劉蕊嘉 張海艷 吳爽 周冬蕊 陳丹丹 徐薇薇 朱陵群

失眠是指睡眠狀態(tài)難以滿足人體正常需求的一種睡眠障礙，臨床表現(xiàn)為入睡困難，多夢(mèng)易醒，醒后再難入睡，甚則徹夜難眠，白天精神疲乏等。近年來(lái)，隨著對(duì)失眠研究的深入，發(fā)現(xiàn)失眠與精神心理疾患焦慮、抑郁等有著密切的相關(guān)性。相關(guān)研究表明失眠與焦慮抑郁是互為因果，相互影響并彼此共存的雙向關(guān)系[1]。研究數(shù)據(jù)顯示，失眠患者同時(shí)合并焦慮和抑郁的概率分別為54%和31%[2]。伴有焦慮、抑郁情緒的失眠患者臨床表現(xiàn)為煩躁易怒、驚恐害怕、緊張不安、委屈想哭等，除上述情緒之外，還有心悸、胸悶、汗出、口干、頭痛、抽搐震顫等自主神經(jīng)紊亂及軀體化癥狀，嚴(yán)重?fù)p害了人體的身心健康。臨床辨證，當(dāng)從肝論治，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)，兼顧濁毒，療效顯著，現(xiàn)將驗(yàn)案總結(jié)如下，以饗同道。

1 肝郁脾虛

患者，男，32歲，2019年1月16日初診。睡眠障礙2年余，入睡困難，易醒，睡眠輕淺，易在清晨3點(diǎn)醒來(lái)，醒后難以再入睡，夜間無(wú)多夢(mèng)，一夜可睡3～4個(gè)小時(shí)。患者面色少華，白日精神倦怠乏力，平素遇事易著急、生氣、煩躁，情緒易低落，高興不起來(lái)，不愿與人交流溝通。無(wú)明顯怕冷怕熱，喜熱飲，偶口干，無(wú)口苦，身無(wú)燥熱汗出，無(wú)胸悶心慌。納差，大便一周1～2次、質(zhì)干，小便調(diào)。查：舌紅，苔白厚膩，邊有齒痕，脈左關(guān)弦細(xì)，右關(guān)滑。診為肝郁脾虛型不寐伴焦慮、抑郁情緒。治療以疏肝解郁、健脾化濁、益氣養(yǎng)血柔肝為主。方擬逍遙散合歸脾湯加減，處方：北柴胡12 g、黃芪30 g、當(dāng)歸12 g、白芍12 g、炒酸棗仁20 g、燈心草3 g、刺五加15 g、石菖蒲15 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、龍膽草10 g、麥冬15 g、茯苓15 g、大黃9 g、柏子仁15 g、佛手10 g、炒梔子12 g、天花粉15 g、鹽車前子15 g，水煎服，日1劑，共7劑。

2019年1月23日二診：睡眠狀態(tài)好轉(zhuǎn)，一夜可增睡至4～5個(gè)小時(shí)，依舊容易早醒，但醒后能夠再次入睡，面色好轉(zhuǎn)，情緒稍改善，大便情況好轉(zhuǎn)，日一行，質(zhì)可，余癥狀同前。舌紅苔少，邊有齒痕，脈沉細(xì)。繼上方去燈心草、大黃，炒梔子減至10 g，加百合15 g、知母10 g。

2019年2月13日三診：一夜可睡4～5個(gè)小時(shí)，情緒較前明顯好轉(zhuǎn)，夜間足心汗出，大便一周2～3次，質(zhì)干,余癥狀同前。舌紅苔薄白，邊齒痕，左脈細(xì)數(shù)，右脈沉細(xì)。繼上方加大黃9 g、枸杞子15 g。后隨訪睡眠狀態(tài)改善，情緒狀況好轉(zhuǎn)。

