王健 王耀光

慢性腎炎是臨床常見(jiàn)的慢性腎臟疾病，可發(fā)生于各個(gè)年齡階段，尤以青中年為主[1]，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，病情遷延難愈，最終進(jìn)展為腎功能衰竭。蛋白尿是慢性腎炎主要的臨床癥狀，可以反應(yīng)腎小球基底膜受損的程度，也是促進(jìn)腎臟損傷的重要危險(xiǎn)因素[2]。因此，控制尿蛋白的水平是西醫(yī)治療慢性腎炎的主要靶目標(biāo)。中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中無(wú)慢性腎炎蛋白尿的相關(guān)概念，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于水腫、尿濁等病范疇，眾多醫(yī)家學(xué)者主張從健脾補(bǔ)腎角度治療慢性腎炎蛋白尿[3-5]，筆者從腎風(fēng)、瘀血、濕濁進(jìn)行論治，取得顯著臨床療效，故在此分享臨床中一些心得，以與同道者相探討。

1 病機(jī)之辨

1.1 脾腎損傷，病機(jī)之本

中醫(yī)學(xué)體系中雖無(wú)慢性腎炎蛋白尿的系統(tǒng)概括論述，但對(duì)其“病變臟腑主要在脾、腎，脾腎損傷為基本病機(jī)”的認(rèn)識(shí)被大部分醫(yī)家所認(rèn)可[3-5]。中醫(yī)認(rèn)為蛋白乃人體精微物質(zhì)，其形成與脾、腎密切相關(guān)。脾者，倉(cāng)廩之官，主運(yùn)化水谷與津液，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下疏膀胱”；腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。蛋白乃由脾臟運(yùn)化水谷而生，其被腎臟所封藏。脾臟受損，則水谷津液不化，清氣不升，濁陰不降，清濁相混而下流于膀胱發(fā)為蛋白尿病。腎為先天之本，其藏元陰、元陽(yáng)。腎臟受損，腎失開(kāi)闔，精微不藏，則下流膀胱，而發(fā)為本病。腎為脾之本，脾為腎之依。脾臟虧虛，日久可累及腎臟；腎臟受損，而加重脾臟損傷。故本病的基本病機(jī)在于脾腎兩虛。

1.2 腎風(fēng)之生，病機(jī)之要

腎風(fēng)是導(dǎo)致本病發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要原因?！端貑?wèn)·水熱穴論篇》云“勇而勞甚，則汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為跗腫。本之于腎，名曰風(fēng)水”?！端貑?wèn)·風(fēng)論篇》：“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑?！憋L(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪逢人體正氣虧虛，腠理開(kāi)泄，而入體內(nèi)，客于腎臟，致腎臟功能失常，開(kāi)闔不利，水氣不化，聚而成水；腎臟封藏不利，精微不固，而成蛋白尿病。而腎風(fēng)亦有由內(nèi)而生者，不可不察?！额惤?jīng)》云“八風(fēng)自外而入，必先有發(fā)熱惡寒，頭疼身痛等癥，此因于外者，顯然有可察也；五風(fēng)由內(nèi)而病，則絕無(wú)外癥，而忽病如風(fēng)，其由內(nèi)傷可知也?！备螢轱L(fēng)臟，或因精血虧虛，肝木失榮，木搖風(fēng)起，風(fēng)擊水動(dòng)，腎病內(nèi)生，此為內(nèi)風(fēng)客腎。此外，腎病日久，可致邪氣入于腎中之絡(luò)。葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，故病久，邪氣由經(jīng)入絡(luò)，而致絡(luò)脈損傷，邪氣郁痹。本病臨床常呈慢性病程，輾轉(zhuǎn)難愈，以致風(fēng)邪久郁，內(nèi)入腎絡(luò)，加重病變。

