王雅麗

（1.河海大學(xué)，江蘇 南京 210098；2.南京工業(yè)職業(yè)技術(shù)大學(xué)，江蘇 南京 210023）

2017年10月18日，習(xí)近平同志在十九大報(bào)告中指出，實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。2019年，《政府工作報(bào)告》強(qiáng)調(diào)，推進(jìn)多層次養(yǎng)老保障體系建設(shè)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”指將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源結(jié)合起來，最大化地利用社會(huì)資源。目前，應(yīng)對(duì)人口老齡化已經(jīng)成為我們國(guó)家必須面對(duì)的一項(xiàng)長(zhǎng)期戰(zhàn)略任務(wù)。我國(guó)政府提出了“構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”的重要戰(zhàn)略部署，將如何妥善解決人口老齡化帶來的社會(huì)問題，提升到了“事關(guān)國(guó)家發(fā)展全局、事關(guān)百姓福祉”的戰(zhàn)略高度。

2014年底發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》指出，要充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，使健康保險(xiǎn)充分發(fā)揮“生力軍”作用。商業(yè)健康保險(xiǎn)已經(jīng)成為保險(xiǎn)業(yè)切入大健康產(chǎn)業(yè)最需要把握的內(nèi)容，積極探索商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新型養(yǎng)老模式勢(shì)在必行。

一、緒論

（一）研究背景

截至2018年底，我國(guó)60 周歲及以上人口24949 萬人，占總?cè)丝诘?7.9%。預(yù)計(jì)到2050年前后我國(guó)老年人口將達(dá)到峰值4.87 億，約占屆時(shí)亞洲老年人口的五分之二、全球老年人口的四分之一，比現(xiàn)在美、英、德三個(gè)國(guó)家人口總和還要多。我國(guó)是世界上唯一一個(gè)老年人口過兩億的國(guó)家，老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求急劇增長(zhǎng)，養(yǎng)老問題日益成為影響國(guó)計(jì)民生的重大戰(zhàn)略問題，為中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和轉(zhuǎn)型帶來新挑戰(zhàn)，單純的國(guó)家福利已經(jīng)難以滿足老年人多樣化的需求。

（二）相關(guān)概念

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，指從老年人多元化需求出發(fā)，通過將養(yǎng)老和醫(yī)療資源有機(jī)整合服務(wù)功能的有效銜接，在基本生活照料基礎(chǔ)上為老年人提供檢查、診斷、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、療養(yǎng)、健康管理和保健教育、臨終關(guān)懷等一系列專業(yè)化持續(xù)性健康照護(hù)服務(wù)的養(yǎng)老供給方式。它實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)、護(hù)、養(yǎng)”三者策略性協(xié)同，為老年人提供了全面綜合性的支持。

“醫(yī)”包括醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)，具體有醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病診治和護(hù)理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)等；“養(yǎng)”包括的生活照護(hù)服務(wù)、精神心理服務(wù)、文化活動(dòng)服務(wù)。

2.商業(yè)健康保險(xiǎn)

健康保險(xiǎn)（Health insurance）是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，在被保險(xiǎn)人因病殘疾或者死亡時(shí)給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。它對(duì)疾病給人們帶來直接經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行相關(guān)補(bǔ)償（醫(yī)療費(fèi)用），還對(duì)疾病帶來的間接損失（誤工、護(hù)理、殘疾和死亡等）也給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)主要包括保險(xiǎn)期限、精算技術(shù)、健康保險(xiǎn)的給付、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的特殊性、成本分?jǐn)偟任鍌€(gè)方面。①保險(xiǎn)期限。除了重大疾病等保險(xiǎn)以外，絕大多數(shù)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限都較短，例如醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，以一年期的短期合同為多。②精算技術(shù)。疾病發(fā)生率、傷殘率和疾病死亡率是健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)主要考慮的幾大因素。③健康保險(xiǎn)的給付。費(fèi)用型健康保險(xiǎn)適用補(bǔ)償原則，是補(bǔ)償性的給付；定額給付型健康險(xiǎn)則不適用補(bǔ)償原則，保險(xiǎn)金的給付與實(shí)際損失無關(guān)。④經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的特殊性。逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)也是健康保險(xiǎn)需著重考慮的問題。⑤成本分?jǐn)?。健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款在擬定時(shí)，需要對(duì)健康保險(xiǎn)自身具有的風(fēng)險(xiǎn)較大、難以控制和預(yù)測(cè)等特性進(jìn)行仔細(xì)分析，因此，保險(xiǎn)人對(duì)所承擔(dān)的給付責(zé)任會(huì)明確注明比較多的限制或制約性條款。

