董暉趙立晶歐陽鵬榮秦杰王棟李浩鵬賀西京趙波*

骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤常見的遠處轉(zhuǎn)移途徑之一，脊柱是骨轉(zhuǎn)移瘤的最高發(fā)部位，尤以胸腰椎為著，相關(guān)文獻報道脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率為3%～30%，以男性多見，40～70歲為高發(fā)年齡[1-2]。常見原發(fā)腫瘤有乳腺癌、前列腺癌、鼻咽癌、肺癌和甲狀腺癌，但是有3%～10%的病例原發(fā)腫瘤情況不明[3-4]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的主要臨床表現(xiàn)為疼痛、脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)及脊髓壓迫癥狀，這對惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生極大的影響，也常常是患者就診的主要原因。但如何選擇脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的治療方案尚無統(tǒng)一標準，目前仍然是依據(jù)常見的脊柱轉(zhuǎn)移瘤評分系統(tǒng)對患者的病情作出評分，然后選擇相應(yīng)的治療方案[5-6]。常見的脊柱轉(zhuǎn)移瘤評分系統(tǒng)有Tomita評分、修訂Tokuhashi評分、Bauer評分及SINS評分等[6-8]，其中Tomita評分對判斷脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的預(yù)后有重要價值，對外科干預(yù)方案的選擇有一定的指導(dǎo)意義。Tomita評分在4～7分的患者，可行姑息性手術(shù)[9-10]。臨床工作中，對符合手術(shù)指征且Tomita評分在4～7分的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，筆者通常采取腫瘤姑息性切除減壓內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥填充術(shù)?，F(xiàn)對2016年1月至2017年12月期間于本院行此術(shù)式治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的患者進行回顧性研究，探討其臨床療效，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了自2016年1月至2017年12月于本院診治脊柱轉(zhuǎn)移瘤的患者，其中符合上述納入標準的病例數(shù)為37例，男21例，女16例。年齡23～71歲，平均（55.0±10.4）歲，受侵犯椎體數(shù)為64個，其中胸椎37個，腰椎27個。原發(fā)腫瘤情況：肺癌15例、乳腺癌12例、甲狀腺癌5例、前列腺癌2例、腎癌2例、胃癌1例。

1.2 手術(shù)方法

全麻生效后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。C臂透視定位，取擬減壓椎體術(shù)區(qū)后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜層，剝離肌肉，顯露椎板及關(guān)節(jié)突后行雙側(cè)椎弓根螺釘固定，C臂透視位置良好，再行相應(yīng)椎體椎板減壓，探查神經(jīng)根，徹底減壓，刮除病椎椎體中突入椎管或壓迫脊髓及神經(jīng)根的腫瘤組織后，直視下注入骨水泥。安裝連接棒，鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)口，分層縫合，留置引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后所有患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。引流管術(shù)后2 d拔除。臥床休息1周后可佩戴支具下地活動。

1.4 評價指標

記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、單個椎體骨水泥注入量。采用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評估患者疼痛緩解效果，Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價患者功能障礙改善情況，通過影像學(xué)資料評估術(shù)前及術(shù)后隨訪期間椎體前緣、椎體中部高度變化以評價脊柱穩(wěn)定性，同時記錄隨訪期間手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及內(nèi)固定有無松動。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，所有計量資料以均數(shù)±標準差表示。術(shù)后1周、術(shù)后半年、術(shù)后1年及術(shù)前的各項指標分別進行單因素方差分析，并且4組數(shù)據(jù)兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)信息

所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)信息記錄如下：手術(shù)時間（202.57±30.05）min、術(shù)中出血量（1032.43±189.38）mL、單個椎體骨水泥注入量（3.45±1.11）mL。

