□趙 健

一、引言

從20世紀末步入老齡化社會到現(xiàn)在，我國已經成為擁有老齡人口最多的國家，并且人口老齡化程度愈演愈烈。相較于發(fā)達國家的合理演變過程而言，我國由于受計劃生育政策、人口預期壽命大幅延長的影響，底部與頂部雙重老齡化正劇烈沖擊著我國的人口結構，老齡人口和高齡人口迅速增長[1]。就國外經驗來看，歐美等發(fā)達國家步入老齡化均經歷了數(shù)十年的演變，最短的日本也用了25年，而中國僅用了18年左右的時間[2]。根據(jù)聯(lián)合國的預測，我國60歲以上人口占比將于2025與2050年分別到達20.1%、31%[3]。人類在進入老年之后，受身體機能退化、慢性病發(fā)病率增高、疾病導致的失能發(fā)生率增加等因素影響，會大大增加對醫(yī)療與社會照護的消耗。中國老年群體的殘障現(xiàn)象正處于快速擴張的時期，其生活無法自理的時間比重也在增加，因此其長期照護需求亦是逐年遞增的[4]。自從20世紀70年代英國率先建立社區(qū)照料政策以來，發(fā)達國家為了應對人口老齡化而建立老年長期照護制度模式已經走過了近半個世紀的時間，將老年照護從醫(yī)療保險和社會救助體系中獨立出來，建立了社會長期照護保險制度，使之成為各國社會保險體系的第五根支柱。因此，比較國內外長期照護制度，批判地吸收國外制度優(yōu)點，對于建立并完善我國長期照護制度具有十分重要的意義。

二、國外失能老人長期照護模式比較

長期照護，簡稱LTC(long-term care)，是指在一個比較長的時期內，持續(xù)為患有慢性疾病(如早老性癡呆等認知障礙)或處于傷殘狀態(tài)下(即功能性損傷)的人提供的護理。長期照護囊括了醫(yī)療護理、居家服務、社會支持以及其他具有照護支持性質的公共服務[5]。目前，發(fā)達國家和地區(qū)老年人長期照護制度有代表性的四種基本模式，不同模式之間的聯(lián)系與區(qū)別如表1所示。

表1 國外失能老人長期照護的代表性模式比較

資料來源：根據(jù)文獻整理。

(一)法團模式。以日德為代表的法團模式其文化基礎源出歐洲教廷，排斥市場機制作用于福利提供。此模式的管理主體是政府，依托已有的社會保障機制建立起來。這種模式認為公民的個人收益應與其貢獻相關，強調共同承擔風險，公民個人需要在年輕時就為老年的照護做準備。主要特點有：一是資金來源是稅收(表現(xiàn)為國家補助)以及保費。二是國家依托法律對公民實施強制征費。德國法律規(guī)定：凡是參加法定醫(yī)療社會及私人保險的公民相應必須參加法定的長期照護社會或私人保險[6]。三是通過法律形式確立了風險共擔以及公民權責對等原則，參保人繳納保費的高低與其失能風險并無直接關系而只與其收入的水平相關聯(lián)[7]。日本仿效德國做法，于21世紀初頒布并實施了《照護保險法》，要求只要年滿40歲，每位公民都必須繳納老年照護保險費用，由政府出面充當承包人的角色。

(二)普及模式。普及模式以北歐的福利國家如瑞典、挪威等為代表，在此模式中，直接責任主體是政府，最主要的籌資渠道是稅收，給付的時候主要由中央和地方政府實行兩級分擔制，以大量公共部門作為依托，向全體老年公民提供最普遍、最基本的長期照護保障。由于福利國家的國情，決定了此模式會最大限度地讓老年人分享社會的經濟發(fā)展成果，著重體現(xiàn)社會保障的公平性與普遍性。同時，政府會為達到長護條件的所有公民提供不同層級的資金或者實物補助。然而近年來隨著老齡化加快，此模式使得政府財政負擔越來越大，為了緩解這一問題，瑞典進行了幾點改革：第一，鼓勵公民實現(xiàn)“就地老化”，財政補助向居家長護輸入大量資金以幫助其發(fā)展；第二，對照護的范圍進行了限制，服務更加側重于嚴重失能老人以及65歲以上的高齡老人；第三，若需要照護的老年人患有永久性疾病，則采用對其親屬發(fā)放補助的“帶薪照護”方式，鼓勵親屬對其進行居家照護；第四，引入市場機制與私人資本，對政府責任進行分流，減少政府開支[8]。

