吳滿滿 甘安平 孫夢(mèng)陽(yáng) 來(lái) 潔 何靈芝

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

頑固性尿路感染，指各種病原體入侵泌尿系統(tǒng)引起的反復(fù)或持續(xù)發(fā)作的尿路炎癥，臨床表現(xiàn)多為尿頻、尿急、尿痛、腰酸、腰痛、發(fā)熱、乏力等癥狀。本病臨床發(fā)病率高，易復(fù)發(fā)，病程長(zhǎng)，嚴(yán)重者引起腎功能衰竭等并發(fā)癥[1]。何靈芝主任中醫(yī)師，系著名老中醫(yī)李學(xué)銘的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人之一，從事中西醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作三十余年，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合診治頑固性尿路感染，療效顯著。筆者有幸跟隨何主任臨證學(xué)習(xí)，受益頗深，現(xiàn)將何主任治療頑固性尿路感染經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 病因病機(jī)

頑固性尿路感染，可歸于中醫(yī)學(xué)“淋證”“腰痛”等范疇。關(guān)于其病因病機(jī)，隋代巢元方在《諸病源候論》提到“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。何主任認(rèn)為，本病的病因可分為三端：外因有外感濕熱、下陰不潔等；內(nèi)因有正氣虧虛、肝氣不舒、飲食失宜等；其他病因有泌尿系統(tǒng)結(jié)石、先天尿路狹窄等。本病的病位在腎與膀胱，和肝、脾、肺密切相關(guān)，以腎虛為本，濕熱為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，基本病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。

2 治療思路

何主任主張中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行診治，根據(jù)尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、藥敏等對(duì)本病明確診斷，并排除泌尿系統(tǒng)的腫瘤、結(jié)核等病變，選用敏感抗生素。但抗生素易產(chǎn)生肝腎毒性、耐藥性，可能導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)等問(wèn)題。治療上應(yīng)辨病和辨證結(jié)合，中藥配合抗生素殺菌、抑菌，提高臨床治愈率，減少副作用，增強(qiáng)體質(zhì)，降低復(fù)發(fā)率。

2.1 急則清利，緩則補(bǔ)益：頑固性尿路感染，可分為急性發(fā)作期和慢性緩解期。急性發(fā)作期，急則治標(biāo)，根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，足量、規(guī)范應(yīng)用敏感抗生素，辨證多濕熱下注，兼腎氣虧虛，治法主以清熱瀉火，利濕通淋，佐以補(bǔ)腎益氣。用方多八正散合大補(bǔ)元煎加減。濕邪偏盛，合用三仁湯加減；熱邪偏盛，合用大金花丸（黃柏、黃連、黃芩、大黃等）加減；伴有血尿，合用茜根散（茜草、白茅根等）加減；伴有尿路結(jié)石，合用三金湯加減（廣金錢(qián)草、海金沙、雞內(nèi)金等）。

對(duì)于慢性緩解期，緩則治本，抗生素不可驟然停藥，可逐漸減量，小劑量維持2～3月。此時(shí)辨證多脾腎虧虛，兼下焦?jié)駸?，治以益氣健脾，補(bǔ)腎填精為主，健運(yùn)中焦，補(bǔ)益下焦，先天與后天并補(bǔ)以扶正，佐以清利濕熱以祛邪，標(biāo)本兼顧，用方多六君子湯、大補(bǔ)元煎合小金花丸（金銀花、黃柏、黃連、黃芩等）加減。防止過(guò)于清利而傷陰，多合用二至丸或左歸飲加減。脾腎陽(yáng)虛者，合多用右歸丸加減；陰虛兼濕熱者，多用當(dāng)歸六黃湯加減。對(duì)于老年、兒童等體質(zhì)弱、易感冒的患者，合用玉屏風(fēng)散益氣疏風(fēng)固表。一些患者長(zhǎng)期服抗生素，寒涼傷正，中焦虛弱，臨床表現(xiàn)多體倦乏力，食少腹脹，精神差，大便易溏，舌淡紅而胖、苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。治宜補(bǔ)中益氣，健運(yùn)中焦，多用補(bǔ)中益氣湯加減。

