羅冬艷 莊 寧 黃利兵 陳霞波

1 浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

2 寧波市慈城鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 浙江 寧波 315031

3 浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢），是指因各種原因導致血液循環(huán)中高濃度的甲狀腺激素作用于全身組織，引起心悸多汗、畏熱多食、情緒易激、消瘦、眼突、甲狀腺腫大等一系列癥候群[1]。失眠是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導致睡眠質量下降為特征的疾病[2]。翁曉澤等[3]認為甲狀腺激素與睡眠質量顯著相關，且不同情況下對睡眠質量的影響不同。故臨床上甲亢患者常見失眠，且失眠又會進一步加重甲亢病情。西醫(yī)雖利用甲巰咪唑等降低甲狀腺激素效果顯著，但使用鎮(zhèn)靜安眠藥治療失眠的綜合效果欠佳，長期服用易產(chǎn)生成癮性或耐藥性，導致患者的睡眠質量難以得到保障。陳霞波主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，擅長糖尿病、甲狀腺等疾病的中西醫(yī)診治，對“甲亢”伴“失眠”辨證論治獨有見地，臨床效果顯著；茲將其運用“肝體陰用陽理論”治療“甲亢”伴“失眠”經(jīng)驗介紹如下。

1 肝體陰用陽理論簡述

肝“體用”學說最早可見于《黃帝內經(jīng)》。《內經(jīng)》載“肝藏血，血舍魂”“木曰敷和”，高度概括了肝主藏血及疏泄的生理功能[4]。后世不斷延伸發(fā)展，《傷寒論》中柴芍配對正是體現(xiàn)了肝“體用”理論在臨床上的運用。至錢乙首創(chuàng)臟腑辨證理論，肝體用學說得到進一步發(fā)展。而后葉天士于《臨證指南醫(yī)案》言：“故肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽?！盵5]首次明確提出肝體陰用陽理論，并將此理論廣泛運用于臨床。肝的“體用”關系主要為：肝為陰盡陽生之臟，陰即“肝體”，肝主藏血，陰血為有形之物，組成肝體。葉天士言“肝屬陰木……肝宜柔宜涼”，提出以柔涼之品合肝體之性[5]。陽即“肝用”，肝主疏泄，性喜條達，主升主動?！吧仙畾?，自肝而出”，葉天士認為肝陽易有亢動之變，易失制而病，提出“肝用宜泄”等一系列條達“肝用”思想[5]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d：“陰平陽秘，精神乃治?！斌w藏血，用疏泄，體用同源，互為制約，陰陽均平，乃能成和。若因情志、水土、外邪、內傷等致肝體用平衡失調，肝用陽亢，可使藏血失常，陰虧血少。血少不能養(yǎng)肝，致肝氣失疏或生成不足，二者相互影響，可見癭病、中風等諸病，更可波及它臟，臨床可見多種臟腑相關復雜疾患。治療上更要重視肝臟生理特性與病理變化，兼顧肝體用二者關系。

2 甲亢伴失眠臨證思路

2.1 甲亢為本，失眠為標：中醫(yī)傳統(tǒng)上未見與“甲亢并失眠”相對應的病名，甲亢歸于“癭病”等范疇，失眠屬“不寐”“不得眠”等范疇。陳師認為癭病的病理變化復雜，涉及肝腎心脾等臟，重責肝。陽入于陰謂之寐，陰陽辨證雖簡單明了，但于證型復雜多變之不寐而言，難免鞭長莫及。正如《難經(jīng)》言：“人之安睡，神歸心，魂歸肝，魄歸肺，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢。”陳師認為五臟自身陰陽失調皆可致五神不安其位，寢而難眠。癭病與不寐雖是各自獨立的疾病，但當二者同存，便不可孤立。此不寐為后病，因癭病而起，重責肝，乃肝之體用陰陽失調所致。