（三）理論綜述

1.國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展

現(xiàn)階段中國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模有限，雖然有國(guó)家相關(guān)政策支持但在保險(xiǎn)行業(yè)大環(huán)境下商業(yè)健康險(xiǎn)保險(xiǎn)的發(fā)展仍只是差強(qiáng)人意。現(xiàn)階段商業(yè)健康險(xiǎn)主要存在以下幾個(gè)問題：①商業(yè)健康保險(xiǎn)在整個(gè)健康產(chǎn)業(yè)中處于下游，很難獲得上游健康產(chǎn)業(yè)（公立醫(yī)院，藥企等）。②中國(guó)特有的醫(yī)療體制。③商業(yè)健康險(xiǎn)存在品種單一，理賠程序復(fù)雜，缺乏產(chǎn)品個(gè)性化的設(shè)計(jì)等問題。以上三個(gè)因素是現(xiàn)階段我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)急需解決的三個(gè)問題。能否克服這些體制，產(chǎn)品等方面的缺陷將會(huì)成為商業(yè)健康保險(xiǎn)能否快速發(fā)展，促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，真正成為我國(guó)醫(yī)療體系重要支柱的關(guān)鍵所在。

2.國(guó)外研究進(jìn)展

商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展最好，速度最快的國(guó)家為美國(guó)，美國(guó)的國(guó)民醫(yī)療體系雖然同樣是由“商業(yè)健康保險(xiǎn)+社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”構(gòu)成，但是美國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)在美國(guó)的醫(yī)療體系中占據(jù)主導(dǎo)地位而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)則是補(bǔ)充輔助作用。相較于美國(guó)，英國(guó)與中國(guó)在社會(huì)醫(yī)療體系方面情況相似，英國(guó)實(shí)行福利型社會(huì)保障制度，公民的醫(yī)療保障主要由其國(guó)民健康保障體系（National Health System，簡(jiǎn)稱NHS）負(fù)責(zé)。英國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)在英國(guó)醫(yī)療保障體系中起補(bǔ)充輔助作用，市場(chǎng)規(guī)模有限。但是英國(guó)的國(guó)情與中國(guó)不同，英國(guó)人口較少，GDP 高可以做到廣覆蓋，高保障以社會(huì)保障為主。德國(guó)是世界上最早實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)制度的國(guó)家，通過政府強(qiáng)制制度變遷介入社會(huì)保障體系。德國(guó)的醫(yī)療保障體系是以法律強(qiáng)制保險(xiǎn)為主，公民可以資源參與投保但是占比不大，農(nóng)業(yè)工作者可以免費(fèi)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；以社會(huì)健康保險(xiǎn)為主、輔之以商業(yè)保險(xiǎn)的醫(yī)療體系，主要由法定疾病保險(xiǎn)（GKV）、私人疾病保險(xiǎn)，以及法定護(hù)理保險(xiǎn)等三部分組成。

（四）“智慧醫(yī)療+健康保險(xiǎn)”的健康保險(xiǎn)綜合保障創(chuàng)意產(chǎn)品

北京大學(xué)教授顧昕在“健康產(chǎn)業(yè)，未來財(cái)富驅(qū)動(dòng)力”高峰論壇上指出，健康產(chǎn)業(yè)大發(fā)展需要把錢的事搞定，商業(yè)健康險(xiǎn)是未來的投資者和商界的人士可供開拓的領(lǐng)域。而“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，正在不斷地探索與實(shí)踐。在此發(fā)展背景下，我們提出商業(yè)保險(xiǎn)公司可以考慮提出一種“智慧醫(yī)療+健康保險(xiǎn)”的健康保險(xiǎn)綜合保障創(chuàng)意產(chǎn)品，使商業(yè)保險(xiǎn)更好地參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式。

二、江蘇省健康保險(xiǎn)綜合保障創(chuàng)意產(chǎn)品概述

商業(yè)健康保險(xiǎn)在十九大提出健康中國(guó)的戰(zhàn)略背景下凸顯出巨大的發(fā)展?jié)摿?，相關(guān)會(huì)議也多次提出要加強(qiáng)商業(yè)健康險(xiǎn)在醫(yī)療體系中的作用。因此我們嘗試創(chuàng)新設(shè)計(jì)一款健康保險(xiǎn)綜合保障創(chuàng)意產(chǎn)品，提出商業(yè)保險(xiǎn)公司可以考慮提出一種“智慧醫(yī)療+健康保險(xiǎn)”的健康保險(xiǎn)綜合保障創(chuàng)意產(chǎn)品，使商業(yè)保險(xiǎn)更好地參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式。

（一）江蘇省健康保險(xiǎn)綜合保障創(chuàng)意產(chǎn)品的概念

健康保險(xiǎn)綜合創(chuàng)意產(chǎn)品是一個(gè)集養(yǎng)老，投資，護(hù)理以及疾病理賠于一身的創(chuàng)意產(chǎn)品，是以互聯(lián)網(wǎng)為主要平臺(tái)，聯(lián)合健康產(chǎn)業(yè)的上游產(chǎn)業(yè)進(jìn)行信息交互的平臺(tái)建設(shè)，通過參股醫(yī)院、與二級(jí)公立以上醫(yī)院簽訂合作條約、建立自身網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康平臺(tái)等方式進(jìn)行醫(yī)療信息收集，參與醫(yī)療方案指定等。