1.3 瘀血阻滯，疾病始終

國(guó)醫(yī)大師張大寧教授認(rèn)為血瘀證貫穿于慢性腎病的始終，促進(jìn)本病的發(fā)生、發(fā)展[6]。本病基本病機(jī)在于脾腎兩虛，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源；腎藏元陰、元陽(yáng)，內(nèi)蘊(yùn)先天精氣，為諸臟腑之本。脾腎虧虛，則機(jī)體氣餒，氣機(jī)不利，推動(dòng)失常，而致血液運(yùn)行不利，著而成瘀；瘀血阻滯，氣血不運(yùn)，臟腑失養(yǎng)，繼而加重臟腑損傷。又津血同源，二者功能互用。血液瘀阻，常致津液停流，水液不運(yùn)，所謂“血不利則為水”，此“水”難治也；水液不行，亦致血瘀瘀滯，所謂“水不利則為血”?？傊?，血瘀證是本病一個(gè)重要的病機(jī)，是導(dǎo)致本病發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)重要因素。

1.4 濕濁之起，病理之常

濕濁是本病常見(jiàn)的病理因素，濕為陰邪，其性黏滯，致病纏綿難愈，或因外感天之濕邪，侵入人體，濕氣通于脾，易于困遏脾臟，而致脾氣功能失常，運(yùn)化不利，濕邪內(nèi)生，加重濕濁；或因臟腑功能失常，濕濁內(nèi)生。肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，肺臟功能失常，宣降不利，水道不通，濕濁內(nèi)生。脾臟虧虛，運(yùn)化失常，津液不化，聚而成濕。腎臟主水，司膀胱之開(kāi)闔，《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。腎臟虧虛，水液無(wú)所治，膀胱氣化亦不利，而致水濕內(nèi)生。三焦決瀆之官，水道出焉，三焦氣機(jī)不利，水道不通，津液聚而成濕。同時(shí)肺、脾、腎、三焦之間又相互聯(lián)系，共同影響著濕濁的形成?！毒霸廊珪?shū)》“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。”因此，濕濁之邪既可因外感，又可因臟氣功能不平而內(nèi)生，濕濁的出現(xiàn)也是導(dǎo)致本病發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)重要方面。

1.5 肝膽失疏，病機(jī)之變

盡管慢性腎炎蛋白尿的主要病變臟腑在脾、腎，與肺密切相關(guān)，但亦與其他臟腑相關(guān)，尤其是肝膽。肝主疏泄，能夠疏達(dá)、條暢全身氣機(jī)，使全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行通暢，正如《素問(wèn)·五常政大論篇》“木德周行，陽(yáng)舒陰布，五化宣平”。膽與肝相連，《類經(jīng)》云“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強(qiáng)，非膽不斷，肝膽相濟(jì)，勇敢乃成?！蹦憺樯訇?yáng)甲木，主少陽(yáng)春升之氣，肝為厥陰乙木，與春氣相通。膽與肝同主升發(fā)、疏泄。肝膽失疏，氣機(jī)不利，三焦不通，水道不運(yùn)，而發(fā)為本病。

2 用藥特點(diǎn)

2.1 健脾固腎，以培其本

本病的基本病機(jī)在于脾腎兩虛，故臨床診療以益氣健脾、固腎澀精為大法。常選用黃芪、白術(shù)益氣健脾。黃芪是治療慢性腎炎蛋白尿之要藥，歷代醫(yī)家都選用黃芪治療腎性疾病，現(xiàn)代藥理研究其具有很好的保護(hù)腎功能、降低尿蛋白的作用[7-9]。臨床應(yīng)用時(shí)常取大量，通常以50～60 g為主，并且隨著患者的耐受度逐漸加量，直至達(dá)到最佳效果，同時(shí)配伍少量防風(fēng)，以助其升舉清陽(yáng)之功?！侗静菪戮帯吩啤包S芪性補(bǔ)而防風(fēng)性散，合而用之，則補(bǔ)者不至大補(bǔ)，而散者不至大散，故功用反大耳”。黃芪長(zhǎng)于益氣升陽(yáng)，白術(shù)善于燥濕化濁，二者相伍，益氣健脾，升清降濁，切合本病的病理特點(diǎn)。此外，筆者常選用水陸二仙丹來(lái)固腎澀精。水陸二仙丹出自《洪氏集驗(yàn)方》，本方主要為芡實(shí)與金櫻子。芡實(shí)長(zhǎng)于水中，功善益腎固精、健脾止瀉、除濕止帶；金櫻子采于山上，具有固精縮尿、固崩止帶、澀腸止瀉之功，二者相伍，固腎澀精、健脾止帶。若尿蛋白量大，并且比較頑固者，加用訶子、白果、覆盆子、菟絲子增強(qiáng)固腎澀精之功；若伴有肝腎陰虛者，選用黃精、女貞子等；陽(yáng)虛明顯者，加用補(bǔ)骨脂、巴戟天、淫羊藿。