2.2 病機辨證：“肝藏血，肝以血為體，以氣為用”[6]。精血可化氣，肝血不足，導致肝之用陽走動無力，氣機拂郁，陽氣無力疏散，郁而化熱，或因陰不斂陽，用陽虛亢，出現(xiàn)心悸怕熱、煩躁多汗、多食、咽干口苦等一派熱象。氣弱于行，津血滯之為痰或瘀，循經(jīng)聚于喉嚨，見頸前腫塊為主，或軟或硬。肝在體合筋，肝血虧虛不能濡養(yǎng)，見手指顫動。開竅于目，肝用郁亢致目突難閉。其志為怒，肝氣不暢，致情緒易激易怒。若肝之陰陽關系進一步失調，見體虛用亢，而肝藏魂，“若魂不得歸，則雖臥但魂揚離體，是為不寐”[7]，故癭病易并發(fā)不寐。清·張璐《張氏醫(yī)通》言：“肝藏生發(fā)之氣，生氣旺則五臟環(huán)固，生氣阻則五臟留著?！卑`病日久可沖心、犯胃、乘脾及腎等，導致臨床癥狀復雜多變，更易導致不寐病機復雜、病情加重。母病及子，肝藏血而心主之，肝陰血不足，波及于心，神魂不安，或子病及母，乙癸同源，肝體虧虛，病虧于腎，虛熱內擾，均可見陽盛陰衰，目不瞑并見。由此可推，甲亢引起的失眠關鍵在于“肝”，涉及“心”“腎”等臟，可見心肝血虛、氣機怫郁、肝郁化火、陰虛陽亢等證。但以心肝血虛、氣機怫郁證臨床多見，也更能體現(xiàn)肝的體用關系。此病機多見于甲亢的中晚期階段，甲狀腺激素在體內或已得到控制，但因西藥太過攻伐致肝血虧虛。雖肝之用亢并非“自和”而受“權勢”打壓，故不亢而郁，高代謝癥狀不明顯或輕微，氣機怫郁表現(xiàn)突出。體虛用郁，魂不歸位，此時不寐易見。

3 疏養(yǎng)并施，燮理陰陽，體用同調

陳師認為五臟自身陰陽失調皆可致五神不安其位而不得寐，善用陰陽與臟腑辨證相結合治療不寐。病性、病位了然于心，方可用藥速效。而“癭病”伴“不寐”病位在肝，涉及心腎等臟，其治療關鍵為養(yǎng)肝體、疏肝用，兼顧它臟?！端貑枴げ貧夥〞r論》記載：“肝苦急,急食甘以緩之”，“肝欲散,急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之?！焙笫廊~天士繼承創(chuàng)新，提出“辛理體，酸治用，甘緩急”體用兼顧之法[5]。陳師細察陰陽所在，治療癭病伴不寐用藥皆酸甘柔養(yǎng)肝體，辛散疏理肝用，合肝質柔性剛之性?？中料銣卦镏泛臍鈧?，甚至助熱化火，故慎用攻伐之品。臨證處方大致循此，分述如下。

3.1 疏肝養(yǎng)陰：肝用怫郁，郁而化熱，癥見失眠多夢，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦口干，女子經(jīng)前乳脹，月經(jīng)不調，顏面多瘡，目突，脈弦數(shù)等。處方予丹梔逍遙散加潼白蒺藜、制香附等以疏肝清熱。概此證偏于氣郁為主，與丹梔逍遙散疏肝理氣、清除郁熱，加制香附、白蒺藜以增強疏散肝用之效。肝用已顧，此時需加沙苑子配合方中歸芍等補護肝體以起體用并顧之功。

3.2 養(yǎng)陰調陽：肝體虧虛，陰虛陽亢，癥見寐少夢多，夜寐盜汗，腰膝酸軟，五心煩熱，脈細數(shù)等。處方予知柏六味地黃湯加枸杞、菊花、玫瑰花、合歡花、山梔等以補養(yǎng)肝腎，瀉火疏用。此為肝體陰不足為主，乙癸同源，故予以六味補養(yǎng)肝腎，知母、黃柏、山梔、菊花清陰虛肝火，合歡花、玫瑰花疏理氣機，兼顧陰陽失調之理。