按 當(dāng)代社會(huì)生活節(jié)奏快，工作壓力大，患者情志易于不暢，肝為風(fēng)木之臟，喜調(diào)達(dá)而惡屈抑，情志失暢則氣機(jī)郁滯，日久易化火灼傷肝體，肝藏血功能受損，則肝血不足，血不養(yǎng)肝，加重肝失疏泄，如此則陷入惡性循環(huán)?！堆C論》記載“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝”，由此可知不寐多因魂不守舍。肝失疏泄，陰血不足，肝血養(yǎng)魂，血不舍魂，發(fā)為不寐。清代王孟英云“七情之病，必從肝起”，肝疏泄不及則情緒低落、抑郁寡歡等；肝疏泄太過(guò)則急躁易怒、多夢(mèng)易驚等。肝木克脾土，脾氣虛弱，運(yùn)化失司，一則氣血生化乏源，心神失養(yǎng)，神魂難安而發(fā)??；二則津液疏泄失常，水濕內(nèi)停，濕久成濁，蘊(yùn)結(jié)化熱，熱則生毒，濁毒內(nèi)生，敗壞形體，耗傷臟腑經(jīng)絡(luò)，神機(jī)不寧而發(fā)病。方中燈心草、龍膽草、車前子、炒梔子、白花蛇舌草祛濁排毒，使體內(nèi)濁毒從小便而走；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，以鎮(zhèn)肝魂，配伍刺五加、石菖蒲、柏子仁、炒酸棗仁共奏養(yǎng)心安神之功；茯苓既可健脾益氣、利水滲濕，又可寧心安神，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)茯苓具有鎮(zhèn)靜催眠的作用，可降低大腦中樞的神經(jīng)興奮[3]。諸藥合用，情志得調(diào)，神魂得安。

2 肝郁腎虛

患者，女，40歲，2018年11月14日初診。半年前因工作壓力出現(xiàn)入睡困難，每日規(guī)律服用勞拉西泮、艾司唑侖片后方可入睡，易醒，醒后難以再入眠，一夜可睡4～5個(gè)小時(shí)。2018年9月無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)嚴(yán)重的心慌、胸悶、憋氣，送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急救，診為呼吸性堿中毒。10月份又出現(xiàn)兩次類似情況?，F(xiàn)白天精神差，疲勞乏力，腰膝酸軟，偶有耳鳴，時(shí)而心慌發(fā)作，伴有汗出過(guò)多，自覺(jué)無(wú)力講話。平素遇事易著急、煩躁、易驚恐、膽怯。情緒易低落，時(shí)常有委屈想哭感。怕熱，手足心燥熱汗出，口干口苦。納差，無(wú)食欲。大便干，小便可。查：舌黯苔膩、黃白相兼，脈沉細(xì)數(shù)。診為肝郁腎虛型不寐伴焦慮、抑郁情緒。方擬桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減，處方：桂枝9 g、生牡蠣30 g、生龍骨30 g、炙甘草6 g、丹參15 g、白花蛇舌草15 g、炒梔子12 g、澤蘭10 g、制遠(yuǎn)志12 g、黃芩15 g、玉竹15 g、龍膽草10 g、鹽車前子15 g、炒酸棗仁20 g、北柴胡15 g、川牛膝15 g、西洋參6 g、鹽菟絲子15 g、枸杞子15 g、麩炒枳殼15 g。水煎服，日1劑，共7付。

2018年11月21日二診：睡眠情況較前改善，一夜可睡5小時(shí)，情緒低落較前好轉(zhuǎn)，膽怯驚恐癥狀減輕，食欲較前增加，大便較前質(zhì)軟，口苦癥狀消失，余癥狀同前。查：舌紅苔稍黃膩，脈細(xì)數(shù)。繼上方去鹽菟絲子，加醋五味子10 g、浮小麥30 g、大棗10 g、石菖蒲15 g。

2018年12月5日三診：睡眠情況好轉(zhuǎn)，一夜可睡6小時(shí)，白日精神好轉(zhuǎn)，情緒較前明顯好轉(zhuǎn)，心慌發(fā)作次數(shù)明顯減少。余癥狀大減，繼服。

