林成雷 邵征洋 蔡超麗 林婷婷

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院 浙江 杭州 310003

食積是一種常見的胃腸疾病，主要因小兒內(nèi)傷乳食，停聚中焦，導(dǎo)致氣滯引發(fā)，主要表現(xiàn)為不思乳食、食而不化、噯氣酸腐等，也被稱為積滯[1]?，F(xiàn)代家長對(duì)孩子多寵溺，在飲食方面常欠合理控制，使小兒食積的發(fā)病率出現(xiàn)日益增加的趨勢(shì)。如《幼科發(fā)揮》論述道“脾胃虛弱，百病蜂起”，小兒食積常成為其他疾病形成的基礎(chǔ)。邵征洋主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，對(duì)于兒童脾系病的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤對(duì)治療食積所致諸病頗有心得。筆者有幸隨邵師跟診學(xué)習(xí)，總結(jié)如下。

1 食積病因分析

首先，明代幼科醫(yī)家萬全提出了小兒“脾常不足”的學(xué)說，小兒脾常不足，胃腸嬌嫩，常易被飲食、情志等外因所傷，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司。《顱囟經(jīng)·脈法》有載：“凡孩子3歲以下，呼為純陽?！毙宏枤獬渥?，因而生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，這也對(duì)脾胃功能提出更高要求，更易傷于乳食，積于中焦[2]。其次，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲食自倍，腸胃乃傷?！痹诋?dāng)代生活水平不斷提升的形勢(shì)下，許多家長對(duì)孩子寵愛有加，擔(dān)心生長發(fā)育不好，過度給予高營養(yǎng)、高蛋白食物，而鮮有關(guān)注其所帶來之負(fù)面影響。不當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式導(dǎo)致飲食質(zhì)或量的失衡，進(jìn)而脾胃受損。其三，獨(dú)生子女多受寵溺，若稍不遂其意，便哭鬧發(fā)脾氣；加之孩子學(xué)習(xí)精神壓力大，常易肝氣郁結(jié)而致病。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“土得木而達(dá)”。脾胃的功能發(fā)揮和肝的疏泄功能存在密切關(guān)系[3]。若氣滯郁結(jié)，肝失調(diào)達(dá)，則影響脾的健運(yùn)功能，進(jìn)一步加重食積。

2 食積病機(jī)闡釋

2.1 食積化熱：飲食積于中焦，阻塞氣機(jī)，久滯而化熱。原因有二，其一，小兒為純陽之體，食積易從陽化熱；其二，現(xiàn)代兒童多好甜膩烹炸之物則更易生熱。如《仁齋小兒方論·積》對(duì)此論述如下：“亦有傷乳傷食而身體熱者……傷積之明驗(yàn)，人未識(shí)也?！笔撤e化熱多表現(xiàn)為體溫升高，或腹部膚熱等，部分患兒同時(shí)存在其他熱證，主要如口臭便秘、面紅耳赤等。

2.2 食積生痰：《醫(yī)宗金鑒》有載：“食積生痰熱熏蒸?！笨梢姡叭艘颜J(rèn)識(shí)到食積易生痰濁。食積生痰多因飲食停滯脾胃，水谷不化反釀痰濁；或食積日久，郁而化熱，灼津?yàn)樘礫4]。痰濁上貯嬌臟，壅塞氣道，發(fā)為咳嗽；亦或痰阻氣滯，上犯清竅，發(fā)為抽動(dòng)。

2.3 食積氣滯：《臨證指南醫(yī)案》云：“脾宜升則健，胃宜降則和。”脾胃之氣有序升降是實(shí)現(xiàn)水谷消化與輸布的必要條件。若飲食過度，消化不及而積于中焦，則脾胃之氣升降失調(diào)。脾氣停滯不能升清，則化為便溏、泄瀉；胃氣滯礙不能降濁，則見痞滿、腹脹等。

3 保和丸方藥解析

保和丸首載于《丹溪心法·積聚痞塊》，具有消食化滯、理氣和胃的功效。其消導(dǎo)之力較為平和，可確保不傷正氣，適合小兒服用。原方由山楂、神曲、茯苓、陳皮、半夏、連翹、萊菔子7味藥物組成。其中山楂、神曲、萊菔子三藥共用，可消各種食物積滯；佐以半夏、陳皮行氣化滯；茯苓健脾和中，取消補(bǔ)兼施之意；再入宣透清熱之連翹，清解郁熱，使全方有升有降，有消有散。諸藥共用，食積得化，胃氣得和，諸癥可愈。