3.3 體用同調：心肝血虛，氣機怫郁，癥見失眠多夢，心悸健忘，目糊干澀，烘熱煩躁，震顫拘攣，情志抑郁，胸脅脹痛，舌白脈細等。處方予寧心舒情湯養(yǎng)血寧心，疏氣達郁。此方乃陳師臨床常用經(jīng)驗方，系肝體陰用陽理論與臨床實踐相聯(lián)系所得。由酸棗仁、茯苓、淮小麥、百合、麥冬、青龍齒、川芎、蒼術、香附、梔子、神曲組成。酸棗仁、茯苓、淮小麥等酸甘之劑，柔養(yǎng)肝體、補養(yǎng)心血；川芎、蒼術、香附、梔子、神曲取越鞠丸之意，疏散氣機而不耗傷陰血；百合、麥冬養(yǎng)陰清熱，佐以青龍齒鎮(zhèn)靜安神，制肝用亢進。全方兼顧多證，酸甘養(yǎng)肝，平散調肝，燮理陰陽，治療心肝血虛、氣機怫郁之證療效頗佳。此證乃體用并重，倘若稍偏于心肝血虛，則以酸棗仁、淮小麥為君；稍偏于氣機怫郁，則側重越鞠丸為主。然肝體用失調并非唯此三證，須根據(jù)病機變化，肝體用失調主次不同以選方施治。因陽氣久郁，肝陰不得陽守，精自出而日枯于內，肝體漸損。肝體不足，精不化氣，進一步加重肝陽之郁。故治療癭病伴不寐者，體用二者必須兼顧。

4 驗案舉隅

田某，女，49歲。2019年12月29日初診。1月余前因不明原因出現(xiàn)發(fā)熱、心悸、頸前腫大疼痛。就診時見面部偏紅，目突不顯，低熱畏熱，心悸汗出，夜寐多夢，晨起神疲，口干口苦，納呆，二便調。平素多憂思。舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。查體：雙側甲狀腺腫大觸痛。查甲狀腺功能：TT3：2.34nmol/L,TT4：234.86nmol/L,FT3：7.09pmol/L，F(xiàn)T4：39.57pmol/L，TSH：0.002mIU/L。西醫(yī)診斷：甲亢；中醫(yī)診斷：癭病。處理：玄參20g，紫蘇梗10g，桔梗5g，浙貝、麥冬、野蕎麥、雞內金、半枝蓮、夏枯草各15g。每日1劑，1日兩煎。配合西藥治療。囑暢情志，避寒熱，適飲食，忌辛辣之品。服上方后1月余，再診見頸部疼痛腫大、發(fā)熱、心悸明顯緩解，納佳，夜寐多夢，出現(xiàn)睡眠時間減短，舌質紅、苔薄白，脈弦。予以前方去野蕎麥、雞內金,酌加炒棗仁、淮小麥、百合，繼續(xù)配合西醫(yī)治療。2020年5月19日患者再次就診，訴西藥口服近半年，自覺諸癥已緩，唯獨睡眠欠佳?？滔拢核邥r間逐漸減短，寐淺易醒，心悸，雙下肢麻木，胃脘痛，情志不暢。舌淡紅、苔薄白，脈弦細。復查甲功、生化、血常規(guī)無殊。續(xù)予前方進退再服十余劑（加葛根、玄參、蘇梗），夜寐漸寧，心悸等癥明顯緩解。睡眠時間恢復正常。

按：患者情志內傷，肝郁不疏，肝體未傷，滯痰郁熱于頸前，見頸部腫大疼痛、發(fā)熱、口苦、心悸汗出等一系列陽郁之象。肝失疏泄，則肝不藏魂，故見夜寐多夢，晨起神疲。肝用郁滯、肝體尚足為基本病機，痰熱蘊結為階段病機。師予一派清熱化痰、理氣散結之藥針對階段病機，魂以陰血為用，同時還不忘予以玄參、麥冬護養(yǎng)肝體，寧魂助眠。后續(xù)治療中，雖它癥緩解，但西藥苦寒，漸傷肝體，陰血虧虛，氣機怫郁，魂不守舍，見睡眠時間漸短。此時心肝血虛漸見，遂于前方加炒棗仁、淮小麥、百合養(yǎng)血補肝，寧心安眠。西藥口服近半年后患者雖甲功無殊，但因久服西藥，寒涼傷及肝體，鎮(zhèn)郁肝用，日久難復，肝體用失調病機逐漸凸顯，患者苦于失眠再來就診，見一派心肝血虛、氣機拂郁之象，予以寧心舒情湯加葛根、玄參、蘇梗加強疏養(yǎng)之效。