通過交互信息平臺(tái)的建設(shè)來加強(qiáng)商業(yè)健康險(xiǎn)在醫(yī)療過程中的參與度，控制醫(yī)療費(fèi)用防止過度治療等問題。當(dāng)創(chuàng)意產(chǎn)品有了這樣的背景平臺(tái)后，進(jìn)行產(chǎn)品的增值服務(wù)的開發(fā)，例如根據(jù)投保的疾病范圍，提供公立醫(yī)院專家預(yù)約掛號(hào)等服務(wù)，并組織專家進(jìn)行定期的健康講座普及養(yǎng)生知識(shí)，從而提前降低出險(xiǎn)概率。

（二）江蘇省健康保險(xiǎn)綜合保障創(chuàng)意產(chǎn)品的功能

江蘇省健康保險(xiǎn)綜合創(chuàng)意產(chǎn)品集養(yǎng)老，投資，護(hù)理以及疾病理賠于一身，具有以下特色功能。

1.投資功能

在國(guó)家GDP 收入保持高速增長(zhǎng)的情況下，金融行業(yè)的投資功能越來越被大眾所看重，投資理財(cái)功能已經(jīng)成為新時(shí)代消費(fèi)者所最看重的金融產(chǎn)品的主要功能之一。該創(chuàng)意產(chǎn)品因涉及到參股建設(shè)醫(yī)院，建立網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康咨詢?cè)\療平臺(tái)等投資項(xiàng)目。所以將會(huì)以建立基金的模式向廣大機(jī)構(gòu)，個(gè)人投資者開放募集資金。而只要購(gòu)買該創(chuàng)意產(chǎn)品的客戶，保險(xiǎn)公司將會(huì)單獨(dú)為其提供投資優(yōu)惠措施，主要有三項(xiàng)：首先由于私募基金起投金額為100 萬，購(gòu)買該創(chuàng)意產(chǎn)品的用戶可以投資100 萬，然后保險(xiǎn)公司將會(huì)將多余的20 萬投資額分配到用戶的前三年的保險(xiǎn)金額上。其次用戶參與的投資項(xiàng)目的基金收益將會(huì)優(yōu)先進(jìn)行分配。最后用戶將會(huì)被保險(xiǎn)公司列為優(yōu)質(zhì)客戶（為期三年）一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故將會(huì)優(yōu)先分配相關(guān)醫(yī)療資源。

2.保障功能

作為商業(yè)健康保險(xiǎn)的創(chuàng)意產(chǎn)品，該產(chǎn)品必應(yīng)具有保障功能，該創(chuàng)意產(chǎn)品的保障具有相當(dāng)大的全面性與綜合性，保障功能分為三個(gè)部分保險(xiǎn)事故發(fā)生前的預(yù)防功能，保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)的醫(yī)療選擇功能以及保險(xiǎn)事故發(fā)生后的護(hù)理功能。

（1）預(yù)防功能

為了降低保險(xiǎn)創(chuàng)意產(chǎn)品的出險(xiǎn)率同時(shí)也為了吸引消費(fèi)者，該創(chuàng)意產(chǎn)品將會(huì)設(shè)置保險(xiǎn)事故發(fā)生前，簽訂一批相關(guān)醫(yī)療方面的專家，對(duì)購(gòu)買該產(chǎn)品的用戶進(jìn)行定期的健康知識(shí)普及講座以及養(yǎng)生專題講座。該內(nèi)容將會(huì)公布在僅對(duì)用戶開放的微信公眾號(hào)上，在普及專業(yè)健康知識(shí)的同時(shí)保險(xiǎn)公司也將會(huì)聯(lián)合相關(guān)知名藥企在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上針對(duì)購(gòu)買該產(chǎn)品的用戶進(jìn)行優(yōu)惠價(jià)格的養(yǎng)生藥材的出售。從健康知識(shí)普及和養(yǎng)生藥材的優(yōu)惠價(jià)格出售兩方面來降低保險(xiǎn)事故的發(fā)生率，同時(shí)也借此來提高消費(fèi)者對(duì)于該產(chǎn)品的滿意程度。

（2）醫(yī)療選擇功能

在醫(yī)療事故發(fā)生時(shí)，為了給患者提供更多的醫(yī)療方案的選擇性和合理性。該產(chǎn)品設(shè)計(jì)了該功能。因?yàn)樵摦a(chǎn)品是以保險(xiǎn)公司參股醫(yī)院和與公立二級(jí)以上醫(yī)院簽訂協(xié)議為背景的，所以在選擇治療方案時(shí)可以選擇先在由保險(xiǎn)公司聘用的專家組進(jìn)行會(huì)診然后轉(zhuǎn)接至上海的協(xié)議或參股醫(yī)院進(jìn)行治療。該治療過程中保險(xiǎn)公司將會(huì)全程參與治療方案的治療過程，合理的控制醫(yī)療費(fèi)用，防止過度治療以及濫用藥物等問題的發(fā)生，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例較高?；颊咄瑫r(shí)也可以選擇在非保險(xiǎn)公司參股或者協(xié)議醫(yī)院進(jìn)行治療，保險(xiǎn)比例相對(duì)較低。

