賈金銘從肝論治遺精驗案二則

張亮 霍耐月 季培軍

遺精是以不因性生活而精液遺泄為主證的一種疾病[1]，多因腎虛封藏不固，或因君相火旺，濕熱下注，熱擾精室所致。其中，夢中遺精者稱為“夢遺”；無夢遺精、甚至清醒時精液流出者，名為“滑精”[2]。遺精病名首載于《內(nèi)經(jīng)》，其稱為“精時自下”[3]；漢代張仲景稱其為“失精”[4]；隋代巢元芳稱本病為“夢泄精”；從唐代開始正式命名為“遺精”。歷代醫(yī)家多從心腎不交、濕熱擾動、心脾兩虛和腎氣不固等論治遺精病，并形成諸多行之有效的方劑。賈金銘教授臨證50余載，多從肝郁氣滯調(diào)理入手治療遺精病，往往效如桴鼓，筆者有幸跟師侍診，受益良多，現(xiàn)擷取其治療遺精病經(jīng)驗如下。

1 驗案舉隅

1.1 肝氣郁滯陰虛不固案

患者，男，28歲，已婚，2019年6月10日初診。遺精半年余，未婚，每周2～3次，乏力，平素工作壓力大，精神緊張，勞累，多汗，睡眠差，口干，納食一般，二便調(diào)，舌淡略紅苔薄白有裂紋，脈弦細。中醫(yī)辨證：肝氣郁滯,陰虛不固。中醫(yī)治則：疏肝解郁，滋腎固陰。處方：柴胡10 g、郁金15 g、生蒲黃10 g、醋香附10 g、煅龍骨20 g、煅牡蠣20 g、合歡皮20 g、制遠志12 g、知母6 g、鹽黃柏6 g、墨旱蓮15 g、刺猬皮9 g、蓮子心3 g、酒黃精20 g、石斛12 g、桑寄生12 g、楮實子10 g、蓮子肉10 g、雞內(nèi)金12 g、肉桂3 g、龜甲12 g，14劑，水煎服，日2次，開水沖服。14天后復診，患者遺精次數(shù)明顯減少，每周1次，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，緊張、焦慮、眠差亦好轉(zhuǎn)?；颊咧T癥改善，舌淡紅苔薄白，裂紋處顏色變淡，脈弦略細。根據(jù)四診變化，將其藥物做以下調(diào)整，上方去桑寄生、楮實子、龜甲，14劑，水煎服，日2次，開水沖服。三診，患者病情已告痊愈，要求繼續(xù)調(diào)理半月，方藥以疏肝解郁為主，滋陰清熱為輔調(diào)理善后。

按 此案中患者由于工作緊張、壓力大，長期睡眠差，導致肝郁氣滯。肝主疏泄，肝氣不舒則疏泄失常導致遺精。肝郁化火導致傷陰，口干、多汗、睡眠差等癥狀相繼出現(xiàn)?！端氖バ脑础吩?“遇夜半陽升， 木郁欲動，則夢交接，木能疏泄而水不蟄藏，是以流溢不止也。”“甚有木郁而生下熱，宗筋常舉，精液時流”。方中取柴胡、郁金為君藥疏肝解郁、瀉熱解郁為君藥。蒲黃、香附、合歡皮為臣藥助君藥舒理肝氣。此病考慮日久生瘀，故活血化瘀與疏肝解郁同調(diào)；知母、黃柏清下焦之熱，墨旱蓮、黃精、石斛、桑寄生、楮實子、龜甲滋陰填精，補益肝腎；肉桂在此用量極少，為引經(jīng)藥，起引火歸元之功，遠志安神定志，煅龍骨、煅牡蠣、蓮子肉、刺猬皮、雞內(nèi)金以固精關(guān)。藥證相符，故獲良效。