按 患者因工作壓力而致情志不遂，肝氣郁滯，疏泄失職，則情志活動(dòng)異常，易出現(xiàn)煩躁易怒、悲傷驚恐、憂思過(guò)度、難過(guò)欲哭等情緒。氣郁日久化火，灼傷肝之陰血，肝腎同源，導(dǎo)致腎陰虧耗，陰精不能上承，心陰失于涵養(yǎng)，心火相對(duì)亢盛，不能下溫于腎，陽(yáng)不入陰，心腎不交，水火不能共濟(jì)，故引發(fā)不寐。腎陰虧虛，陰虛生內(nèi)熱，虛火上炎于心，故出現(xiàn)心煩、腰膝酸軟、手足心燥熱汗出等虛熱之象。桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，通過(guò)育陰潛陽(yáng)、斂神鎮(zhèn)逆而調(diào)整陰陽(yáng)，使陰陽(yáng)平衡，心神安寧而安眠。現(xiàn)代藥理研究也表明,桂枝甘草龍骨牡蠣湯對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜、催眠、安定、抗驚厥作用[4]。本方再配伍疏肝補(bǔ)腎寧心之藥，可治療肝郁腎虛型失眠伴焦慮、抑郁情緒。方中北柴胡、枳殼疏肝理氣解郁；川牛膝、菟絲子、枸杞子滋補(bǔ)腎陰；遠(yuǎn)志、炒酸棗仁、丹參寧心安神；西洋參、玉竹、黃芩養(yǎng)陰清熱除煩；車前子、白花蛇舌草、龍膽草、燈心草、澤蘭、炒梔子祛除體內(nèi)濕濁，使其從小便而去。諸藥合用，共奏疏肝補(bǔ)腎、祛濕除煩、寧心安神之功。

3 肝郁氣滯血瘀

患者，女，36歲，2018年8月22日初診。睡眠障礙2年余，入睡困難，眠淺易醒、早醒、醒后難再入睡，夢(mèng)多、多噩夢(mèng)，一夜可睡5個(gè)小時(shí)，白日精神疲勞乏力，自汗，平素遇事易緊張，生氣，煩躁，情緒低落，高興不起來(lái)，有委屈想哭感。記憶力減退，怕冷怕熱，身有燥熱汗出，伴有氣短，口干口苦，雙側(cè)耳痛，脹痛或刺痛，無(wú)耳鳴，伴有前額疼痛。月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)時(shí)腹痛，月經(jīng)量減少，色暗，有血塊。納差，食欲減退，偶有惡心感，大便日一行，質(zhì)軟，小便可。查：舌黯淡，苔黃膩，邊有齒痕，脈弦澀。診為肝郁氣滯血瘀型不寐伴焦慮、抑郁情緒。治療以疏肝瀉肝，理氣活血，養(yǎng)心安神為主。方擬：柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減，處方：石決明30 g、生赭石30 g、北柴胡12 g、炙香附15 g、川芎15 g、醋延胡索15 g、黨參15 g、葛根30 g、炒酸棗仁20 g、炒梔子12 g、丹參15 g、生地黃20 g、石菖蒲15 g、白花蛇舌草15 g、姜半夏9 g、黃芩15 g、玉竹15 g、麩炒枳殼15 g、首烏藤30 g、炒麥芽10 g、黃連6 g、肉桂3 g、紅花10 g，水煎服，日1劑，共14劑。

2018年9月5日二診：睡眠時(shí)間較前增加2個(gè)小時(shí)，入睡情況較前好轉(zhuǎn)，白日疲勞感減輕，情緒較前好轉(zhuǎn)，耳痛較前緩解，大便恢復(fù)正常，余癥狀同前。查：舌淡紅，苔微黃膩，脈弦細(xì)。繼上方去石決明、生赭石、丹參、石菖蒲、黃芩、玉竹、枳殼、首烏藤、炒麥芽，加生龍骨30 g、生牡蠣30 g、炒蒺藜10 g、桂枝15 g、炙甘草12 g、天花粉15 g、烏藥15 g。

2018年9月19日三診：睡眠情況好轉(zhuǎn)，耳痛發(fā)作次數(shù)減少，前額疼痛消失，多夢(mèng)情況好轉(zhuǎn)，月經(jīng)顏色質(zhì)地明顯改善，余癥狀大減。查：舌淡紅苔黃膩，脈細(xì)滑。繼上方去炙香附、川芎，加菟絲子15 g、干姜6 g。后隨診，諸癥狀皆明顯好轉(zhuǎn)。

