廖思 李增英 趙恒俠 曾霖 張學文 李惠林

甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)是指由于不同原因引起的甲狀腺激素缺乏或生物效應不足，以機體的代謝和多系統(tǒng)功能減退為特征的一組代謝紊亂綜合征[1]。臨床表現(xiàn)為疲乏、怕冷、體重增加、脫發(fā)、食欲減退、腹脹、便秘、嗜睡、抑郁、記憶力減退和脛前黏液性水腫等。隨著生活節(jié)奏的改變，飲食含碘量的增多以及環(huán)境污染的加重，甲減的發(fā)病率逐年攀升，且女性多于男性，各個年齡階層都可罹患。目前西醫(yī)治療以甲狀腺激素替代治療為主，能明顯改善化驗指標，但在改善癥狀方面，中醫(yī)藥治療有著其獨特的優(yōu)勢。

甲減在古代中醫(yī)文獻中沒有明確病名，可歸屬于“癭病”“虛勞”“水腫”“心悸”等范疇。甲減以虛為其主要病機，主要表現(xiàn)為脾虛?！八募酒⑼皇苄啊?，治療當“重在中州”“從中調治”，首選補中益氣湯。脾氣健旺，則五臟之氣得以充養(yǎng)，精血津液得以充盛，可抵御外邪入侵，正所謂“正氣存內，邪不可干”，故疾病可愈。

1 從脾立論的依據

1.1 推因析源

早在戰(zhàn)國時期，《呂氏春秋·盡數》有言：“輕水所，多禿與癭人?！闭J為其發(fā)病與所處地理環(huán)境有關。清代李用粹《證治匯補·虛損》指出“虛者，血氣之空虛也；損者，臟腑之損壞也”，明確指出虛損證的病因病機?！吨T病源候論·水腫病諸侯》曰：“水病者，由肺脾腎俱虛故也。腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也?！碧崾炯诇p的水腫癥狀與脾腎虛損有一定的關系。甲減的病情錯綜復雜，病位繁多，針對甲減的病因病機，各派醫(yī)家有著各自不同的觀點。石曉晨等[2]認為甲減屬于少陰寒化證，是心腎陽氣不足所導致的全身性病變，其基本病機當屬心腎兩虛、陽氣衰微。徐德鳳認為甲減病機為脾腎陽氣不足，當分脾腎陽虛、心腎陽虛、氣血兩虛、陽虛水泛、陽氣衰竭5型以辨證論治[3]。吳佩衡從扶陽理論出發(fā)，指出“識病之要在于識證，識證之要在于明辨陰陽”，善用四逆湯治療甲減，溫扶真陽，以達“陰平陽秘，精神乃至”的療效[4]。馮志鵬等[5]發(fā)現(xiàn)甲減患者血液流變學異常明顯，加之工作和生活壓力的增大，不良情緒不易宣泄，則氣機失調；血隨氣行，氣滯日久影響血的運行，形成氣滯血瘀，故提出甲減可從瘀論治的觀點。

根據古人經驗及長期臨床經驗總結，甲狀腺功能減退癥大多由于先天稟賦不足，或飲食不節(jié)，或情志不遂，或素體體虛，或年老體弱，或醫(yī)源性引起。其病機主要在“虛”，“三元真氣衰憊，皆由脾胃先虛，而氣不上行之所致”，脾胃是氣機升降的樞紐，脾胃虛弱，氣機升降失序，元氣衰憊，引發(fā)各種虛證。脾虛為內傷雜病之病本[6]，因此，甲狀腺功能減退癥與脾功能密切相關。

1.2 甲減發(fā)病與脾有關

甲減病位在甲狀腺，甲狀腺位于甲狀軟骨下，氣管兩旁。足太陰脾經主支“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，足陽明胃經分支“下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈”，脾胃二經循行皆經過甲狀腺，脾與胃相表里，揭示了中醫(yī)學脾與甲狀腺生理上的聯(lián)系。甲減雖有水土失宜、飲食失調、個人體質及情志內傷等繁多病因，但皆可影響脾胃，脾胃功能受損，氣血無以化生，水濕運化失調，氣行不暢，釀生痰濕、結成瘀血，最終氣、痰、瘀結于頸前而產生甲狀腺疾病。脾氣虛是甲減發(fā)病的關鍵病機和基礎，痰濕及瘀血的形成皆緣于脾虛所致。此外，痰濕、瘀血病理產物的產生又會加重脾氣虧虛，進而影響氣機升降，正氣損傷更甚，形成惡性循環(huán)，病情纏綿難愈。

西醫(yī)，研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺雖不屬于消化系統(tǒng)，但其原基來自于原始消化管內胚層；甲狀腺激素與消化系統(tǒng)相互影響，甲狀腺激素可調節(jié)消化系統(tǒng)功能，消化系統(tǒng)能夠影響甲狀腺激素的外周代謝。因此，甲減發(fā)病時可出現(xiàn)一系列消化系統(tǒng)疾病，如食欲不振、腹脹、便秘等臨床癥狀。

1.3 甲減臨床諸癥源于脾

《醫(yī)學衷中參西錄》云：“脾為后天之本，能資生一身。”脾為孤臟，“居中央、灌四傍”，為水液代謝的樞紐，主運化精血津液，內養(yǎng)五臟六腑，外滋四肢百骸。飲食調護失宜，思慮過度，或長期不恰當使用抗甲狀腺藥物，損傷脾胃，脾胃虛弱故見食納不馨；脾胃運化功能失職，水液代謝失常，水濕內阻，故見體重增加、顏面浮腫及脛前水腫；“脾為生痰之源”，痰濕內生，阻遏陽氣，脾陽不足，腎火失于滋養(yǎng)，日久則脾腎陽虛，真陽不足，加之后天失養(yǎng)，故見全身代謝減退。