（3）護(hù)理功能

伴隨人口老齡化的日趨嚴(yán)重，商業(yè)健康險(xiǎn)的事故發(fā)生率普遍集中在中老年群體，在醫(yī)療過后將會(huì)給患者提供醫(yī)療過程的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)優(yōu)惠，護(hù)理功能包括醫(yī)生的定期檢查直至康復(fù)，人員護(hù)理，保險(xiǎn)期間為患者出院起的六個(gè)月。

3.養(yǎng)老功能

在人口老齡化的趨勢(shì)下，養(yǎng)老問題逐漸成為社會(huì)討論的焦點(diǎn)，兩會(huì)及十九大都專門對(duì)養(yǎng)老問題進(jìn)行專門的解答，該創(chuàng)意產(chǎn)品也將就養(yǎng)老方面進(jìn)行相關(guān)的服務(wù)設(shè)計(jì)。購(gòu)買該保險(xiǎn)產(chǎn)品的消費(fèi)者在連續(xù)繳納該公司保險(xiǎn)保費(fèi)200 萬后可在退休之際直接入住由保險(xiǎn)公司投資的養(yǎng)老高級(jí)社區(qū)，該社區(qū)提供醫(yī)療，飲食，娛樂等全面服務(wù)。用戶只需每月繳納不高的護(hù)理費(fèi)用及社區(qū)管理費(fèi)用即可。

三、江蘇省商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)分析

近幾年來，保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展迅速穩(wěn)定，尤其是人身險(xiǎn)中的人壽險(xiǎn)及意外險(xiǎn)廣泛被大眾消費(fèi)者所接受，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的發(fā)展也隨著交通行業(yè)的迅猛發(fā)展而獲得了巨大的發(fā)展機(jī)遇。江蘇省經(jīng)濟(jì)發(fā)展是全國(guó)最快的省份之一，保險(xiǎn)體系也相較成熟，創(chuàng)新型保險(xiǎn)產(chǎn)品更容易被大眾接受。江蘇省老齡人口在全國(guó)也位居前列，在江蘇省試行健康保險(xiǎn)綜合創(chuàng)意產(chǎn)品，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展具有相當(dāng)好的借鑒作用。

（一）基于文獻(xiàn)研究的江蘇省商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)分析

根據(jù)國(guó)務(wù)院在2016年發(fā)布的《“健康中國(guó)”2030 規(guī)劃綱要》中，我國(guó)健康產(chǎn)業(yè)截至2020年規(guī)模將達(dá)到8 萬億，2030年健康產(chǎn)業(yè)更是要達(dá)到15 萬億。規(guī)模經(jīng)濟(jì)的發(fā)展要求將給予商業(yè)健康保險(xiǎn)極大的發(fā)展機(jī)會(huì)。但是同時(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)仍然出現(xiàn)了發(fā)展難題。根據(jù)保監(jiān)會(huì)在2018年第一季度公布的江蘇省2018年1-3月份保費(fèi)收入情況數(shù)據(jù)可知：在保險(xiǎn)產(chǎn)品保費(fèi)收入中（如表1）健康險(xiǎn)在2018年第一季度中占總保費(fèi)收入的7.94%，相較于同樣屬于人身險(xiǎn)的壽險(xiǎn)的73.30%來說相對(duì)較少，即使與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的17.17%相比也顯得占比不足，由表格中的數(shù)據(jù)可知商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)就目前現(xiàn)狀而言仍然發(fā)展不夠，作為中國(guó)醫(yī)療體系中的另一重大支撐，商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)占比較低。從另一方面來講商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿σ餐瑯泳薮蟆?/p>

表1 江蘇省保險(xiǎn)保費(fèi)收入情況表（2018年1-3月份）

通過數(shù)據(jù)分析，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展存在以下問題：

1.缺乏與上游健康產(chǎn)業(yè)的信息交互

就現(xiàn)階段的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)而言，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司普遍缺乏對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制能力，以至于被保險(xiǎn)人在治療階段出現(xiàn)了過度治療，濫用藥物等情況時(shí)在理賠階段頻頻與保險(xiǎn)公司發(fā)生糾紛。而這些問題其實(shí)從本質(zhì)上是由于保險(xiǎn)公司無法直接參與病患的醫(yī)療方案選擇及對(duì)醫(yī)療價(jià)格的不熟悉所導(dǎo)致的。健康險(xiǎn)的主要產(chǎn)品大部分集中在大病醫(yī)療保險(xiǎn)上，這其中涉及到的醫(yī)療方案的選擇和藥物使用是現(xiàn)階段保險(xiǎn)公司無法直接參與的。健康險(xiǎn)如若需要解決這一問題需要高質(zhì)量的醫(yī)療信息和有意愿合作的重點(diǎn)公立醫(yī)院的協(xié)助。但現(xiàn)階段高質(zhì)量的醫(yī)療信息大都掌握在三級(jí)公立醫(yī)院手中，但這些高質(zhì)量的醫(yī)療信息只能在院內(nèi)共享且這些重點(diǎn)醫(yī)院的合作意愿并不強(qiáng)烈。同時(shí)另一部分的高質(zhì)量醫(yī)療信息掌握在重點(diǎn)藥企中，這些藥企有合作意愿但是需要付出的代價(jià)很高。缺乏與這些上游產(chǎn)業(yè)的信息交互導(dǎo)致了保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)易發(fā)生糾紛，消費(fèi)者對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)失去信心等問題。