1.2 肝郁化火陰津匱乏案

患者，男，18歲，高中生，2019年5月6日初診。遺精半年，加重1個月，高中階段學習緊張，為放松心情遂迷戀不健康視頻，因此養(yǎng)成不良習慣，半年前不自覺出現(xiàn)夢遺，身體無明顯不適，近1月不論是白天或者夜間均有精液自溢的情況，一周3～4次。刻下癥：焦慮、易怒，情緒抑郁，胸脅肋疼痛，口干，晨起口苦，大便略干，頭暈、疲乏、精神差，面部痤瘡，睡眠夢多，雙下肢無力，納可。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦數(shù)有力。中醫(yī)辨證：肝郁化火，陰津匱乏。中醫(yī)治則：疏肝理氣，滋陰清熱。處方：柴胡10 g、郁金15 g、生蒲黃10 g、醋香附10 g、煅龍骨20 g、煅牡蠣20 g、合歡皮20 g、制遠志12 g、知母10 g、鹽黃柏12 g、刺猬皮9 g、蓮子肉10 g、蓮子心3 g、酒黃精20 g、天冬12 g、生地黃25 g、黨參15 g、炙甘草10 g、砂仁10 g，14劑，水煎服，日2次，開水沖服。二診，患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，已無自遺現(xiàn)象，夢遺一周偶有1次，心情舒暢、胸脅肋疼痛明顯減輕，口干、口苦大減，患者面部痤瘡亦好轉(zhuǎn)，大便調(diào)。隨以疏肝補腎善后痊愈，隨訪未復發(fā)。

按 此案比較典型，屬于中學生階段常見病之一，由于處于青春發(fā)育期，欠缺生理知識，對初萌的性意識、性沖動感到茫然，又得不到及時疏導而使然。日久導致肝腎精虧，肝陰不足則生內(nèi)熱，邪熱上擾于心，心火旺盛，使心火獨亢于上，不能下濟于腎，腎水不能上滋于心，則南火北水坎離無法接濟，最終造成心腎不交之遺精或者滑精。因此在治療此階段的患者時，應(yīng)對其進行心理疏導，講解正常身體生理知識，告知其如何調(diào)理好情緒，而且要養(yǎng)成健康衛(wèi)生的生活習慣，避免接觸刺激性的雜志、視頻等媒介，以免影響療效或是加重病情。方以疏肝固精方為基礎(chǔ)，去墨旱蓮、石斛，加知母10 g、黃柏12 g、天冬12 g、生地黃25 g、黨參15 g、炙甘草10 g、砂仁10 g。加藥乃賈師常用補腎藥三才封髓丹，補腎定志。余藥已在前案中講解，在此不再贅述。

2 小結(jié)

