智屹惠 黃立權(quán) 孫 潔 王坤根#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎（下稱“新冠肺炎”）在減輕臨床癥狀、縮短病程、降低轉(zhuǎn)重癥比例、提高臨床治愈率等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[1]。筆者所在的王坤根全國(guó)名中醫(yī)傳承工作室有同事作為國(guó)家第二批援漢醫(yī)療隊(duì)成員，自2020年1月入駐武漢定點(diǎn)收治醫(yī)院，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法救治新冠肺炎危重癥患者。期間導(dǎo)師王坤根教授一直給予關(guān)注和指導(dǎo)，從中醫(yī)角度對(duì)新冠肺炎的病因病機(jī)以及辨證分型治療提出了自己的看法。

1 病因病機(jī)

2019冠狀病毒（COVID-19）的傳染力極強(qiáng)，且癥狀多相類似，符合《素問·刺法論》“五疫之至，皆相染易，無(wú)問大小，病狀相似”之言，因而可將新冠肺炎劃歸“疫病”的范疇。

1.1 病因：據(jù)觀察，新冠肺炎患者的主要癥狀可歸納為：①多數(shù)病人有發(fā)熱，低熱多，或身熱不揚(yáng)，伴乏力倦怠、干咳、腹脹便溏，舌苔多膩；②初起癥狀平緩，5～7天后出現(xiàn)變化，往往急轉(zhuǎn)直下；③可伴心、腎、肝、胃腸、凝血等多臟器功能損害；④人群普遍易感，有高血壓病、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病的人病情易加重。從上述癥狀綜合分析，新冠肺炎病因應(yīng)屬濕邪為患。去歲冬暖，雨水較多，人體感受非時(shí)之氣，即易患病。據(jù)援漢同事觀察，病人多以膩苔為主，輕則白膩，重則厚膩，面色灰黯，一派濕濁蘊(yùn)結(jié)之象。濕為陰邪，初起可有畏寒，濕性重濁，阻遏氣機(jī)，故有乏力、困倦、苔膩，濕邪郁久，常易化熱，故危重癥患者中濕熱壅遏者亦不少見。

1.2 病位：鼻為肺之竅，毒氣從鼻而入，經(jīng)膜原達(dá)于肺，肺之宣肅功能失常，隨邪盛正衰，從郁肺→壅肺→閉肺→結(jié)肺。口為脾之竅，邪從口經(jīng)膜原達(dá)胃及脾，足陽(yáng)明胃經(jīng)下連手陽(yáng)明大腸經(jīng)，胃為水谷之海，腸為泌清濁傳化物之所，亦為濕邪易至之所，升降失司，故初有大便溏泄，繼有脘脹便秘。因此新冠肺炎的病位在肺、胃。

1.3 病機(jī)：疫情之初，諸多著名中醫(yī)專家即對(duì)新冠肺炎的中醫(yī)病機(jī)作出了敏銳的判斷。其中張伯禮院士和王玉光教授認(rèn)為本病病初可能是溫病,以風(fēng)溫為主,后與天地間的雜氣“濕邪”相合,而成“濕毒疫厲之邪”[2]。濕為六氣之一，非時(shí)之氣，使人致病，故為濕邪；有強(qiáng)烈的傳染性，即為毒，故為“濕毒疫”。一般認(rèn)為濕熱侵犯中焦為多，但新冠肺炎以侵犯上焦肺為主，因此我們認(rèn)為以“肺濕毒疫”概括更為全面。濕毒初入，邪達(dá)膜原，連及三焦，氣機(jī)受阻，故見疲乏困倦，低熱不揚(yáng)；進(jìn)而從上焦入肺，肺氣被郁，宣肅失司，故有咳嗽；濕毒煎灼，化痰成濁，壅塞肺氣，氣道不利，故有胸悶氣短；繼而氣道堵塞，肺氣郁閉，而見喘憋氣促；再至宗氣無(wú)源，元?dú)馓撍?，而成肺臟結(jié)，此時(shí)患者出現(xiàn)神昏、煩躁、汗出肢冷等內(nèi)閉外脫的表現(xiàn)。