2.2 搜風(fēng)剔絡(luò)，深達(dá)病所

葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“考仲景于勞傷血痹法，其通絡(luò)方法每取蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間”，同時(shí)提出“絡(luò)以辛為泄”，確立了“辛潤(rùn)通絡(luò)”的治療法則。根據(jù)葉師理論經(jīng)驗(yàn)，臨床中常選用地龍、蟬蛻、防風(fēng)、防己搜剔腎風(fēng)之邪。地龍、蟬蛻蟲(chóng)靈之品味咸擅平內(nèi)風(fēng)；防風(fēng)、防己味辛以祛外風(fēng)為長(zhǎng)。同時(shí)四藥又能入達(dá)腎絡(luò)，以搜剔腎絡(luò)之邪，并具引藥入腎絡(luò)之功。對(duì)于防己，現(xiàn)代研究認(rèn)為其有一定的腎毒性，此具有腎毒性的防己實(shí)則為馬兜鈴科的廣防己[10-11]，現(xiàn)臨床被粉防己替代應(yīng)用。粉防己不僅能祛風(fēng)止痛，還具利水消腫之功，與黃芪相伍，增強(qiáng)其健脾利水之功。實(shí)驗(yàn)研究顯示黃芪與防己相伍，具有增效、減毒之功[12]。

2.3 活血化瘀，貫穿始終

瘀血貫穿于本病的始終，故臨證辨治予以活血化瘀藥物，常選用澤蘭、丹參、茜草等藥物。澤蘭除具有活血化瘀之功外，還有利水消腫之功，切合本病水瘀互結(jié)的病機(jī)，既能去除瘀血，又能治療患者水腫。丹參具有活血逐瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“破癥除瘕，止煩滿，益氣”；《本草綱目》謂其能“破宿血，補(bǔ)新血”，因此其有“一味丹參，功同四物”之說(shuō)。茜草活血通經(jīng)，涼血止血，其有活血不出血，止血不留瘀之效，對(duì)于蛋白尿合并尿潛血患者較為合適。對(duì)于血瘀證較為嚴(yán)重，可見(jiàn)舌質(zhì)紫黯、瘀斑明顯、脈澀者，加用蒲黃、五靈脂、乳香等以增強(qiáng)活血逐瘀之功。若瘀血嚴(yán)重，久病不愈，蛋白尿反復(fù)發(fā)作者，在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上，再加入土鱉蟲(chóng)、水蛭以增強(qiáng)破血逐瘀之功。

2.4 分清化濁，以助其功

鑒于慢性腎炎患者濕濁明顯的情況，常選用萆薢分清飲予以治療。蛋白尿病猶如中醫(yī)之膏淋病，當(dāng)需分清化濁，去除濕濁邪氣。對(duì)于濕熱所致，癥見(jiàn)食欲不振、惡心、舌紅苔膩者，選用程氏萆薢分清飲，方以萆薢、石菖蒲、黃柏、車(chē)前子、茯苓、白術(shù)、丹參、蓮子心為主要組成。若因腎氣不足，濕濁不化，癥見(jiàn)小便頻數(shù)、腰膝酸軟、舌淡苔白、脈沉，選用楊氏萆薢分清飲，方以石菖蒲、萆薢、益智仁、烏藥為主要組成。若雙下肢水腫者，加用五苓散或五皮飲；眼瞼浮腫者，加用浮萍或合用麻黃連翹赤小豆湯。