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪12～18個月，平均（14.7±2.0）個月，隨訪期間，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動病例，1例患者出現(xiàn)手術(shù)切口感染，經(jīng)抗生素治療及換藥后好轉(zhuǎn)，無需外科干預(yù)。1例患者于術(shù)后16個月時因腫瘤轉(zhuǎn)移引起多器官衰竭而死亡。所有患者術(shù)前，術(shù)后1周、半年及1年隨訪時的VAS評分、ODI指數(shù)及椎體前緣、椎體中部高度見表1。

患者術(shù)后1周、半年及1年時的VAS評分和ODI指數(shù)均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3次隨訪時的VAS評分和ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1周、半年及1年隨訪時的椎體前緣高度、椎體中部高度與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3次隨訪時的椎體前緣高度、椎體中部高度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表 1）。

表1 患者的隨訪結(jié)果

典型病例：患者，女，41歲。3年前確診乳腺癌，在本院行“乳腺癌根治術(shù)”，術(shù)后創(chuàng)口一期愈合出院，定期復(fù)查行放化療。1個月前感胸背疼痛不適再次來本院復(fù)診，行胸椎磁共振檢查示“胸椎椎體病變，相應(yīng)節(jié)段脊髓受壓”，遂轉(zhuǎn)至本科室就診，即以“脊柱轉(zhuǎn)移瘤”收住入院，相關(guān)術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證后行腫瘤姑息性切除減壓內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥填充術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者疼痛明顯緩解。（見圖1）

圖1 A.術(shù)前MRI示T10椎體病變，椎體破壞，脊髓明顯受壓；B、C.術(shù)后正側(cè)位X線示姑息性切除減壓內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥填術(shù)后，骨水泥未見滲漏、內(nèi)固定牢固在位

3 討論

骨骼是惡性腫瘤第三位常見轉(zhuǎn)移部位，僅次于肝臟和肺臟，約有三分之二的骨轉(zhuǎn)移瘤位于脊柱，而10%的惡性腫瘤患者在病程中會發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移[4]。目前，對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療方案如何選擇，仍存在較大爭議，尚無統(tǒng)一標準的指南或共識來指導(dǎo)治療決策。臨床醫(yī)生通常利用現(xiàn)有的脊柱轉(zhuǎn)移瘤評分系統(tǒng)對患者病情進行評定，依據(jù)評分不同選擇相應(yīng)治療方案[11]。臨床上使用較多的脊柱轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后評分系統(tǒng)有Tomita評分、修訂Tokuhashi評分、Bauer評分及SINS評分等[6-8]，Arana和Goodwin等[12-13]詳細比較這4種評分系統(tǒng)后認為，Tomita評分與患者臨床預(yù)后相關(guān)性最為顯著，對于患者治療方案的選擇有指導(dǎo)意義。Tomita根據(jù)患者原發(fā)腫瘤部位及惡性程度、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況及骨轉(zhuǎn)移情況進行評分。Tomita評分2～3分者，預(yù)期壽命較長，外科治療以長期局部控制脊柱轉(zhuǎn)移瘤為目的，對腫瘤椎體采取廣泛性或邊緣性腫瘤切除術(shù)；4～5分者，以中期局部控制腫瘤為目的，可行邊緣性或囊內(nèi)腫瘤切除術(shù)；6～7分者，以短期姑息為目的，行姑息性手術(shù)；8～10分者，以臨終關(guān)懷治療為主，不宜手術(shù)[6]。