2 辨證分型

新冠肺炎的發(fā)展有由淺入深的規(guī)律，因此導(dǎo)師認(rèn)為臨床上可分為早期、進(jìn)展期、危重期、恢復(fù)期分期論治，更有利于體現(xiàn)中醫(yī)思維的連貫性。在治法上，遵循第六版診療方案[3]將祛濕解毒開肺貫穿治療始終，在具體分期和選方用藥上則根據(jù)我們認(rèn)識(shí)的病機(jī)特點(diǎn)有自己的思考。

早期多為濕毒郁肺，未及化熱，表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力、納差，苔膩，治以芳香化濁、宣肺透邪為主，可用麻杏石甘湯合達(dá)原飲加減，濕重者加用五苓散。常用麻黃、杏仁、石膏、甘草、草果、檳榔、厚樸、豆蔻、薏苡仁、黃芩、藿香、茯苓等。進(jìn)展期濕毒壅肺，此期濕毒化熱，表現(xiàn)為高熱、咳嗽、氣急胸悶，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治以宣肺平喘，化痰化濁，清熱解毒，方用麻杏石甘湯、三子養(yǎng)親湯、葶藶大棗瀉肺湯加減。常用麻黃、杏仁、石膏、甘草、紫蘇子、萊菔子、葶藶子、黃芩、野蕎麥根、魚腥草、白芥子、薏苡仁、瓜蔞皮、瓜蔞仁等。

濕毒閉肺證是在濕毒壅肺證的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步出現(xiàn)氣憋氣促，此時(shí)不僅肺氣郁閉，更因陰液耗傷而見腹脹便秘等腑實(shí)之證。治予宣肺平喘，化痰化濁，清熱解毒，通腑泄熱，在濕毒壅肺證方藥基礎(chǔ)上加用宣白承氣湯，熱重加大“肺經(jīng)三斧”的用量（黃芩、魚腥草、野蕎麥根各30g），甚則加七葉一枝花10g。濕毒結(jié)肺證是在濕毒閉肺的基礎(chǔ)上病情進(jìn)一步加重，熱擾神明，神昏譫語(yǔ)；熱入營(yíng)血，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，治療應(yīng)在濕毒閉肺的治則上加涼血化瘀法。若濕毒內(nèi)陷，正氣虛羸，有內(nèi)閉外脫之勢(shì)，則需加用益氣固脫之品。危重癥內(nèi)閉外脫和恢復(fù)期的治療，可參照第六版診療方案[3]。

3 討論

3.1 通里泄熱需當(dāng)趁早：新冠肺炎患者每伴胃腸道癥狀，早期脘脹便溏，進(jìn)而可見腹脹便秘，此乃濕毒化熱、傷津化燥所致，治不及時(shí)可耗傷陰液，甚至熱入營(yíng)血，出現(xiàn)精神癥狀或出血傾向。因此腸道穢濁積滯是疾病發(fā)展的關(guān)鍵所在，積滯不除，則腑氣不通，內(nèi)熱難清，津液難保?！皽夭∠虏粎捲纭?，新冠肺炎亦不例外，凡有大便秘結(jié)，應(yīng)盡早通里泄熱，阻止疾病的傳變。具體實(shí)施時(shí)需注意：一是以大便通暢，微瀉為度，中病即止，以免耗傷津氣；二是通腑莫忘理氣，理氣有助通腑；三是注意配合活血法，氣血同治，升降并調(diào)，相輔相成。

3.2 扶正祛邪貫穿始終：《溫疫論·原病》云：“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之?！狈稣庆钚暗那疤?，感染新冠病毒會(huì)產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)，也與人的正氣密切相關(guān)。濕毒疫邪傷人，病初即有乏力疲倦，雖與濕邪重濁黏膩相關(guān)，亦是濕邪易傷陽(yáng)氣所致。所以適時(shí)扶正至關(guān)重要，建議選用黃芪建中湯、玉屏風(fēng)散、生脈散、附子理中湯，據(jù)陰陽(yáng)盛衰予以扶正，各期都可以兼用。

