患者復(fù)發(fā)的病死率為23%，癌癥相關(guān)性VTE患者復(fù)發(fā)的病死率為29%[25]。由此可見(jiàn)，VTE復(fù)發(fā)不容忽視，亟需關(guān)注。

2 VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

2.1 生理因素

影響VTE復(fù)發(fā)的生理因素主要包括性別、年齡和體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。Khan等[2]發(fā)現(xiàn)男性VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是女性的1.4倍，其原因可能是女性在妊娠期或產(chǎn)褥期實(shí)施血栓預(yù)防，從而降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。王星等[26]研究顯示年齡每增長(zhǎng)10歲，VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加1.36倍。但也有研究[27]指出年齡與VTE復(fù)發(fā)之間并無(wú)相關(guān)性。韓雪嬌[11]認(rèn)為BMI是VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，可能是由于超重/肥胖者（BMI≥24 kg/m2）行動(dòng)不便導(dǎo)致血液黏稠度增大、流動(dòng)性差，或與脂肪細(xì)胞促進(jìn)炎癥有關(guān)，此外，肥胖患者凝血因子IX、血糖和血脂異常也可導(dǎo)致VTE。

2.2 社會(huì)心理因素

研究顯示，抑郁癥狀與VTE復(fù)發(fā)相關(guān)，有嚴(yán)重抑郁癥狀的患者VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是具有輕度抑郁癥狀患者的4.1倍[28]，其原因可能如下：抑郁癥狀可導(dǎo)致凝血因子VIII活性升高，增加VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[29]；抑郁患者吸煙率較高，且伴隨不健康的生活習(xí)慣，如活動(dòng)減少、暴飲暴食；抑郁患者患肥胖癥、代謝綜合征、高脂血癥等疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加；使用抗抑郁藥物具有副作用[30]。

2.3 疾病因素

合并惡性腫瘤[31]、自身免疫性疾?。ㄈ缈沽字C合征）[32]、腎病綜合征和終末期腎病[33]、代謝綜合征[34]、遺傳性蛋白S缺乏癥[35]、殘留肺血管阻塞[36]、下腔靜脈鈣化[37]等疾病的患者VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。謝秋蘭等[38]研究表明合并慢性?xún)?nèi)科疾?。ㄖ饕ü谛牟?、心力衰竭、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等）是PE復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由合并疾病引起的VTE復(fù)發(fā)，其發(fā)病機(jī)制大多可用Virchow三聯(lián)征解釋?zhuān)挫o脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致血栓形成的三要素，合并疾病后各種原因如腦卒中患者可能需要長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，心力衰竭患者心臟射血分?jǐn)?shù)下降等可引起靜脈回流受阻、血流淤滯，血液呈高凝狀態(tài)，或影響凝血系統(tǒng)功能，增加VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[39]。此外，初始血栓栓塞位置是DVT復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，相比近端DVT，遠(yuǎn)端DVT復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低[40]，但也有研究[12]顯示20年后遠(yuǎn)端DVT的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)30%，復(fù)發(fā)時(shí)發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)大，因此仍不可忽視遠(yuǎn)端DVT復(fù)發(fā)。

2.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

研究表明，凝血因子X(jué)I異常[41]、先天性抗凝血酶缺乏[42]、凝血因子V Leiden（factor V Leiden，F(xiàn)VL）突變和凝血酶原G20210A變異[43]、平均血小板體積增高[44]、血清同型半胱氨酸升高[45]、纖維蛋白凝塊特性異常（包括纖維蛋白凝塊滲透系數(shù)降低和凝塊溶解時(shí)間延長(zhǎng)）[46]等為VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

2.5 治療因素

治療因素主要包括服用抗凝藥持續(xù)時(shí)間、深靜脈創(chuàng)傷性操作、手術(shù)創(chuàng)傷等。Khorana等[47]研究表明在接受抗凝藥利伐沙班治療至少6個(gè)月的VTE患者中，VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可降低54%，且不會(huì)增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。在臨床中部分大手術(shù)、惡性腫瘤及終末期患者為明確診斷及治療而行靜脈造影、靜脈濾器置入等深靜脈創(chuàng)傷性操作，對(duì)患者靜脈造成損傷，可增加DVT復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[34]。研究顯示，VTE患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，為4.6%，且不同手術(shù)類(lèi)型復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不一致，非骨科手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于骨科手術(shù)[48]。