4 所致諸病治療經(jīng)驗(yàn)

4.1 食積與睡眠障礙：睡眠障礙屬于“不寐病”的范圍，主要表現(xiàn)為入睡困難，睡眠深度淺，夜間易醒等。根據(jù)五行學(xué)說，心為脾之母，脾為心之子，脾胃化生津血上養(yǎng)心神。如若食積中焦，脾失運(yùn)化，清氣無法上供心神，則致心神不寧而見夜寐不安等癥。再者，心胃二經(jīng)相互交通，胃之食積郁熱易循經(jīng)上擾心神，使心煩失眠更甚。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)此論述道：“胃不和則臥不安。”

邵師認(rèn)為，食積引起的睡眠障礙，多為心脾積熱型，應(yīng)以清熱化積之法安其本，兼顧清心安神，如此標(biāo)本兼顧，則脾胃得和，心神可安。臨證上常用保和丸合導(dǎo)赤散加減治之。導(dǎo)赤散在《小兒藥證直訣》中主治小兒心熱，原方組成包括生地黃、木通、生甘草、淡竹葉，其中因木通有毒，故臨證應(yīng)用較少。隨證加減：改方中茯苓為茯神，以強(qiáng)寧心安神之功；加功效平和之鉤藤，以資清熱平肝、息風(fēng)定驚之功；加夜交藤以助養(yǎng)血安神之力；若腹?jié)M較甚不得安眠者，加厚樸、枳殼等；中焦積熱、口氣較重者，加蒲公英、石菖蒲等；夜間汗出明顯者，則加煅龍骨等。

4.2 食積與便秘：《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱便秘為“脾約”,《諸病源候論·小兒雜病諸候》中分析了便秘的機(jī)理：“小兒大便不通者，臟腑有熱，乘于大腸故也。”據(jù)此可看出便秘與大腸傳導(dǎo)功能障礙存在密切關(guān)系?！豆沤襻t(yī)鑒·閉結(jié)》曾曰：“若饑飽失節(jié)……耗散真陰，津液虧少，故大便燥結(jié)?！碧崾撅嬍巢还?jié)乃導(dǎo)致“大便燥結(jié)”的重要因素。

邵師認(rèn)為，治療食積所致便秘時(shí)，可分兩型對(duì)證治之。食積為有形之邪，易阻氣機(jī)，因此偏于氣滯者，應(yīng)治以消食導(dǎo)滯、理氣通腑之法，臨證上以保和丸打底，合用承氣湯類方。承氣湯類方的基本病機(jī)在于胃熱內(nèi)結(jié)，燥實(shí)氣滯，其可泄熱救陰、承順胃氣。合用承氣湯類方時(shí)，邵師常加入玄參、麥冬等藥物以護(hù)津液。小兒食積易從陽化熱，郁熱下移大腸，熱灼傷陰，傳導(dǎo)失司，發(fā)為便秘。因而偏于郁熱者，以消食導(dǎo)滯、清熱潤腸為治，臨證上常用保和丸合麻子仁丸加減。麻子仁丸潤腸與瀉下并驅(qū)，下而不傷正?？紤]兒童用藥的特殊性，用藥劑量常從小取之，以效為度。加味：加生白術(shù)以強(qiáng)健脾潤腸之功；脘腹脹滿明顯者，加陳皮通暢脾胃之氣；腸燥津虧者，合增液湯以強(qiáng)增液潤燥之效。

4.3 食積與咳嗽：小兒食積咳嗽多以夜間或黎明陣發(fā)性咳嗽、咳吐黃色黏痰為主要特點(diǎn)，并伴有腹脹、口臭、便秘等一系列食積癥狀。食積咳嗽的概念最早出現(xiàn)于《脈因證治》：“食滯中焦，不能運(yùn)化，成痰成飲，痰火上升，則咳嗽之癥作矣。”小兒脾之運(yùn)化功能偏弱，加之飲食積滯，脾運(yùn)失司，精微不化反生痰濁，痰阻氣機(jī)，隨氣機(jī)上逆犯肺，肺氣上逆而咳[5]。