2.產(chǎn)品缺乏增值服務(wù)

在金融產(chǎn)業(yè)飛速發(fā)展的趨勢(shì)下，消費(fèi)者群體越來越強(qiáng)調(diào)產(chǎn)品的個(gè)性化和人性化，而現(xiàn)階段的商業(yè)健康險(xiǎn)缺少引起中高端用戶的增值服務(wù)，例如免費(fèi)體檢，帶病投保，保證續(xù)保，女性保健等個(gè)性化增值服務(wù)。尤其是在消費(fèi)者群體更新的趨勢(shì)下，新時(shí)代的要求對(duì)于產(chǎn)品的個(gè)性化，定制化要求更高而現(xiàn)階段的保險(xiǎn)公司缺乏這樣的增值服務(wù)來吸引消費(fèi)者阻礙了健康險(xiǎn)的發(fā)展。

3.對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)開發(fā)不足

中國(guó)人口的老齡化程度愈加嚴(yán)重，現(xiàn)階段的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品主要集中在醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病保險(xiǎn)。但是對(duì)于老年人病愈后的護(hù)理以及退休生活后的護(hù)理方面的保險(xiǎn)產(chǎn)品仍然缺乏開發(fā)，從圖中的老年撫養(yǎng)比率和增長(zhǎng)緩慢而總?cè)丝谠黾涌焖?，說明雖然人口上升加快但是老年人不能接受到應(yīng)有的撫養(yǎng)護(hù)理，這與社會(huì)工作節(jié)奏緊張，公民工作時(shí)間加大等有關(guān)。這也成為開發(fā)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的重大機(jī)會(huì)。

（二）基于項(xiàng)目調(diào)查問卷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

1.問卷調(diào)查設(shè)計(jì)

在本次項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)分析中，筆者進(jìn)行了問卷調(diào)查，本次調(diào)查采取的是線上問卷星和線下發(fā)放問卷的形式。問卷總共發(fā)放105 份回收80 份，回收率為76.1%。主要是針對(duì)對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)的增值服務(wù)的期許，為什么不購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)，對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)一年的預(yù)算等問題進(jìn)行調(diào)查。

2.問卷結(jié)果分析

消費(fèi)者不購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的主要因素：

從圖1中可知，在實(shí)踐調(diào)查的過程中，消費(fèi)者對(duì)于不購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的主要因素是滿足現(xiàn)階段的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和保險(xiǎn)產(chǎn)品不符合要求以及理賠不及時(shí)這三大因素，由此可以得出商業(yè)健康險(xiǎn)如果想要在新常態(tài)下迅速發(fā)展的話需要解決一下問題：

（1）要設(shè)計(jì)出滿足消費(fèi)者需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品，著重從產(chǎn)品的增值服務(wù)出發(fā)。

（2）要加強(qiáng)簡(jiǎn)化保險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠手續(xù)，從而做到理賠簡(jiǎn)單客戶滿意。

（3）要解決現(xiàn)階段商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同質(zhì)性過大的問題。

圖1 不購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)主要因素

影響消費(fèi)者購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)的影響因素：

從圖3.1 的比例上來看，影響消費(fèi)者購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的最主要因素分別是：

（1）提供特色保健服務(wù)

（2）每年安排體檢洗牙

（3）可提供80%以上理賠

從這三個(gè)因素所反映的情況來看，商業(yè)健康險(xiǎn)在增值內(nèi)容方面需要解決一下問題：

（1）健康險(xiǎn)的增值服務(wù)需要更加的個(gè)性化

（2）需要適當(dāng)?shù)臐M足用戶的需求，合理的提高理賠額度

（三）各類人身險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀的對(duì)比分析

在中國(guó)現(xiàn)階段人身保險(xiǎn)市場(chǎng)中壽險(xiǎn)產(chǎn)品占主要比例由表2可知，在2018年度壽險(xiǎn)產(chǎn)品增長(zhǎng)率高達(dá)23.01%，這一數(shù)據(jù)意味著消費(fèi)群眾的養(yǎng)老意識(shí)獲得了極大的增強(qiáng)，養(yǎng)兒防老的觀念逐漸減弱。意外險(xiǎn)的增長(zhǎng)率如圖是20.19%，意外險(xiǎn)一般賠付額度較大，保險(xiǎn)起見相對(duì)于其他人身保險(xiǎn)來說較短：例如航空意外險(xiǎn)之類，同時(shí)比如校園組織活動(dòng)校方需要為學(xué)生購(gòu)買價(jià)格較低保額較高的意外險(xiǎn)等，因?yàn)槠谙掭^短價(jià)格不高保額較大，所以意外險(xiǎn)相對(duì)而言更易被企業(yè)客戶所接受，而健康險(xiǎn)在2018年度的增長(zhǎng)率只有8.58%，通過與其他人身險(xiǎn)產(chǎn)品的對(duì)比可知健康險(xiǎn)發(fā)展速度相對(duì)緩慢，現(xiàn)階段的消費(fèi)者對(duì)于健康險(xiǎn)依然充滿著不信任這與商業(yè)健康險(xiǎn)公司的“理賠難”，“產(chǎn)品少”等問題有關(guān)。