3 VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

3.1 適用于特發(fā)性VTE患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

3.1.1 Vienna 靜脈血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（Vienna prediction model，VPM）VPM是由澳大利亞學(xué)者Eichinger 等[49]于2010年設(shè)計(jì)，用于評(píng)估特發(fā)性VTE患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，包含3個(gè)預(yù)測(cè)因素：性別、初始血栓栓塞位置（遠(yuǎn)端DVT、近端DVT、PE）和D- 二聚體血清值。為了更加方便地計(jì)算復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，研究者基于該模型研發(fā)了諾模圖和網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器。在諾模圖中，每一個(gè)預(yù)測(cè)因素的得分范圍均為0～100分，根據(jù)最后的總得分將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)、中等低風(fēng)險(xiǎn)、中等高風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)4個(gè)類(lèi)別，并對(duì)每一個(gè)VTE患者單獨(dú)估計(jì)12個(gè)月和60個(gè)月時(shí)的累積復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但諾模圖僅能預(yù)測(cè)特定時(shí)間，即停止抗凝治療3 周后、3、9個(gè)月和15個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器則可以預(yù)測(cè)從停止抗凝治療3 周后至15個(gè)月之內(nèi)的任何時(shí)間點(diǎn)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，能為患者提供更加靈活的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)咨詢(xún)，臨床實(shí)用性更強(qiáng)，適用性更廣[50]。Marcucci 等[51]對(duì)VPM 進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)VPM 低估了驗(yàn)證隊(duì)列中的VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，表明VPM 并不適合預(yù)測(cè)患者的累積復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證及評(píng)估VPM 的臨床應(yīng)用效果。

3.1.2 DASH評(píng)分Tosetto 等[52]于2012年基于Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型構(gòu)建了DASH評(píng)分（D-dimer，age，sex，hormonal therapy，DASH），用于預(yù)測(cè)特發(fā)性VTE患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。該模型包含4個(gè)預(yù)測(cè)因素：D-二聚體血清值、年齡、男性和使用激素。對(duì)預(yù)測(cè)因素分別賦分，抗凝治療后D- 二聚體檢測(cè)呈陽(yáng)性為正2分，年齡≤50歲為正1分，男性為正1分，女性患者VTE 初期治療時(shí)使用激素為負(fù)2分，總分在負(fù)2分至正4分之間，根據(jù)最后的總得分計(jì)算患者停止抗凝治療后1、2 和5年內(nèi)的累積復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，總分≤1 分的患者VTE年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)＜5%，2 分的患者＞5%，≥3 分的患者＞10%。研究[53]指出年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)＜5% 即DASH評(píng)分≤1 分的患者屬于低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組，患者可停止抗凝治療，而年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)＞5% 即DASH評(píng)分≥2 分的患者屬于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組，建議繼續(xù)抗凝治療。Tosetto 等[52]對(duì)DASH評(píng)分進(jìn)行驗(yàn)證，研究顯示DASH評(píng)分可以準(zhǔn)確識(shí)別低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，但對(duì)于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)測(cè)能力有待驗(yàn)證。MacDonald 等[54]研究表明年齡＞65歲的老年VTE患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)＞5%，但他們的DASH評(píng)分卻≤1分，因此，需對(duì)DASH評(píng)分應(yīng)用于老年患者VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估做進(jìn)一步的研究。

3.1.3 DAMOVES評(píng)分DAMOVES評(píng)分（D-dimer，age，mutation，obesity，varicose veins，eight，sex，DAMOVES）評(píng)分是由西班牙學(xué)者Franco Moreno 等[55]于2015年研制的用于預(yù)測(cè)特發(fā)性VTE患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具。共包含7個(gè)變量：D- 二聚體、年齡、性別、肥胖、凝血因子VIII、遺傳性血栓性血友病和靜脈曲張。與Vienna 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型相同，均采用諾模圖計(jì)算患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和VTE 累積復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，得分＜11.5 分被認(rèn)為是低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（＜5%）。Franco Moreno 等[56]于2017年對(duì)模型的識(shí)別與驗(yàn)證效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究顯示該諾模圖的受試者工作特征曲線下面積（the area under the receiver operator characteristic curve，AUC）為0.83，一般認(rèn)為，當(dāng)AUC值在0.50～0.70 提示評(píng)估效果較差，0.70～0.90 之間為中等，有一定的準(zhǔn)確性，在0.90以上時(shí)評(píng)估效果較好[57]，因此該評(píng)分的預(yù)測(cè)能力為中等，能較為有效識(shí)別VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 適用于所有VTE患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

