豆敏 王飛 李維萍 黃強(qiáng)*

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和骨關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重髖部疾病的最有效的手段之一。近年來，隨著人工髖關(guān)節(jié)置換相關(guān)科學(xué)技術(shù)與理論的發(fā)展，在髖關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)、新材料的應(yīng)用、手術(shù)操作技術(shù)以及并發(fā)癥預(yù)防等方面都取得了一系列的進(jìn)步，同時(shí)也有新的問題出現(xiàn)，成為臨床研究的熱點(diǎn)。通常，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需放置外科引流以導(dǎo)出滲液，減少血腫和感染，促進(jìn)切口的恢復(fù)。目前以封閉高負(fù)壓為代表的引流裝置在骨科臨床應(yīng)用廣泛，然而筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，與既往普通硅膠管和普通引流瓶相比，兩種引流方式會(huì)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量與切口愈合產(chǎn)生不同的影響，且目前尚未見有文獻(xiàn)報(bào)告。為此，筆者回顧分析了2017年1月至2018年12月在本院行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用2種不同引流方式患者的臨床資料，旨在評(píng)估2種引流方式的臨床效果和特點(diǎn)，以期為臨床合理選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2018年12月在本院行人工髖關(guān)節(jié)置換的患者資料，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共85例患者納入研究，根據(jù)術(shù)后采用的引流方式的不同，患者分為高負(fù)壓封閉引流組（A組）44例，常規(guī)引流組（B組）41例。其中，A組：男19例，女25例；年齡48～88歲，平均68.5歲；左髖21例，右髖23例；術(shù)前平均血紅蛋白（Haemoglobin，HGB）量為（133.7±12.4）g/L，術(shù)前平均紅細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）為（42.8±4.2）%；全髖置換 18例，股骨頭置換26例；病因構(gòu)成：髖部骨折25例（股骨頸骨折21例，轉(zhuǎn)子間骨折4例），股骨頭缺血性壞死8例，原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎6例，繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)炎4例，其他1例；合并內(nèi)科疾病28例：心腦血管系統(tǒng)疾病18例，肺炎5例，糖尿病4例，其他1例。B組：男20例，女21例；年齡49～90歲，平均68.1歲；左髖22例，右髖 19例；術(shù)前平均 HGB量為（132.3±13.6）g/L，術(shù)前平均 HCT 為（42.1±4.6）%；全髖置換16例，股骨頭置換25例；病因構(gòu)成：髖部骨折22例（股骨頸骨折19例，轉(zhuǎn)子間骨折3例），股骨頭缺血性壞死8例，原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎6例，繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)炎4例，其他1例；合并內(nèi)科疾病26例：心腦血管系統(tǒng)疾病17例，肺炎4例，糖尿病4例，其他1例。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后進(jìn)行常規(guī)檢查和對(duì)癥處理，合并內(nèi)科疾病者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診處理至適合狀態(tài)再進(jìn)行手術(shù)。兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，手術(shù)采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-硬膜外聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪單，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路，逐層分離至顯露出股骨頭頸和髖臼緣，行股骨頸預(yù)定平面截骨，去除股骨頭，全髖關(guān)節(jié)置換則常規(guī)處理髖臼并置入臼杯，股骨髓腔由小到大擴(kuò)髓，根據(jù)術(shù)前測(cè)量選擇合適的生物型股骨假體柄或使用骨水泥填充，股骨柄保持15°～20°前傾角，置入股骨頭試模，效果滿意后置入相應(yīng)股骨柄假體及股骨雙動(dòng)頭并復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查沖洗后，隨機(jī)置入封閉負(fù)壓引流系統(tǒng)或常規(guī)硅膠管加引流瓶，置入后采用間斷縫合法逐層縫合切口，敷料包扎固定，于術(shù)后1h開啟負(fù)壓并密切觀察引流量，A組引流瓶滿后繼續(xù)更換真空引流瓶，B組可傾倒引流液后捏壓重啟負(fù)壓，當(dāng)引流量在＜20 mL/d時(shí)予以拔除。A組封閉負(fù)壓引流系統(tǒng)采用德國PFM產(chǎn)品，采用真空設(shè)計(jì)，負(fù)壓為95 kPa，容量為600 mL；B組常規(guī)引流選用廣東先來醫(yī)療器械公司產(chǎn)品，負(fù)壓為20kPa，非真空設(shè)計(jì)，引流液進(jìn)入瓶?jī)?nèi)后負(fù)壓會(huì)隨之降低。