(三)市場模式。市場模式源自新興的資本主義國家龐大且快速發(fā)展的中產階級對市場自由化的推動，這種推動極大壓制了政府“看的見的手”的調控作用。此模式的代表有美國和法國等，這是一種將自愿與強制相結合的模式，此模式依托長期照護商業(yè)險，進行市場化運作。此種模式的資金來源主要是個人繳納的保險費，按照權利與義務對等的原則，參保人需要按照合同規(guī)定繳納足額保險費，才可以獲得參保資格，因此只有少數(shù)人可以享受此公共資源。此模式的給付水平只與個人按合同繳納費用的數(shù)量決定，完全遵循市場原則。表面看來此模式采取市場化運作手段，靈活性強，政府只需做好市場監(jiān)管即可，但在實際運作中，此模式的保險費用相對較高，不具有普適性，而且隨著通貨膨脹以及勞動力價格上漲，普通家庭難以負擔。另外，保險公司會為了規(guī)避潛在的風險而故意抬高參保門檻，通常不允許健康條件較差的人參加保險。由于以上種種原因，此種模式的參保人數(shù)規(guī)模始終難以擴大，據(jù)已有資料顯示，在美國選擇購買長期照護商業(yè)保險的公民比例僅為11%。

(四)多元協(xié)作模式。福利多元主義起始于眾多專家學者對正式照護及非正式照護關系的爭論，最近已經有越來越多的研究人員開始認同福利多元主義在老年人長期照護中的運用，認為老年人長期照護責任的承擔者應包括政府、個人、營利組織與非營利組織等多元主體，并且他們提出，政府的支持應體現(xiàn)在各中長期照護模式中，哪怕老年人選擇的是居家照護這種方式。以新加坡為例，新加坡將老年人照護作為一個系統(tǒng)工程，將個人、家庭、社區(qū)、國家這四個層面都納入老年人照護體系中[9]。四個層面各有責任，個人必須擔負起提前規(guī)劃自己晚年生活的責任，家庭要提供基礎的長期照護，社區(qū)是連接家庭和政府的紐帶，國家在制度上提供保障，各方努力以確保老人個人、相關家庭、社區(qū)可以連點成面相互協(xié)作，如此“四位一體”方能確保多元協(xié)作模式的成功。1980年，中國臺灣效仿新加坡，嘗試構建全人照護、就地老化、多元連續(xù)服務的長期照護體系，確保老年人能夠獲得足夠的社會支持以分擔家庭的照護責任，同時，通過建立全方位的長期照護保險制度，維持長期照護財務制度的穩(wěn)定[10]。

三、國外失能老人長期照護模式本土化模式

我國日益龐大的老年失能人口和家庭照護能力的逐漸萎縮以及快速老齡化都對傳統(tǒng)的“養(yǎng)老”政策和服務體系提出了挑戰(zhàn)[11]，總結并批判地繼承國外先進制度和理念對于我國將來建立新的、完善的長期照護體系具有寶貴價值。

(一)結合我國國情，正確選擇長期照護模式。一項社會政策的孕育和發(fā)展離不開特定的制度環(huán)境，簡單地移植只能造成政策的“水土不服”。我國由于人口基數(shù)大，老年人口所占比例高，社會財富的積累歷史較發(fā)達國家短，可用于長期照護的資金投入量少，因此高福利國家的老年保障模式不適合我國國情。作為一個社會主義國家，我國的長期照護模式應有社會保障性質而不能作為完全市場化商品去運作，所以市場型模式也不是一個好的選擇。因此我國應綜合互濟模式與普惠模式的優(yōu)點，在制定長期照護政策時，注意重點突出選擇性，兼顧公平性。這就意味著為了改善目前長期照護供需的尖銳矛盾，應建立和完善救助型的老年長期照護制度，政府從“兜底”工作入手，優(yōu)先救助“三無”老人、五保老人和其他無法自理的老年人。然后再一步步過渡，直到最終建立起具有適度普惠性質的互濟型長期照護體制。