2.5 疏利肝膽，屢建奇功

臨床中腎病患者常伴有明顯肝膽失疏的臨床表現(xiàn)，如胸脅苦滿，食欲不振，急躁易怒或情志抑郁，同時(shí)必有肝膽郁滯之脈，脈象表現(xiàn)為弦或沉弦，此時(shí)若仍予以通常的治療方法，常難以取得較好的臨床療效，如果予以小柴胡湯常能取得意想不到之效。小柴胡湯為《傷寒論》中經(jīng)典方劑，其主要功效在于和解少陽(yáng)，而小柴胡湯在和解少陽(yáng)、轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)之時(shí)，就發(fā)揮了很好的疏利肝膽氣機(jī)的作用。若氣機(jī)郁滯較重者，選用柴胡疏肝散加減；若水腫較為明顯者，加用當(dāng)歸芍藥散。

3 典型病案

患者，男，37歲，病歷號(hào)：0001948102。2018年7月14日初診：患者體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白半年。否認(rèn)糖尿病、紅斑狼瘡等病史?？滔掳Y見(jiàn)：偶有乏力，腰膝酸軟，雙下肢輕度水腫，納食可，睡眠安，大便溏，每日1次，小便調(diào)，舌質(zhì)淡黯，苔白膩，脈沉滑無(wú)力。查體：BP：160/80 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：24小時(shí)尿蛋白定量1.9 g，肌酐(Cr)：62 μmol/L，尿酸(UA)：326 μmol/L，尿素氮(BUN)：4.6 mmol/L。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎；中醫(yī)辨證：脾腎兩虛，精微不固。以健脾補(bǔ)腎，固澀精微為法，處方：黃芪30 g、太子參10 g、炒白術(shù)20 g、茯苓15 g、防風(fēng)6 g、地龍10 g、蟬蛻6 g、芡實(shí)15 g、炒山藥15 g、金櫻子20 g、益智仁10 g、覆盆子10 g、丹參20 g、茜草10 g、焦山楂20 g，7劑，水煎服。2018年7月21日二診：患者乏力、腰酸減輕，雙下肢仍有輕度水腫，納食可，睡眠安，二便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，脈沉滑無(wú)力。前方減茜草、焦山楂，加澤蘭15 g、陳皮12 g、黃芪增至45 g，繼以7劑，水煎服。2018年7月28日三診：患者乏力、腰酸明顯緩解，雙下肢水腫消失，復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量：0.8 g。繼以前方加減，黃芪用量最高達(dá)80 g，調(diào)理三個(gè)月，尿蛋白消失。

按 患者中醫(yī)辨證主要為脾腎兩虛，精微不固。脾氣虧虛，則清陽(yáng)不升；腎氣不足，則精微不固。脾腎兩虛，則精微不藏，下流膀胱而發(fā)為蛋白尿病。故治療以健脾補(bǔ)腎，固澀精微為主，兼以搜風(fēng)剔絡(luò)，活血化瘀。予以黃芪、太子參、白術(shù)益氣健脾，升舉清陽(yáng)；山藥健脾補(bǔ)腎，養(yǎng)陰澀精；金櫻子、益智仁、覆盆子補(bǔ)腎澀精；防風(fēng)、地龍、蟬蛻搜風(fēng)剔絡(luò)；丹參、茜草活血化瘀。二診減茜草，加用澤蘭活血化瘀、利水消腫，陳皮理氣化痰。黃芪應(yīng)用時(shí)逐漸加量，以至達(dá)到最佳效果。

4 總結(jié)

蛋白尿是慢性腎炎常見(jiàn)的臨床癥狀，是導(dǎo)致慢性腎炎進(jìn)展的重要因素，尿蛋白的多少也是評(píng)判患者預(yù)后的重要標(biāo)準(zhǔn)，反復(fù)不愈的大量尿蛋白意味著腎臟受損嚴(yán)重。中醫(yī)藥治療慢性腎炎蛋白尿有著很大的優(yōu)勢(shì)，毒副作用小、臨床療效突出，同時(shí)對(duì)于保護(hù)腎臟、延緩腎功能進(jìn)展有著很好的作用。望臨床醫(yī)者在腎病研究道路上，能發(fā)皇古義，融匯新知，中西匯通，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和大醫(yī)精誠(chéng)之志，采用中醫(yī)藥進(jìn)行探索與創(chuàng)新。