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后根據(jù)患者情況行常規(guī)處理，于術(shù)后3d連續(xù)復(fù)查血常規(guī)，并分別記錄兩組：術(shù)后血紅蛋白量和紅細(xì)胞比容值；術(shù)后引流量和總失血量；術(shù)后切口愈合時(shí)間；切口并發(fā)癥，包括皮緣壞死、滲液、裂開和感染等；切口感染（分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性）；術(shù)后3 d視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）。其中，切口愈合時(shí)間以一期愈合為判定標(biāo)準(zhǔn)：傷口閉口并形成線性瘢痕，無裂開、破潰，能夠耐受一定的張力和壓力，顏色變淡或與周圍皮膚接近，具有屏障作用；失血量的計(jì)算以術(shù)后3d的HGB、HCT為準(zhǔn)，根據(jù)Gross方程[1]計(jì)算：總失血量=術(shù)前血容量×（術(shù)前HCT－術(shù)后 HCT）/術(shù)前 HCT。根據(jù) Nadler公式[2]計(jì)算：術(shù)前血容量=K1×h3+K2×w+K3（h為身高，單位為 m；w 為體重，單位為kg；男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，切口并發(fā)癥率和感染率數(shù)字較小時(shí)，采用連續(xù)校正的卡方檢驗(yàn)或Fisher's確切檢驗(yàn)。＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在性別、年齡、手術(shù)側(cè)別、術(shù)式、術(shù)前HGB、術(shù)前HCT、病因構(gòu)成和內(nèi)科合并癥等基本資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為1～3個(gè)月，隨訪期間均無不良事件發(fā)生。A組（高負(fù)壓引流組）和B組（常規(guī)引流組）術(shù)后 HGB 分別為（96.71±10.21）g/L 和（105.93±11.08）g/L，A組術(shù)后HGB低于B組，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后 HCT值分別為（30.15±3.69）%和（34.90±4.11）%，A組術(shù)后HCT低于B組，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后引流量分別為（394.36±101.23）mL 和（221.24±75.53）mL，A組術(shù)后引流量高于 B組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后總失血量分別為（1 180.23±150.15）mL 和（1 006.92±162.32）mL，A組術(shù)后總失血量高于B組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后切口愈合時(shí)間分別為（15.73±3.75）d和（18.53±4.38）d，A組切口愈合時(shí)間小于B組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.82%（3例）和19.51%（8例），A組切口并發(fā)癥發(fā)生率小于 B組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后切口感染發(fā)生率分別為0%（0例）和2.44%（1例），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d VAS評(píng)分分別為（2.38±0.76）分和（2.90±0.84）分，A組VAS評(píng)分低于B組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 A組和B組術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)近年來發(fā)展迅速，在臨床廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病，能夠緩解疼痛、矯正畸形、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，極大地減輕了患者的痛苦。隨著假體設(shè)計(jì)、外科技術(shù)的不斷改進(jìn)和快速康復(fù)理念在骨科的進(jìn)一步深入，人工髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的處理也越來越受到人們的重視[3-4]。在完成高質(zhì)量手術(shù)的同時(shí)，如何減少圍手術(shù)期失血量，避免術(shù)后皮緣壞死、傷口感染等并發(fā)癥也成為研究的熱點(diǎn)。外科引流是圍手術(shù)期重要的處理措施之一，雖然充分有效的引流能夠減少切口并發(fā)癥的發(fā)生在臨床已成為共識(shí)，但術(shù)后引流對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換失血量和切口愈合影響的研究報(bào)道則很少且存在爭(zhēng)議[5-6]。目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的引流方式包括普通常壓引流、高負(fù)壓和低負(fù)壓引流及自體引流回輸裝置等多種類型，既往的常壓引流和低負(fù)壓引流較為常用，但存在引流壓力低、引流管易堵塞、引流不充分和傷口滲出多、愈合慢等問題，自體引流回輸裝置雖能減少失血量，但患者肢體腫脹程度高和疼痛發(fā)生率較高[7]，近年來真空高負(fù)壓引流系統(tǒng)得到研發(fā)并用于乳腺、甲狀腺等術(shù)后，其在引流時(shí)間、傷口積液量和傷口疼痛程度等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，取得較好的效果，在骨科手術(shù)后也開始逐漸推廣應(yīng)用。