表2 2018年度保費(fèi)收入（單位：億元）

在保險(xiǎn)產(chǎn)品的賠款金額上來看，2018年度首先產(chǎn)品給付金額高達(dá)4574.89 億元，但是比率反而降了0.61%，意外因?yàn)楸ｋU(xiǎn)期間較短，發(fā)生事故幾率較小所以給付金額較小但還是有22.23%的增長(zhǎng)率，反觀健康險(xiǎn)產(chǎn)品給付金額雖然不及首先產(chǎn)品的三分之一但是給付金額增長(zhǎng)率高達(dá)22.23%，健康險(xiǎn)增長(zhǎng)率是人身險(xiǎn)產(chǎn)品中最低的但是給付賠款的增長(zhǎng)率卻是最高的，一方面說明了健康險(xiǎn)在醫(yī)療賠付方面的作用的確是有所成長(zhǎng)但是從另一方面來說健康險(xiǎn)保費(fèi)收入不高但是給付款項(xiàng)卻增長(zhǎng)飛快，這說明在醫(yī)療賠付中存在過度治療以及濫用藥物等造成賠付金額的增加，商業(yè)健康險(xiǎn)公司長(zhǎng)此以往會(huì)慢慢輕視健康險(xiǎn)或者放慢對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的開發(fā)從而將重心轉(zhuǎn)向壽險(xiǎn)中，這樣的對(duì)比會(huì)讓商業(yè)健康險(xiǎn)成長(zhǎng)緩慢。

表3 2018年度人身險(xiǎn)產(chǎn)品賠款給付金額及增長(zhǎng)率（單位：億元）

（四）目標(biāo)市場(chǎng)

創(chuàng)意產(chǎn)品主打個(gè)性化，互聯(lián)網(wǎng)+以及保障養(yǎng)老投資為一體的綜合性，采用強(qiáng)大的信息交互平臺(tái)，該創(chuàng)意產(chǎn)品針對(duì)的收入人群為有迫切養(yǎng)老需求的中老年消費(fèi)者，因此我們將目標(biāo)市場(chǎng)定位于以下兩個(gè)目標(biāo)消費(fèi)群體。

（1）強(qiáng)調(diào)理財(cái)而不能承擔(dān)太大風(fēng)險(xiǎn)的中年消費(fèi)者

作為一款集理財(cái)養(yǎng)老等特征為一體的創(chuàng)意產(chǎn)品，該產(chǎn)品將會(huì)以獨(dú)特的基金投資項(xiàng)目來吸引中年齡段重視理財(cái)而不敢冒太大風(fēng)險(xiǎn)的消費(fèi)群體，在之前的章節(jié)中提到，因需要投資大規(guī)模的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)及構(gòu)建龐大的醫(yī)療信息交互平臺(tái)作為該創(chuàng)意產(chǎn)品的信息支撐，所以保險(xiǎn)公司將會(huì)采用投資基金的方式來建設(shè)項(xiàng)目，用戶只要購(gòu)買該類型的保險(xiǎn)，投資金額的20%將會(huì)自動(dòng)分?jǐn)偟角叭甑谋ｋU(xiǎn)金額上來增加保額，同時(shí)作為投資人，該基金的收益將會(huì)優(yōu)先分配給購(gòu)買該創(chuàng)意產(chǎn)品的用戶，由于項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)小并且能增加保額，該特點(diǎn)能大概率的吸引高質(zhì)量的客戶來購(gòu)買創(chuàng)意產(chǎn)品。

（2）面臨養(yǎng)老問題的老年消費(fèi)者

該創(chuàng)意產(chǎn)品主打的健康+養(yǎng)老+護(hù)理體系將完美的解決這一問題，購(gòu)買該創(chuàng)意產(chǎn)品的投保人在繳納一定數(shù)額的保費(fèi)后將會(huì)在退休時(shí)可直接入住由保險(xiǎn)公司投資建設(shè)的養(yǎng)老社區(qū)，同時(shí)該創(chuàng)意產(chǎn)品也會(huì)為用戶提供十分優(yōu)惠的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保證用戶在醫(yī)療過程后有良好的護(hù)理保障，這種長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)將會(huì)作為一種附加產(chǎn)品的形式在用戶滿足連續(xù)多年不發(fā)生賠案后的一項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)項(xiàng)目，這樣的產(chǎn)品設(shè)計(jì)不僅能滿足用戶的養(yǎng)老需求同時(shí)也能為用戶提供十分優(yōu)惠的護(hù)理需求。

四、江蘇省健康保險(xiǎn)綜合保障創(chuàng)意產(chǎn)品特點(diǎn)介紹

健康險(xiǎn)產(chǎn)品在江蘇地區(qū)發(fā)展速度雖然不低，但相較于整體保險(xiǎn)行業(yè)保費(fèi)收入的增長(zhǎng)速度而言仍然較為緩慢?，F(xiàn)階段健康險(xiǎn)存在醫(yī)療信息不足，缺乏個(gè)性化的增值服務(wù)以及全方位的服務(wù)體系，這產(chǎn)品功能單一，無法滿足大眾日益多樣化的消費(fèi)需求等問題。