(二)照護方式上大力扶持“就地老化”。所謂“就地老化”(Aging in Place)，就是讓失能老人能在原生家庭，或在熟悉的社區(qū)里得到長期照護服務。我國是一個擁有悠久養(yǎng)老文化的國家，“就地老化”可以給予老人熟悉的生活環(huán)境和良好的親情安慰，且成本低，方便高效，最容易為老年人所接受?？v觀國外的老年人長期照護模式發(fā)展過程，一般是由國家大量興建專門的養(yǎng)老機構以滿足公民養(yǎng)老需求，但是隨著老齡化程度加深、財政包袱變大，機構的過度化必然會引發(fā)服務成本上升但照護質量下降的問題，此時政府再次介入，修正以往過度重視由專業(yè)機構提供服務的模式，轉而鼓勵發(fā)展家庭和社區(qū)照護的模式，使有需要的老年人可以實現(xiàn)“就地老化”。我國應針對這一現(xiàn)象制定政策，堅持以“就地老化”為總體目標去設計老年長期照護社會政策。

(三)發(fā)揮政府主導作用，凝聚社會力量。長期照護制度的出現(xiàn)，改變了養(yǎng)老金制度、老年醫(yī)療制度“兩條腿”的現(xiàn)狀，成為老年生活保障制度的第三根支柱。在中國，老年人長期照護服務供給所需資源的籌集與管理早已超越了家庭、社區(qū)和地域，日漸成為整個國家可持續(xù)生存的一個重大公共主題。發(fā)達國家的歷史經驗表明，面對社會人口的老齡化，任何一個國家的政府都不是無所不能的，因此必須調動個人、家庭、社區(qū)以及政府等全社會的力量。因此政府的主導地位是毋庸置疑的。尤其對我國這樣一個人口占全世界四分之一、老齡人口已突破兩億的發(fā)展中大國來說，發(fā)揮政府主導的作用力度不但不能降低，反而要進一步加強。由政府牽頭，建立全國統(tǒng)一的老年服務管理機構，明確職責，搞好頂層設計，出臺國家層面的具有全局性的長期照護規(guī)劃。

(四)擴大籌資渠道，完善繳費機制。眾所周知，資金是長期照護得以生存發(fā)展的根本。長期照護是一項需求復雜、社會關注度高、社會聯(lián)系廣泛、涉及人數(shù)眾多、資金額度巨大、關系到千家萬戶的民生工程。目前我國長期照護資金嚴重缺位，發(fā)達國家資金來源比較廣泛，值得效法。第一，要進一步加大財政的支持，政府承擔著提供基本公共服務的重要職能，要加大財政對長期照護的支持。第二，要加大醫(yī)療保險基金的支出。醫(yī)療保險基金中劃撥一部分資金用于社會長期照護保險的發(fā)展，是客觀形勢的要求。第三，積極探索利用住房公積金。住房公積金使用規(guī)定中存在針對重大疾病的提取可能，這也就從法律上為由住房公積金給付長期照護費用提供了依據(jù)。第四，須加強社會渠道的支持力度。長期照護出資不僅要集中在職工醫(yī)保上，還要取得福利彩票、慈善機構募捐、企業(yè)贊助等多方面支持。第五，需要進一步完善個人繳費機制。個人繳費分為現(xiàn)有護理需求的繳費者和未來有護理需求的繳費者，要制定分層級的繳費標準。

四、結語

當前我國輕、重度失能老人總數(shù)已經超過3,300萬人，但與此形成鮮明對比的是，盡管“十二五”期間，國家投入大量資金促進長期照護發(fā)展，可截至2014年，全國各類老年照護機構的總床位數(shù)僅為551.4萬張，與龐大的失能老人總數(shù)形成了鮮明對比。除了嚴峻的照護形勢，我國特有的國情也是不可忽視的。第一，我國人口情況受政策調控影響較大。人口政策造成了1960～1970年間的生育高峰，當這批人年齡到達65歲，我國需要長期照護人群的規(guī)模將會劇增，并且還造成了家庭“少子化”現(xiàn)象的產生，加速了我國家庭結構改變，在這個階段成長起來的人將來可能一個人要負擔幾位老人的照護工作。以上兩種現(xiàn)象的作用疊加，未來我國長期照護的壓力可想而知。第二，我國現(xiàn)在以及即將有長期照護需求的人是由計劃經濟時代成長起來的，絕大部分屬于工人或農民階級，并不富裕。與他們同期的國外情況不同，他們大多經歷了資本主義急速發(fā)展的時期，相對富裕。因此借鑒國外經驗的時候，要充分考慮我國特殊國情。將重心放在吸收國外制度設計理念而非政策本身，在此基礎上構建符合我國國情的老年長期照護服務制度。