2.1 歷代醫(yī)家治療遺精病見解

漢代張仲景提出遺精病的大法是燮理陰陽，交通心腎[3]?！督饏T要略》曰：“夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩、發(fā)落、脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！薄鹅`樞·本論》最早指出遺精與悲哀恐懼傷肝有關(guān)，“肝，悲哀動中則傷魄，魂傷則狂志不精，不精則不止，當人陰縮而攣筋，兩脅骨不舉……恐懼不解則精傷，精傷則骨酸痿厥，精時自下”。隋朝巢元方考慮遺精病機是腎氣虛弱，失于封藏。如《諸病源候論》一書中指出：“腎氣虛弱，故精溢也?！碧拼鷮O思邈著《備急千金要方》一書，其指出治療遺精從驚恐導致，如“治……夢泄精……驚惕忪悸，小腹里急方”[6]。宋代竇材指出當以溫補腎元法治療遺精病?！侗怡o心書·夢泄》言：“腎氣虛脫，寒精自出，則溫補下無為得法矣?！盵7]宋代《太平惠民和劑局方》明確提出當以心氣不足立論，且用藥以補益心氣為主，補腎藥為次[8]。許叔微創(chuàng)造性地提出“腎氣閉”這一概念，首次提出腎氣不暢，氣化失調(diào)而致遺精。因此它在《普濟本事方》中發(fā)明了豬苓圓一方專治腎氣不暢。南宋陳言撰《三因極一病證方論》，提出三焦與遺精的關(guān)系，三焦虛寒則用巴戟天、天雄等藥治療，中焦虛熱下注則用石膏、知母之藥清之。元代朱震亨著《丹溪治法心要》一書，其提倡夢遺從熱論治，滑精從濕熱論治，前者當以黃柏、蛤粉等清熱藥為主；后者用黃柏、知母等藥[9]。明代醫(yī)家龔居中在所著《紅爐點雪·夢遺滑精》一書中言：“有下元虛，精神蕩溢而遺者，腎衰不攝，玉關(guān)無約，而精乃妄泄，法當君以補腎，佐以澀精也?！泵鞔钪需髟凇夺t(yī)宗必讀》中善用脾腎同調(diào)之法治療遺精。明代蕭京《軒岐救正論》載：“肝為陽，主疏泄，陰器乃泄精之竅?！比~天士認為治療此病不外乎寧心益腎、清熱利濕之法則，其著有《臨證指南醫(yī)案》一書，其中圓機活法盡在書中展現(xiàn)。如腎精虧乏，相火易動，陰虛陽冒而為遺精者，用厚味填精、介類潛陽、養(yǎng)陰固澀諸法[10]。清代沈金鰲《雜病源流犀燭·遺泄源流》載:“夢遺屬郁滯者居大半，若但用澀劑固脫，必愈澀而愈郁，其病反甚?！鼻宕鷱堣础稄埵厢t(yī)通》言“肝熱則火淫于外，魂不內(nèi)守，故多淫夢失精”。清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄》則指出肝火致陽強而遺，“有肝火強盛，以致莖盛不衰，精出不止”。近代醫(yī)家王萬春從少陽不和，心腎不交入手，選用小柴胡湯加減治療[11]。秦國政教授從心腎不交、濕熱下注、氣血瘀滯入手治療此病[12]。徐福松把遺精病分為心腎不交型、陰虛火旺型、腎氣不固型、濕熱下注等[13]。姜德友等[14]認為治療遺精的主要方法有補腎澀精、交通心腎、調(diào)補心脾等治法。任偉明等[15]認為遺精多由下焦虛寒、虛陽上亢所致。姜德遠[16]認為遺精從心論治，實則清心火，虛則補心火。高三德等[17]總結(jié)出虛證以補固升調(diào)相結(jié)合為主，虛實夾雜證以通補結(jié)合或通固結(jié)合為主。馬仁智教授認為本病與心腎脾三臟密切相關(guān)，主張從心腎不交、濕熱蘊結(jié)、精絡(luò)瘀阻三方面治療本病[18]。曹元成[19]用小柴胡湯加固腎之品治愈一例肝郁遺精病人。蔣健[20]論述遺精在本質(zhì)上屬于心病，肝氣郁結(jié)、思慮傷脾為其常見病機。

2.2 賈金銘教授治療遺精病體會

肝主疏泄，肝氣具有疏通、暢達全身氣機，促進精血津液輸布[21]。長期欲念不遂致情志失調(diào)，肝氣不舒，導致郁久化火，火邪循肝經(jīng)下擾精室，精關(guān)失固而致精液自泄。精藏之于腎，主宰于心，疏泄于肝。心有所慕，所欲不遂，首先可致君火妄動，然肝腎二臟皆有相火，其系上屬于心。今君火妄動，相火亦翕然而起，進而影響腎之封藏功能，導致開闔失司，精液失固; 其次長期所欲不遂可致情志失調(diào)，肝氣不舒，同時伴隨頻繁遺精所帶來的自責、羞愧、緊張焦慮等壓抑的心理活動，勢必加重肝氣郁滯，導致郁久化火，火邪循經(jīng)下擾精室，疏泄失度，擾動精室，精關(guān)失固而致精液外泄。再次處于青春發(fā)育期的患者對性的知識缺乏、對媒體性的刺激接觸較多，又不能得到及時疏導，因此會因長期遺精而致心情苦悶壓抑、焦慮緊張，進一步導致相火妄動，肝魂不安，淫夢紛紜。最后，古人云：“乙癸同源”，腎藏陰精，肝藏陰血?！岸邇?nèi)有相火互相擷頏”。一旦肝腎的陰精不足，不但其二者間可相互影響，而且可造成相火偏亢，火盛則動，動則內(nèi)擾陰精，于是屢發(fā)遺精走泄。