2.2 調(diào)暢氣血，逐瘀通絡(luò)：淋證的病因多濕熱之邪侵襲下焦，但亦有肝氣郁結(jié)，郁而化火。頑固性尿路感染常年服藥病情控制不佳者，多情志不舒，正如《景岳全書(shū)》淋閉篇云：“氣淋，氣郁所致。”根據(jù)病人癥狀、體征，氣淋并不少見(jiàn)，治以調(diào)暢氣血疏肝木，健脾祛濕以實(shí)脾土，清熱瀉火以除煩，多柴胡疏肝散合梔子豉湯加郁金、佛手、薏苡仁加減。部分患者反復(fù)發(fā)作，應(yīng)注意“久病多瘀”，佐以活血逐瘀通絡(luò),常用李學(xué)銘自擬方消瘀泄?jié)犸嫞S芪、川牛膝、桃仁、地龍、制大黃、車前草等）加減[2]?，F(xiàn)代藥理研究己證實(shí)活血化瘀藥有擴(kuò)張腎動(dòng)脈血管，改善腎小球血流量，保護(hù)腎功能，雙向調(diào)節(jié)免疫的多種藥理作用[3]。

2.3 足量用藥，嚴(yán)防復(fù)發(fā)：頑固性尿路感染在急性發(fā)作之后，病情緩解，部分患者出現(xiàn)尿常規(guī)少量白細(xì)胞或紅細(xì)胞，無(wú)臨床癥狀或有輕度膀胱刺激癥狀。此時(shí)，抗生素的應(yīng)用需足量、足療程、緩慢減藥、小劑量維持。中藥可根據(jù)患者癥候，健運(yùn)中焦，滋補(bǔ)肝腎，增強(qiáng)體質(zhì)，嚴(yán)防復(fù)發(fā)。

2.4 生活調(diào)護(hù)，夫妻同治：本病治療過(guò)程中，何主任常囑病人要注重生活調(diào)護(hù)和夫妻同治。生活調(diào)護(hù)需多飲水，每天攝入水量可達(dá)2000ml以上；不憋尿；注意休息；暢情志，積極配合治療；清淡飲食。另外，對(duì)于特異菌，如支原體感染，夫妻性生活是病原體的傳播途徑，進(jìn)而引起尿路感染，因此應(yīng)夫妻同治，共同服藥，減少性行為，勤換內(nèi)衣，注意衣物和外陰清潔。

3 病案舉例

董某，女，77歲。2019年2月14日初診?；颊?0余年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)尿頻尿急尿痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查尿常規(guī)示有白細(xì)胞，當(dāng)時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（具體不詳），診斷為“尿路感染”，服用抗生素及中藥治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)，尿檢轉(zhuǎn)陰，停藥后易復(fù)發(fā)，查尿白細(xì)胞反復(fù)陽(yáng)性。之后尿頻尿急尿痛反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重。8天前患者勞累后自感尿頻尿痛再次發(fā)作，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予中藥治療，效果不佳，特來(lái)我院門(mén)診就診。查尿常規(guī)：尿蛋白+-，尿白細(xì)胞+++，白細(xì)胞1567.5/μl；尿培養(yǎng)及藥敏：產(chǎn)酸克雷伯菌，左氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南敏感；支原體培養(yǎng)陰性。現(xiàn)癥見(jiàn)：小便頻數(shù)，伴尿痛，夜尿增多，胃納一般，大便偏干，一日或兩日一行，舌紅、苔白膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：頑固性尿路感染（急性發(fā)作期）,中醫(yī)診斷：淋證，證屬濕熱下注，兼腎氣虧虛，治以清熱通淋，補(bǔ)氣益腎。藥用：熟地、懷山藥、炒黨參、萹蓄草、瞿麥各15g，虎杖、鳳尾草各30g，山萸肉、杜仲、當(dāng)歸、黃柏、制大黃、黃連、制香附各10g，陳皮9g，通草6g。14劑。合用左氧氟沙星片0.5g qd抗感染。2月28日二診：服藥后，諸癥皆輕，夜尿減少，大便可，日一行，舌脈同上。上方去虎杖、制香附、瞿麥、萹蓄，加黃芩、枸杞子各10g，金銀花、土茯苓各15g。后左氧氟沙星逐漸減量至0.5g qw，配合此方加減服用2月余，諸癥皆消。隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)，多次復(fù)查尿常規(guī)陰性。