邵師認(rèn)為，“食積傷脾，痰濁內(nèi)生”乃食積咳嗽最基本之病機(jī)。正所謂“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”，當(dāng)以健脾消食、宣肺化痰為法，既清中焦之痰食，又降上逆之肺氣，以達(dá)標(biāo)本同治之功。臨證上常以保和丸為基本方，配合燥濕化痰之二陳湯進(jìn)行治療。二陳湯源于《太平惠民和劑局方》，由半夏、陳皮、炙甘草、茯苓、生姜、烏梅組成，有燥濕化痰、理氣和中之功，為化痰之基本方。加味：咳嗽明顯者，加桔梗、浙貝母等；腹脹者，加入厚樸、木香等；大便溏者，加炒蒼術(shù)等；大便干燥者，加入火麻仁、百合等。

4.4 食積與抽動(dòng)障礙：兒童抽動(dòng)障礙，以頭面部、四肢軀干頻發(fā)而不受自主控制的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)及發(fā)聲抽動(dòng)為主要特點(diǎn)。本病未在中醫(yī)古籍中有過專門記載，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可歸于中醫(yī)學(xué)“慢驚風(fēng)”“抽搐”等范圍。明代《普濟(jì)方·嬰孩一切癇門·風(fēng)癇》中曾對(duì)其發(fā)病機(jī)理進(jìn)行論述：“食癇，因乳食過多，傷動(dòng)脾與胃，或食停中脘，內(nèi)生痰熱，氣逆上沖，為之者曰食癇?！笨梢姡叭嗽缫烟岢鍪撤e可發(fā)為抽動(dòng)，并解釋其發(fā)病機(jī)制。食積內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，痰郁化熱，熱盛生風(fēng)，氣逆上沖，痰氣互結(jié)蒙蔽心神，發(fā)為抽動(dòng)。

邵師認(rèn)為，由食積所致抽動(dòng)者，臨床上可分為兩型治之。一為氣郁化火型，治以清熱化積，平肝順氣，臨證上常用保和丸合瀉青丸加減治之。瀉青丸出自《小兒藥證直訣》，全方由當(dāng)歸、龍膽草、川芎、梔子、川大黃、羌活、防風(fēng)組成，對(duì)治療小兒肝經(jīng)火郁、驚風(fēng)搐搦頗有療效。二為脾虛痰聚型，治以消積健脾、化痰平肝。臨證上多選用保和丸合半夏白術(shù)天麻湯加減。后者為治療風(fēng)痰的代表方。方中陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、甘草健脾化濕、理氣化痰；天麻息風(fēng)定驚；再入少量全蝎，以強(qiáng)息風(fēng)止痙之效。加味：癥見反復(fù)吸鼻、清嗓者，可合六味湯疏風(fēng)祛痰利咽；心氣不足，精神恍惚，時(shí)有不自主動(dòng)作者，可加浮小麥、益智仁、大棗等；舌苔厚膩者，加石菖蒲、佩蘭等化濕醒脾。

5 驗(yàn)案舉例

患兒，女，3歲。主訴：便秘2周。家長代訴患兒2周前出現(xiàn)大便秘結(jié)，呈顆粒狀便，3～4日1行，伴口臭，偶感腹脹，食欲欠振，夜寐不安，入睡困難，睡中輾轉(zhuǎn)反側(cè)，出汗可，小便無殊，舌紅、苔白厚，脈數(shù)。西醫(yī)診斷為便秘，中醫(yī)診斷為便秘病，證屬乳食積滯型。治以消食導(dǎo)滯，清熱安神。處方如下：生山楂、雞內(nèi)金各10g，陳皮、茯神、炒白芍、火麻仁、鉤藤、石菖蒲、蒲公英各6g，姜半夏、連翹各3g。7劑。水煎，每日1劑，分2次口服。用藥1周后復(fù)診，大便轉(zhuǎn)潤，1～2日1行，排便順暢，胃納、口臭及夜寐情況較前改善。予原方基礎(chǔ)上加淡竹葉、制玉竹各6g，繼服7劑。大便通調(diào)，舌凈納可，夜可安睡。停藥1月后隨訪，未見復(fù)發(fā)。