在臨床實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)，真空高負(fù)壓引流與常壓普通硅膠管引流瓶對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量和切口愈合具有不同的效果，因此對(duì)相關(guān)患者的臨床資料進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高負(fù)壓引流組術(shù)后HGB和HCT值下降更多，具有更高的術(shù)后引流量和總失血量。人工髖關(guān)節(jié)置換通常產(chǎn)生10～15cm的手術(shù)切口，其中大量的微動(dòng)、靜脈被切斷且難以電凝、結(jié)扎止血，同時(shí)髖臼挫骨，開放股骨髓腔，老年患者大都合并骨質(zhì)疏松等因素導(dǎo)致置換術(shù)后失血常較多[8]。本研究使用的真空閉合高負(fù)壓引流系統(tǒng)可提供約98kPa的負(fù)壓，遠(yuǎn)大于普通引流瓶最高20kPa的負(fù)壓，且引流瓶?jī)?nèi)負(fù)壓不隨引流物的進(jìn)入而降低，因此產(chǎn)生了持續(xù)較高的引流強(qiáng)度，高強(qiáng)度的持續(xù)負(fù)壓吸引使得創(chuàng)面內(nèi)血腫難以集聚，局部止血環(huán)境難以形成，導(dǎo)致出血增多，術(shù)后HGB和HCT也明顯下降，因此對(duì)于患有貧血、身體狀況較差以及高齡老年患者需慎用高負(fù)壓引流裝置。無負(fù)壓或低負(fù)壓的引流抽吸力度較小，主要依靠關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力將積液排出，內(nèi)外壓力平和后引流量減少[9]，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)于負(fù)壓引流，持續(xù)無負(fù)壓引流能夠明顯減少術(shù)后失血量，降低輸血量，建議在髖關(guān)節(jié)術(shù)后行無負(fù)壓引流[10]。但也有學(xué)者對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否需放置引流及其療效與安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，兩種方式在感染、血腫、滲出、深靜脈血栓形成和視覺模擬評(píng)分等方面并無差異，放置引流反而增加了住院時(shí)間、術(shù)后失血量和出血量，不放置引流可能是更好的選擇[11]。另外，有研究指出術(shù)后引流管的夾閉時(shí)間以及不同的手術(shù)假體也會(huì)對(duì)失血量產(chǎn)生影響，術(shù)后間斷夾管能夠減少切口引流量[12]，而使用骨水泥型假體的術(shù)后引流量要小于生物型假體[13]。

在術(shù)后切口愈合時(shí)間、切口并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后 VAS評(píng)分方面，高負(fù)壓引流組則優(yōu)于常規(guī)引流組，高強(qiáng)度的持續(xù)負(fù)壓雖然破壞了凝血環(huán)境的形成，但減少了血腫，能夠使得創(chuàng)面各層緊密貼合，負(fù)壓環(huán)境改變了局部血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速了創(chuàng)面的愈合[14]，常規(guī)引流無負(fù)壓或較低的負(fù)壓，常導(dǎo)致引流管堵塞、引流不充分，關(guān)節(jié)置換術(shù)后較大的出血量導(dǎo)致血腫形成，傷口的張力增大、皮緣裂開，從而減緩了愈合的時(shí)間，同時(shí)引流的力度較小，使得滲血浸泡皮緣，不易愈合，產(chǎn)生切口壞死等并發(fā)癥[15]。高負(fù)壓引流減少了血腫的形成和降低了關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力可能是導(dǎo)致術(shù)后VAS疼痛評(píng)分較低的原因，Quinn等[16]的研究也指出髖關(guān)節(jié)術(shù)后引流能夠明顯減少瘀斑的形成和組織的腫脹程度，然而也有報(bào)道顯示引流與否對(duì)置換術(shù)后血腫的形成和切口的感染率并無影響[17]。高負(fù)壓引流的另一特點(diǎn)是引流瓶真空密封，而細(xì)菌無法在真空環(huán)境中存在，使得逆行感染的可能性降低[14]，本研究發(fā)現(xiàn)兩種引流方式術(shù)后感染發(fā)生率并無差異，但也有研究報(bào)道應(yīng)用封閉負(fù)壓引流裝置在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的感染取得了良好的效果[18]，可見引流強(qiáng)度的高低對(duì)術(shù)后感染發(fā)生的影響還需進(jìn)一步探究。

綜上所述，本研究比較了比較高負(fù)壓引流與常規(guī)引流對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量與切口愈合的影響，發(fā)現(xiàn)高負(fù)壓引流具有負(fù)壓大、引流量多的特點(diǎn)，相比常規(guī)引流方式，其優(yōu)點(diǎn)是能夠促進(jìn)切口愈合，減少術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生并減緩疼痛，但也帶來術(shù)后引流量和失血量較多等缺點(diǎn)，在應(yīng)用時(shí)可根據(jù)患者具體情況選擇。當(dāng)然，術(shù)后失血量、切口愈合、疼痛程度和感染率等指標(biāo)還受手術(shù)方式、引流管夾閉時(shí)間和引流與否等多種因素的影響，在進(jìn)一步的研究中應(yīng)控制好高負(fù)壓所產(chǎn)生的優(yōu)缺點(diǎn)，探尋出最合適的引流壓力范圍，即能夠充分引流又不增加失血量，促進(jìn)傷口愈合和減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外，本研究為回顧性研究且樣本量較小，還有待于大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的驗(yàn)證。