3.2.1 L-TRRiP 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型荷蘭學(xué)者Timp等[58]于2019年構(gòu)建了L-TRRiP 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（Leiden thrombosis recurrence risk prediction model，L-TRRiP），包括18個(gè)變量，其中臨床變量8個(gè)（男性、初始血栓栓塞位置和類(lèi)型、手術(shù)、妊娠期/ 產(chǎn)褥期、使用激素、石膏固定術(shù)、長(zhǎng)期臥床不動(dòng)、心血管疾病史）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)8個(gè)（D-二聚體、凝血因子VIII 相關(guān)抗原、血友病因子、C反應(yīng)蛋白、凝血因子V、凝血因子X(jué)、纖維蛋白原、活化蛋白C）；遺傳預(yù)測(cè)變量2個(gè)（凝血因子V Leiden 突變和O型血）。模型分A、B、C、D 四種：A模型，包括所有變量，鑒別性能最好；B模型，包括臨床變量和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；C模型，包括臨床變量和遺傳預(yù)測(cè)變量；D模型，僅包括臨床變量。預(yù)測(cè)效能上，A模型具有最高的預(yù)測(cè)能力，AUC值為0.73，B、C、D模型則分別為0.72、0.70、0.69。該模型的最大優(yōu)點(diǎn)在于其對(duì)于非特發(fā)性和特發(fā)性VTE患者均適用（癌癥患者除外），具有良好的判別性能，能進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)分層，可操作性強(qiáng)[59]。由于L-TRRiP 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建的患者群體90% 來(lái)自歐洲，且排除了年齡≥70歲的老年人[59]，因此，還需開(kāi)展多區(qū)域多中心研究，擴(kuò)大樣本人群，進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床適用性。

3.2.2 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型（artificial neural networks，ANNs）ANNs模型是機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)（machine learning，ML）的一種，它是通過(guò)一系列相互作用的神經(jīng)元來(lái)分析復(fù)雜的數(shù)據(jù)，模仿人類(lèi)的決策能力，類(lèi)似于人類(lèi)大腦中的學(xué)習(xí)功能[59]。ML已被證實(shí)是分析和評(píng)估潛在風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)有力工具[60]。Romano 等[61]基于VTE復(fù)發(fā)相關(guān)臨床變量及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)于2016年研發(fā)了一個(gè)用于評(píng)估VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的ANNs模型，其輸入層包含44個(gè)神經(jīng)元（如性別、年齡、D- 二聚體檢測(cè)值和初始血栓栓塞位置等），中間層包含5個(gè)神經(jīng)元，輸出層為1個(gè)神經(jīng)元。分析患者的數(shù)據(jù)后，輸出層神經(jīng)元以“是”或“不是”（1 或-1）的形式報(bào)告是否可能再發(fā)VTE。結(jié)果顯示使用模型預(yù)測(cè)的結(jié)果和實(shí)際觀察的結(jié)果相關(guān)性達(dá)0.97，且絕對(duì)誤差很小，大多數(shù)情況下接近0，平均偏差為2.5%，表明該模型可以有效預(yù)測(cè)VTE 的復(fù)發(fā)。