按 《靈樞·大惑論》載：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰，則陰氣盛，故不暝矣?！睔庋\(yùn)行不暢，則營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)氣晝不行于陽(yáng)，夜不行于陰，故出現(xiàn)白日精神疲乏勞累，夜間睡眠不佳。血液的正常運(yùn)行，有賴于氣機(jī)的推動(dòng)。外界不良刺激導(dǎo)致肝疏泄不利，氣機(jī)郁滯，血液運(yùn)行不暢，聚而成瘀，心主血脈功能受損，無(wú)法供養(yǎng)全身，心失所養(yǎng)，神明無(wú)所主而發(fā)病。肝郁日久化火，易出現(xiàn)噩夢(mèng)、口干口苦等。柴胡疏肝散可有效治療肝氣郁滯所引起的氣滯血瘀型情志病。血府逐瘀湯不僅可以治療氣滯血瘀型的失眠，還對(duì)抑郁癥有一定的治療效果[5]。方中配伍肉桂、延胡索、石菖蒲加強(qiáng)理氣活血之效；石決明、生赭石、黃芩、黃連清肝瀉火；黨參、葛根、玉竹生津止渴；炒梔子、白花蛇舌草清熱化濁；炒酸棗仁、炒麥芽、首烏藤養(yǎng)心安神。諸藥合用，營(yíng)衛(wèi)和調(diào)，神明得安。

4 肝郁痰熱

患者，41歲，男，2018年9月13日初診。睡眠障礙3年余，入睡困難，易醒，醒后多難入睡，多夢(mèng)，一夜可睡3～4個(gè)小時(shí)。白日精神差，易疲倦乏力。遇事易著急煩躁，情緒易緊張，有恐懼害怕感，偶有情緒低落，悶悶不樂(lè)。胸悶氣短，燥熱汗多，口干口苦，口中有異味，納差，食后消化不良，小便量少色黃，大便1～2天一行，質(zhì)黏不成形，排不盡感。查：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。診為肝郁痰熱型不寐伴焦慮、抑郁情緒。方擬黃連溫膽湯加減，處方：北柴胡12 g、石決明30 g、生赭石30 g、生龍骨30 g、炒酸棗仁20 g、燈芯草3 g、淡竹葉15 g、龍膽草10 g、鹽車前子15 g、茯苓15 g、竹茹10 g、砂仁6 g、陳皮10 g、生薏苡仁15 g、清半夏9 g、黃連6 g、石菖蒲15 g、炒梔子12 g、川芎10 g、炒神曲12 g，水煎服，日一劑，共14劑。

2018年9月27日二診：睡眠狀況較前好轉(zhuǎn)，一夜可睡5～6個(gè)小時(shí)。白日疲勞乏力感減輕，情緒較前好轉(zhuǎn)，食欲好轉(zhuǎn)，大便1日1行，質(zhì)仍黏，余癥狀同前。查：舌黯紅，苔黃膩，脈弦滑。繼上方去清半夏、黃連、炒神曲，加膽南星6 g、炒麥芽10 g，龍膽減至6 g、車前子減至12 g、炒梔子減至10 g。