3.3 中醫(yī)辨證與西醫(yī)分型的關(guān)系：新冠肺炎的診療方案西醫(yī)部分根據(jù)肺部病變及缺氧的嚴(yán)重程度，將新冠肺炎分為四型治療，客觀依據(jù)和分型界限清晰，有利于療效評(píng)判，值得參照。但中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證施治，新冠肺炎的疾病過程本質(zhì)上是邪正盛衰的斗爭(zhēng)過程，臨床癥狀輕重的程度與西醫(yī)的分型并不一定相對(duì)應(yīng)。以西醫(yī)的分型去套中醫(yī)的分證，就會(huì)出現(xiàn)各型中醫(yī)分證交叉的現(xiàn)象。如第六版診療方案中輕型的寒濕郁肺與普通型的寒濕阻肺、普通型的濕毒郁肺與重型的疫毒閉肺癥狀描述類同。因此導(dǎo)師認(rèn)為應(yīng)遵循中醫(yī)臨證思維，根據(jù)新冠肺炎癥狀發(fā)展的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行分期分證，確定治療原則，西醫(yī)分型可作為中醫(yī)藥療效的評(píng)價(jià)依據(jù)。

3.4 治療疫病辨病為先：第六版診療方案[3]將清肺排毒湯列為臨床治療之首位，有報(bào)道總有效率高達(dá)97%，適于各型新冠肺炎，涵蓋病程的全過程。方中含麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯、橘枳姜湯五首經(jīng)方，其組方并非單一按照六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證為原則進(jìn)行，而是在明確疾病的基礎(chǔ)上，根據(jù)病因、病機(jī)、病性、病位擬定主方，一以貫之。由此聯(lián)想，余師愚集白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯、涼膈散四方制成清瘟敗毒散，用大寒解毒、抑陰扶陽(yáng)法治熱疫，有異曲同工之妙，可謂是大疫出良方。

導(dǎo)師一向認(rèn)為，辨證當(dāng)以辨病為前提。在辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證，不僅可以增強(qiáng)疾病治療的特異性與針對(duì)性，還有助于把握疾病規(guī)律，達(dá)到未病先防、既病防變之目的。新冠肺炎屬疫病范疇，病狀相似的特點(diǎn)和皆相染易的形勢(shì)使辨病施治具有了可能性和必要性。在疫情洶涌、醫(yī)療資源擠兌耗竭的情況下，辨病論治發(fā)揮中醫(yī)藥特長(zhǎng)的重要性是一個(gè)值得深思的問題。

4 醫(yī)案舉隅

戴某某，男，71歲。10天前受涼后出現(xiàn)干咳，無(wú)明顯畏寒發(fā)熱、鼻塞流涕等不適，自服“左氧氟沙星+奧司他韋+連花清瘟膠囊”等無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。在湖北省人民醫(yī)院新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，CT提示雙肺感染。5日前瀉下黃稀便，疲乏無(wú)力，收住入院。因病情加重，出現(xiàn)譫妄，于2020年2月25日轉(zhuǎn)入ICU。既往高血壓病史?？淘\：患者發(fā)熱氣促，納差食少，大便2～3日未解，苔白膩而潤(rùn)，舌胖紫黯，脈滑數(shù)。西醫(yī)予抗感染、抗病毒、維持水電解質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫功能等支持治療，中藥擬方：法半夏、陳皮各9g，人參12g，黃芪、北沙參各30g，知母、射干、茯苓、廣藿香各15g，砂仁、麻黃各6g。3劑。2月28日患者仍有發(fā)熱，T：38.5℃，端坐呼吸，腹脹，大便多日未解，舌紅尖赤、苔黃厚膩，脈滑數(shù)。當(dāng)日予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。擬方：黃芪30g，生白術(shù)、金銀花、連翹、瓜蔞皮、瓜蔞仁、葶藶子、桃仁各15g，生姜、炒杏仁各10g，麻黃、草果各6g，生石膏20g，檳榔12g，炙甘草9g。3劑。3月2日，仍氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸急促較前好轉(zhuǎn)，大便已通，舌淡紅、苔薄白稍膩，脈滑數(shù)。擬方：黃芪45g，金銀花、連翹、生白術(shù)、葶藶子、桃仁、瓜蔞皮、太子參各15g，苦杏仁10g，草果6g，檳榔12g，炙甘草9g，黨參20g。3劑。3月4日，患者病情好轉(zhuǎn)拔管,3月5日轉(zhuǎn)出ICU。