3.3 適用于特殊VTE患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

3.3.1 改良渥太華評(píng)分（modified Ottawa scores，MOS）MOS是由Louzada 等[62]于2012年基于初始渥太華評(píng)分而研制的一種臨床決策規(guī)則，用于對(duì)癌癥相關(guān)性VTE患者抗凝治療前6個(gè)月內(nèi)的VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。包括5個(gè)評(píng)估指標(biāo)，女性、肺癌、VTE 既往史各計(jì)為正1分，乳腺癌、TNM I期或II期（腫瘤沒(méi)有轉(zhuǎn)移）各計(jì)為-1分，總分在-3～3 分之間。根據(jù)總分將患者分為低危組（≤-1分）、中危組（0分）和高危組（≥1分），復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別對(duì)應(yīng)為5.1%、9.8% 和13.9%[63]。臨床醫(yī)生可根據(jù)評(píng)分結(jié)果有針對(duì)性地提供個(gè)體化的抗凝治療，如加強(qiáng)高危人群的治療或限制低危人群的治療時(shí)間[64]。Alatri 等[65]使用MOS 對(duì)11 123例癌癥相關(guān)性VTE患者進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示MOS 的準(zhǔn)確性和區(qū)分力不高，敏感性、特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也均較低，AUC值為0.58，尚不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)癌癥相關(guān)性VTE患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。另有研究表明在伴有PE 的癌癥相關(guān)性VTE患者中，采用MOS 評(píng)估得到的低危、中危、高危組患者6個(gè)月內(nèi)VTE 的累積復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)明顯差異[66]，MOS 尚不能預(yù)測(cè)此類(lèi)VTE患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.2 HERDOO2 規(guī)則HERDOO2 規(guī)則（hyperpigmentation,edema,redness of either lower extremity，D-dimer，obesity，older age，HERDOO2）是由Rodger 等[27]于2008年研制的針對(duì)女性特發(fā)性VTE患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具，主要用于識(shí)別低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的女性患者，是唯一經(jīng)過(guò)前瞻性驗(yàn)證的臨床決策規(guī)則[67]。該研究指出，女性患者在5～12個(gè)月的口服抗凝治療后，若僅出現(xiàn)其中一個(gè)或沒(méi)有出現(xiàn)以下任何標(biāo)準(zhǔn)：血栓后癥狀（腿部色素沉著、水腫或發(fā)紅）、D- 二聚體≥250 μg/L、BMI ≥30kg/m2、年齡≥65歲，則判定為低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可停止抗凝治療；符合2個(gè)或2個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)的女性患者被視為高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議繼續(xù)抗凝治療。Rodger 等[68]對(duì)7個(gè)國(guó)家的44個(gè)護(hù)理中心共2 785例患者進(jìn)行前瞻性研究以驗(yàn)證HERDOO2 規(guī)則的臨床有效性，證實(shí)了HERDOO2 規(guī)則可有效識(shí)別低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的女性患者，提示可以安全地停止抗凝治療，但需要進(jìn)一步的研究確定非白人女性患者使用HERDOO2 規(guī)則識(shí)別VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的有效性。此外，研究[69]認(rèn)為HERDOO2 規(guī)則所使用的特發(fā)性VTE 的定義與其他VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具不一致，臨床決策運(yùn)用時(shí)應(yīng)注意。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，VTE復(fù)發(fā)現(xiàn)狀嚴(yán)峻。國(guó)內(nèi)外學(xué)者近年來(lái)逐漸關(guān)注VTE復(fù)發(fā)領(lǐng)域，對(duì)于VTE復(fù)發(fā)的研究主要集中于探討其危險(xiǎn)因素，在不同地區(qū)、不同類(lèi)別（DVT和PE）VTE復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素方面均有相關(guān)研究。盡管在研究VTE復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素方面取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，但對(duì)于VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具研究尚處于探討階段，主要表現(xiàn)在以國(guó)外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具研制為主，且存在的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具預(yù)測(cè)性能多為中等，國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具研發(fā)相關(guān)研究，因此未來(lái)需對(duì)現(xiàn)存風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的預(yù)測(cè)效能及臨床適用性開(kāi)展前瞻性、多中心的大樣本研究加以驗(yàn)證評(píng)價(jià)。我國(guó)學(xué)者需基于國(guó)內(nèi)患者VTE復(fù)發(fā)臨床特征，開(kāi)展多地區(qū)、多中心及大樣本研究充分挖掘VTE復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，研制并驗(yàn)證適用于我國(guó)VTE患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，以上對(duì)于VTE復(fù)發(fā)患者的個(gè)體化防護(hù)和結(jié)局改善具有深遠(yuǎn)意義。