疏肝固精方乃賈教授所創(chuàng)，古方今用，在柴胡郁金湯基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，命其名為“疏肝固精方”。本方原以疏肝和胃為主，而先生將其活用，其藥物組成有柴胡10 g、郁金15 g、蒲黃10 g、香附10 g、煅龍骨20 g、煅牡蠣20 g、合歡皮20 g、制遠志12 g、知母6 g、鹽黃柏6 g、墨旱蓮15 g、肉桂3 g、蓮子心3 g、龜甲12 g等。方中取柴胡、郁金為君藥疏肝理氣、清熱解郁；蒲黃、香附、合歡皮為臣藥，共助君藥疏肝解郁，暢達氣機，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：蒲黃，主心腹膀胱寒熱，利小便，止血，消瘀血。久服輕身益氣力，延年神仙。性甘、平，氣微、味淡，歸肝、心包經(jīng)。此病考慮日久生瘀，蒲黃配香附活血化瘀；知母秘陰涼肝腎，黃柏堅陰清相火，知母配黃柏清瀉相火，取知柏地黃丸之義；墨旱蓮、肉桂、龜甲峻補精髓，龜甲乃血肉有情之品，偏于補陰，肉桂辛熱，偏于補陽，在補陰之中配伍補陽藥，陰得陽升，而泉源不竭。“乙癸同源”也叫“肝腎同源”，墨旱蓮與地黃相伍乃肝腎同治之法，壯陰水以制陽火。遠志安神定志，蓮子心清泄心熱而交通心腎，善治心火妄動，《丹溪心法》曰：“人之五臟六腑，俱各有精，然腎為藏精之府，而聽命于心?！边h志安神定志，能通腎氣，上達于心而安神益智，兩藥合用，既清瀉心火又能益精強志。佐以煅龍骨、煅牡蠣、蓮子肉、刺猬皮、雞內(nèi)金澀精止遺, 收斂固脫。諸藥合用清熱疏肝、補腎澀精，標本兼顧，用藥巧妙。

在治療青春期患者時，單純伴有不良生活習慣者，多用疏肝固精方去蓮子心加黃連治療，如伴有腎精虧虛者則用疏肝固精方加重補腎之品。在治療工作緊張、情緒不穩(wěn)、焦慮不安患者時，用疏肝固精方加梔子豉湯，酌情選用百合、玫瑰花、合歡花、佛手、香櫞等疏肝解郁等藥。在治療中年患者時考慮到生活壓力、家庭因素、房事過多等問題，病機虛實復雜，多用疏肝固精方合方應(yīng)用，如三才封髓丹、潛陽封髓丹；除此之外，尚有體弱多病之人，如常伴汗出、惡風、易感冒之人，不論年齡大小，則多選用經(jīng)方桂枝加龍骨牡蠣湯加減應(yīng)用。中醫(yī)講“瘦人多火、肥人多痰”，對于體形瘦弱且伴有陰虛火旺的患者，多用清心蓮子飲加減應(yīng)用；對于形體肥胖的患者，偏寒者用苓桂術(shù)甘湯合真武湯加減，偏熱者用四妙散合萆薢分清飲加減?；颊唛L期居于北方則多選溫潤之品，如巴戟天與山茱萸同用；南方多濕多熱，多選車前子、綿萆薢等藥。選方用藥時，少用且慎用滋膩燥熱之品，因其易徒增壯火，耗氣傷精，且滋膩戀邪，易導致病程遷延日久而難愈。

賈教授認為遺精病病機雖然復雜，也非無證可循，亦可通過詳審病證特點，而達到精準施方的目的。中醫(yī)講究因人、因時、因地結(jié)合治療，對于處于青春期的學生患者，在疏肝調(diào)神的基礎(chǔ)上配合心理疏導治療，會起到事半功倍的效果。而對于工作緊張、壓力大等患者則當以調(diào)節(jié)情志為主稍佐補腎泄火之品。在北京就診的患者來自全國各地，地域不同導致病機發(fā)展方向不盡相同，因此賈教授臨床中必問患者長期居于何地。北方偏冷、燥，南方多雨、濕，在辨證的基礎(chǔ)上稍加潤燥或者祛濕之品。