筆者發(fā)現(xiàn)，對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，根治性切除術(shù)（Enbloc）對機體創(chuàng)傷大，手術(shù)難度高，圍術(shù)期風(fēng)險遠高于姑息性切除。Cappuccio等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者行姑息性切除術(shù)的手術(shù)生存率不低于保守治療，同時可以達到改善功能障礙、控制局部腫瘤病變發(fā)展的治療目的。而對Tomita評分為4～7分的患者來說，施行姑息性手術(shù)也符合治療規(guī)范。因此，對Tomita評分在此范圍內(nèi)的患者，筆者對其受累椎體采取姑息性切除。具有手術(shù)指征的患者，其影像學(xué)資料?？梢娚窠?jīng)或者脊髓受壓，此時對受壓部位進行充分的減壓尤為重要，通過解除病變組織的壓迫，可以極大緩解癥狀。骨水泥已經(jīng)廣泛應(yīng)用于脊柱腫瘤患者的治療，可能機制為骨水泥的細胞毒性和產(chǎn)熱效應(yīng)作用于腫瘤組織和周圍神經(jīng)而殺滅腫瘤細胞、抑制局部腫瘤復(fù)發(fā)的同時緩解疼痛癥狀，而其填充作用和物理特性則可以在一定程度上恢復(fù)并保持脊柱穩(wěn)定性[15]。腫瘤切除后選擇假體植入還是僅采取椎弓根釘棒系統(tǒng)進行固定尚有爭議，鑒于兩者在遠期療效、生存率及并發(fā)癥方面的差異鮮有文獻報道，而且假體植入增加了局部組織創(chuàng)傷和手術(shù)時間，還有可能發(fā)生假體移位、松動或下沉等并發(fā)癥，同時Tomita評分為4～7分的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，以姑息治療為主。因此，筆者采用了椎弓根釘棒系統(tǒng)進行固定，并未植入假體。綜合以上幾點，筆者在臨床工作中對具有手術(shù)指征且Tomita評分為4～7分的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，采取姑息性切除減壓內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥填充的治療方案，以期達到緩解或控制疼痛癥狀、保存或恢復(fù)神經(jīng)功能，以及維持脊柱穩(wěn)定性等目的，從而提高脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的生活質(zhì)量，這也符合 Barzilai等[16]提出的脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療方案應(yīng)遵循的原則。

本研究納入了37例有手術(shù)指征且Tomita評分為4～7分的患者，均行姑息性切除減壓內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥填充?；颊咝g(shù)后1周、半年及1年時的VAS評分和ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1周、半年及 1年時的 VAS評分和 ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示該治療方案能有效緩解疼痛癥狀，改善患者功能障礙，并且效果較為持久?；颊咝g(shù)后1周、半年及1年時的椎體前緣高度、椎體中部高度較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而3次隨訪所得椎體前緣高度、椎體中部高度的變化差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明病椎椎體沒有繼續(xù)塌陷，避免了患者的脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性繼續(xù)被破壞而發(fā)生嚴重并發(fā)癥，這與楊雷等[17]的研究結(jié)論一致。在隨訪過程中，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動病例，有1例患者手術(shù)切口感染，經(jīng)抗生素治療及換藥后好轉(zhuǎn)，無需外科干預(yù)，說明此術(shù)式的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性較高。隨訪期間，僅有1例患者因腫瘤轉(zhuǎn)移引起多器官衰竭而死亡，這與其他研究的近期生存率接近[17-19]。以上結(jié)果表明，對于 Tomita評分在4～7分的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，姑息性切除減壓內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥填充術(shù)是一種有效的治療方法，可以明顯緩解患者疼痛、改善患者的功能障礙，而且可以維持病椎椎體高度，避免椎體受到腫瘤破壞而進一步塌陷，從而為患者的脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性提供一定保護，同時以上治療效果也較為持久，這對于改善晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量有十分積極的意義。

本研究屬于回顧性分析，存在一定偏倚，而且樣本量不夠大，隨訪時間有待進一步延長。下一步還需要增加樣本量，進行前瞻性研究并且設(shè)置對照組進一步驗證臨床療效，同時延長隨訪時間，為臨床工作提供更多指導(dǎo)信息。

綜上所述，筆者認為脊柱轉(zhuǎn)移瘤姑息性切除減壓內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥填充是一種有效的治療方法，能夠緩解疼痛、改善功能障礙、維持病椎椎體高度避免進一步塌陷，而且治療效果較為持久，能顯著提高晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量。