（一）高質(zhì)量的信息交互平臺(tái)

在創(chuàng)意產(chǎn)品的設(shè)計(jì)中，健康險(xiǎn)的信息支撐是整個(gè)產(chǎn)品定價(jià)，理賠等過程的重中之重。該創(chuàng)意產(chǎn)品在設(shè)計(jì)中最主要的特點(diǎn)是建立了與健康產(chǎn)業(yè)上游公司及相關(guān)機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，同時(shí)保險(xiǎn)公司自身參與建設(shè)醫(yī)院等相關(guān)包含高質(zhì)量醫(yī)療信息的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在進(jìn)行實(shí)地投資之后，保險(xiǎn)公司將會(huì)投資建設(shè)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療會(huì)診資訊平臺(tái)，采用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的模式進(jìn)行構(gòu)建，在進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)會(huì)診轉(zhuǎn)預(yù)約掛號(hào)治療的同時(shí)，進(jìn)行醫(yī)療信息的相關(guān)數(shù)據(jù)收集，從而從線上渠道獲得高質(zhì)量的醫(yī)療信息。

（二）個(gè)性化全方位的服務(wù)體系

該產(chǎn)品將會(huì)根據(jù)客戶在投保單中填寫的自身的體檢情況來為客戶專門設(shè)計(jì)，例如消費(fèi)這在投保時(shí)提出自身牙齦方面出現(xiàn)嚴(yán)重問題，那么該創(chuàng)意產(chǎn)品會(huì)針對(duì)該問題將增值服務(wù)調(diào)整為在投保期間前三年免費(fèi)每半年一次的專業(yè)牙科會(huì)診，再例如女性消費(fèi)者提出自身有婦科疾病，那么該創(chuàng)意產(chǎn)品的增值服務(wù)將會(huì)調(diào)整，為該用戶提供每季度一次的婦女保健，為期一年。一年之后如果用戶想要續(xù)保，那么保險(xiǎn)公司將會(huì)以優(yōu)惠價(jià)格向用戶出售課程。總而言之，該產(chǎn)品的增值服務(wù)將會(huì)根據(jù)投保人所提供的具體情況進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)。在提供個(gè)性化的增值服務(wù)的同時(shí)，也將會(huì)體現(xiàn)產(chǎn)品服務(wù)的全方位性，此處的全方位是指健康險(xiǎn)的服務(wù)將會(huì)從保險(xiǎn)事故發(fā)生前開始一直延續(xù)到保險(xiǎn)理賠后。

（三）穩(wěn)定額外的投資收益

該創(chuàng)意產(chǎn)品在具有保障功能的同時(shí)也具有投資功能，因投資參股建設(shè)民營(yíng)醫(yī)院以及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療會(huì)診及咨詢平臺(tái)需要大量的資金投入，保險(xiǎn)公司將會(huì)以私募基金的形式募集資金，購(gòu)買該用產(chǎn)品的用戶也可投資該基金項(xiàng)目，投資金額的20%將會(huì)轉(zhuǎn)化至保險(xiǎn)前三年的保險(xiǎn)金額上，同時(shí)投資該基金的用戶將會(huì)在基金收益是獲得優(yōu)先分配收益的權(quán)利。

（四）合理的養(yǎng)老服務(wù)及護(hù)理

該產(chǎn)品同時(shí)還兼顧了人壽保險(xiǎn)的特點(diǎn)，購(gòu)買該產(chǎn)品的消費(fèi)者在繳納一定保費(fèi)并連續(xù)十年未發(fā)生理賠的用戶將有資格在退休之后免費(fèi)入住由保險(xiǎn)公司投資建設(shè)的養(yǎng)老社區(qū)，購(gòu)買創(chuàng)意產(chǎn)品只需支付管理費(fèi)用及每月人員護(hù)理費(fèi)用即可，同時(shí)在這樣的情境下為用戶提供每年一次的免費(fèi)體檢。

五、江蘇省健康保險(xiǎn)綜合保障創(chuàng)意產(chǎn)品服務(wù)平臺(tái)設(shè)計(jì)

伴隨著全球經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)化來到了時(shí)代的最高潮。產(chǎn)品的服務(wù)平臺(tái)線上化成為當(dāng)今社會(huì)的主要潮流，但過分依賴于線上平臺(tái)會(huì)造成部分消費(fèi)者流失，同時(shí)健康險(xiǎn)平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)化還存在理賠手續(xù)過于復(fù)雜，產(chǎn)品信息少等問題。因此，江蘇省健康保險(xiǎn)綜合保障創(chuàng)意產(chǎn)品服務(wù)平臺(tái)設(shè)計(jì)必須切實(shí)可行。