2018年10月11日三診：睡眠狀態(tài)明顯改善，一夜可睡7～8個(gè)小時(shí)，情緒好轉(zhuǎn)，余癥狀皆好轉(zhuǎn)，繼服。

按 《景岳全書·不寐》云：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)度，火熾痰郁而致不眠者多矣。”患者多因精神壓力過(guò)大而致情志不暢，肝屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，情志失暢則疏泄失職，氣機(jī)郁滯，津液停聚，氣郁日久易化火，可煉液成痰，痰與熱搏結(jié)，則濁毒內(nèi)生，耗損臟腑，擾亂心神而發(fā)病。治療以疏肝解郁、清熱化痰、祛濁排毒為主。方中石菖蒲、川芎、陳皮理氣開(kāi)竅化痰、安神益智；半夏、竹茹清熱燥濕化痰，除煩安神；龍膽草、車前子、燈心草、淡竹葉、炒梔子、黃連合用瀉火除煩，清熱利濕，使?jié)岫緩男”愣?；脾虛津液輸布失常，濕聚成痰，炒神曲、茯苓、砂仁、生薏苡仁健脾化濕祛痰，截?cái)酀岫旧芍?；生龍骨、石決明、生赭石重鎮(zhèn)安神；諸藥合用，共奏氣機(jī)調(diào)暢，痰去熱清，安神定志之功。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，臨床中失眠伴焦慮、抑郁情緒的發(fā)生率越來(lái)越高，相關(guān)研究報(bào)道，全球約有18億人飽受失眠伴焦慮、抑郁情緒的困擾，其中中國(guó)約占30%[6]。本病造成的危害廣泛而嚴(yán)重，如若機(jī)體長(zhǎng)期處于失眠狀態(tài)，不僅會(huì)影響生活、工作的正常進(jìn)展，而且極易引發(fā)焦慮抑郁情緒，焦慮抑郁情緒又會(huì)反過(guò)來(lái)加重失眠的進(jìn)展，形成惡性循環(huán)[7]。此外本病還會(huì)提高人體罹患Ⅱ型糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病甚至癌癥等疾病的風(fēng)險(xiǎn)[8]，因此應(yīng)當(dāng)引起社會(huì)的廣泛關(guān)注與重視。本病在各種中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒(méi)有明確定義及論述，根據(jù)癥狀可以歸為“不寐”與“郁證”的范疇。彭建中教授主張從肝辨治失眠，以疏肝解郁為治療大法，調(diào)暢三焦氣機(jī)，同時(shí)兼顧心、脾、腎三臟[9]。焦慮抑郁與失眠互為因果、彼此共存且病機(jī)治則相似，故多采用共同的治療方法[10]。金濤針對(duì)伴有焦慮、抑郁情緒的各證型失眠，治療以“補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)，解郁”為原則[11]。黃祖秀等[12]治療失眠伴焦慮抑郁狀態(tài)多以疏肝解郁、重鎮(zhèn)安神養(yǎng)心、調(diào)暢情志為主。當(dāng)代各個(gè)醫(yī)家對(duì)本病的治療持有不同觀點(diǎn)，但大體以疏肝解郁為主。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐觀察，本文亦主張從肝論治失眠伴焦慮、抑郁情緒?！兜は姆ā吩唬骸皻庋獩_和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”現(xiàn)代生活節(jié)奏快，容易受到各種外界刺激，導(dǎo)致精神、生活壓力過(guò)大，難免引起肝郁氣滯。肝疏泄失常，情志活動(dòng)失調(diào)，氣機(jī)郁滯，日久化火，灼傷肝血，血不舍魂；或肝腎同源，腎陰虧耗，不能上濟(jì)于心，心火偏亢，水火不濟(jì)，心腎不交；或氣郁化熱，煉液成痰，痰熱交結(jié)，擾亂神明；或肝木克脾土，氣血生化乏源，心神失養(yǎng)，神志難安；或氣滯血瘀，心失所養(yǎng)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)而發(fā)病。除此之外，本病也兼受濁毒的影響。當(dāng)代醫(yī)家大多認(rèn)為濕與濁同類，王永炎院士[13]認(rèn)為毒系臟腑功能紊亂和氣血運(yùn)行失常使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蓄積體內(nèi)過(guò)多而生成。毛宇湘[14]認(rèn)為濁與毒性質(zhì)相近，相生相求，易互助為虐，故以“濁毒”并稱，且其膠著難解，易耗傷氣血、阻礙氣機(jī)，甚則敗壞臟腑。臨床上多見(jiàn)舌苔黃膩、脈象滑、大便黏膩不爽、小便黃，可因體內(nèi)濁毒輕重不同而有細(xì)微變化[14]。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐觀察，發(fā)現(xiàn)本病患者多有濁毒表現(xiàn)，多因臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行不暢，水濕內(nèi)停，久而化濁，凝聚成痰，蘊(yùn)結(jié)成熱，日久生毒，濁毒內(nèi)生，壅遏氣血成瘀，瘀血、痰濁、熱毒相互搏結(jié)，敗壞形體，損傷臟腑經(jīng)絡(luò)，使人神機(jī)不寧，故在臨床上可配伍一些祛濁排毒的藥物。綜上，本病主要從肝論治，涉及心、脾、腎等多個(gè)臟腑，兼有濁毒影響。該病不僅僅是生理上的睡眠紊亂過(guò)程，同時(shí)也是精神心理上的紊亂過(guò)程。所以在治療過(guò)程中，不單要采用藥物治療，還要注重及時(shí)的心理疏導(dǎo)，降低病人對(duì)睡眠的預(yù)期，穩(wěn)定患者的情緒，以便取得更好的治療效果。