（一）服務(wù)平臺(tái)設(shè)計(jì)特色

本項(xiàng)目以江蘇省健康保險(xiǎn)綜合保障創(chuàng)意產(chǎn)品為例，在文獻(xiàn)分析研究以及城市實(shí)地調(diào)查的基礎(chǔ)之上，通過整合調(diào)度相關(guān)健康產(chǎn)業(yè)資源建立線上線下的全新的營(yíng)銷服務(wù)平臺(tái)，改善現(xiàn)階段健康險(xiǎn)營(yíng)銷服務(wù)平臺(tái)的理賠難，產(chǎn)品少，出單慢等問題。具體特色如下：

1.理賠手續(xù)的線上化

現(xiàn)階段健康險(xiǎn)之所以相較于其他人身險(xiǎn)發(fā)展較緩慢的一個(gè)主要原因就是在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)公司的出險(xiǎn)理賠手續(xù)程序復(fù)雜，處理速度慢。這樣的低效率與當(dāng)今緊張快節(jié)奏的生活節(jié)奏嚴(yán)重不符，因此在該創(chuàng)意產(chǎn)品的服務(wù)營(yíng)銷平臺(tái)上將會(huì)把保險(xiǎn)理賠的手續(xù)進(jìn)行簡(jiǎn)化并將大部分簡(jiǎn)化后的理賠手續(xù)放在線上官網(wǎng)完成，這樣既節(jié)省消費(fèi)者的時(shí)間，也提升消費(fèi)者對(duì)產(chǎn)品服務(wù)的滿意度。

2.線下線上同時(shí)開展

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的浪潮越來越高，產(chǎn)品出售，產(chǎn)品介紹，后臺(tái)服務(wù)，客戶服務(wù)等相關(guān)內(nèi)容越來越傾向于線上進(jìn)行，但產(chǎn)品的線下相關(guān)服務(wù)同樣不可缺失，該產(chǎn)品的服務(wù)平臺(tái)將會(huì)在線上線下同時(shí)開展，并每月底通過網(wǎng)絡(luò)直播和線下沙龍開展產(chǎn)品介紹和維護(hù)服務(wù)。

3.更具優(yōu)勢(shì)的微信平臺(tái)服務(wù)

設(shè)立微信公眾號(hào)，對(duì)所有微信用戶進(jìn)行開放宣傳，公眾號(hào)內(nèi)容不僅僅止于產(chǎn)品推銷，公眾號(hào)更重要的意義在于將新常態(tài)新趨勢(shì)下的健康險(xiǎn)的相關(guān)政策和產(chǎn)品發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行分析解讀分享給關(guān)注公眾號(hào)的用戶，以此來吸引消費(fèi)者了解健康險(xiǎn)關(guān)注健康險(xiǎn)，同時(shí)更加關(guān)注創(chuàng)意產(chǎn)品。

（二）服務(wù)平臺(tái)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)介

該創(chuàng)意產(chǎn)品的服務(wù)平臺(tái)的設(shè)計(jì)是通過構(gòu)建保險(xiǎn)公司專門的健康險(xiǎn)官方網(wǎng)站，收集創(chuàng)意保障綜合產(chǎn)品APP以及江蘇省健康創(chuàng)意綜合保障產(chǎn)品的微信公眾號(hào)這三個(gè)平臺(tái)來達(dá)到自身服務(wù)營(yíng)銷的需求。為消費(fèi)者提供多樣化，全面化，簡(jiǎn)明化的服務(wù)，具體體系如圖2所示。

圖2 服務(wù)平臺(tái)體系

圖3 服務(wù)平臺(tái)功能

（三）服務(wù)平臺(tái)載體與功能介紹

該產(chǎn)品的服務(wù)營(yíng)銷平臺(tái)主要從產(chǎn)品的三個(gè)主要流程進(jìn)行服務(wù)，分別是投保，承保，理賠三個(gè)流程。其中三個(gè)流程中的服務(wù)各有各的特點(diǎn)，具體情況如圖3所示。

江蘇省綜合保障創(chuàng)意產(chǎn)品的服務(wù)平臺(tái)將采用線上線下結(jié)合的形式進(jìn)行構(gòu)建。線上模式通過微信公眾號(hào)，官方網(wǎng)站，第三方平臺(tái)構(gòu)成。線下模式通過官方網(wǎng)點(diǎn)，第三方合作單位構(gòu)成。在提供產(chǎn)品服務(wù)的同時(shí)在微信公眾號(hào)開放用戶反饋信息功能，根據(jù)用戶所反饋的信息進(jìn)行產(chǎn)品改良，提高用戶的消費(fèi)體驗(yàn)。

六、結(jié)論

江蘇省健康保險(xiǎn)創(chuàng)意綜合保障產(chǎn)品的目標(biāo)是在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式大力推廣的背景下，以現(xiàn)有的健康險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，借助國(guó)家稅收優(yōu)惠的政策，利用現(xiàn)如今發(fā)達(dá)的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)行新的信息平臺(tái)開發(fā)并在增值服務(wù)，產(chǎn)品全面性等方面進(jìn)行創(chuàng)新，構(gòu)建出本文的綜合保障創(chuàng)意產(chǎn)品，旨在緩解中國(guó)人口老齡化加劇造成的養(yǎng)老問題，改善商業(yè)健康險(xiǎn)信息少，規(guī)模小，品種單一等問題。