“脾主五臟之氣”，脾胃是五臟之氣升降出入的動力樞紐，是元氣生發(fā)輸布的根蒂?！额惤洝ぞ硎濉返溃骸捌n愁而不解則傷意者，脾主中氣，中氣受抑則生意不伸，故郁而為憂?！薄锻魄髱熞狻び舨　芬嘣啤坝舨《嘣谥薪埂?，皆說明脾虛是致郁的關鍵。脾升、胃降功能失常，氣行交阻，臟腑氣機運行不暢，脾意失常，影響情志的舒展，則可促進抑郁、情緒低落等情志病的產生；憂思過度，情志不遂，氣機阻滯，也可引發(fā)脾氣不升，脾氣郁結，運化水谷失職，氣血化生不足，腦髓不充，神失所養(yǎng)，導致精神、思維記憶的異常，故見嗜睡、記憶力減退。脾為生氣之本，脾虛則氣化乏源，不能充養(yǎng)一身臟腑經絡及四肢肌肉，故見面色>白、肢倦乏力；“邪之所湊，其氣必虛”，氣虛則衛(wèi)外不固，不能“溫分肉、肥腠理”，故見形寒肢冷、體熱不足。

《脾胃論》言“百病皆有脾胃衰而生之”，明確指出無論是感受外邪、情志不遂還是稟賦不足等因素誘發(fā)本病，最終都會影響到脾胃。《脾胃論》亦曰：“脾胃虛弱、陽氣不能生長，是以春夏之令不行，五臟之氣不生?！逼楹筇熘?，位居中焦，為氣血生化之源，是元氣升發(fā)傳輸的樞紐，脾吸收水谷之精，由脾氣轉輸到其他臟腑，化為諸臟之精。脾胃一旦虛弱，五谷精微運化失常，五臟六腑失于濡養(yǎng)，諸多臟腑功能失調，引發(fā)疾病產生。

1.4 甲減宜從脾辨治

現(xiàn)代醫(yī)家對于從脾辨治甲減的理論基礎也有類似的觀點。馮建華認為，甲減患者發(fā)病早、中、晚期都存在脾氣虧虛的表現(xiàn)，腎陽虛為甲減疾病發(fā)展的晚期階段，故治療應不拘于溫腎助陽，宜首選益氣健脾、升陽舉陷之法[7]。高天舒提出“脾虛致勞，勞而致減”的獨到見解，認為脾胃總攬全局，脾氣健旺、脾氣恒升則諸癥可愈[8]。樸春麗提出脾虛為甲減之病本，從“脾為后天之本，氣血生化之源”入手，重視脾胃調治，善于調整脾胃的運化及升降，使諸臟腑之氣血陰陽歸于平衡，故甲減可愈[9]。

2 補中益氣湯治療甲狀腺功能減退癥

2.1 甲減應當治脾

甲減病機總屬正虛為本、陰陽失和。清代醫(yī)家尤在涇常謂：“欲求陰陽之和者，必歸于中氣；求中氣之立者，必以建中也。”脾氣虛衰貫穿甲減發(fā)病始終，因此補脾是關鍵。在治療甲減的過程中，應著重于本，以固護脾土為要?！巴辽f物”，脾強則五臟六腑得以充養(yǎng)，脾健則氣血津液得以充盛；“正勝邪自去”，人體自身正氣得以恢復，氣盛則痰消，氣旺則血行，氣健則陽升，痰消瘀化，陰陽平和，則疾病可去。

2.2 “健脾益氣、溫補中陽”為治療大法

“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余，當從元氣不足升降浮沉法，隨證用藥治之”。本團隊承襲“補其中、升其陽”的學術思想，秉持“補氣即補陽”的學術觀點，認為健脾益氣、溫補中陽為甲減的治療大法，方劑首選補中益氣湯。補中益氣湯是補氣第一方，首出于金元四大家李東垣之《內外傷辨惑論·卷中》，由黃芪、甘草、人參、當歸、陳皮、升麻、柴胡及白術組成。《本草正義》云：“黃芪，補益中氣，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不足，脾過虛弱，清氣下陷者最宜?！秉S芪“益元氣而補三焦”“護皮毛而閉腠理”，重用以補益中氣、升陽固表，故為君藥?，F(xiàn)代藥理研究表明[10]，黃芪可抑制基底膜增厚、系膜擴張，有助于甲減腎損害的腎功能及形態(tài)的恢復，另外，黃芪多糖還對足細胞凋亡有抑制作用。甘草“生用則氣平，補脾胃不足；炙之則氣溫，補三焦元氣”，《本草匯言》謂其能“健脾胃，固中氣之虛贏；協(xié)陰陽，和不調之營衛(wèi)，故治虛勞內傷……，其甘溫平補，效與參芪并也”。人參培補元氣，白術甘溫補中，與甘草三者合黃芪為用，為鎮(zhèn)守中宮脾胃之要藥，增強補脾益氣之功。配伍當歸以養(yǎng)血和營；加入陳皮以醒脾和胃，以理“亂于胸、清濁相干”之氣，且散諸藥之滯，使得補而不滯。少佐升麻、柴胡氣之輕而味之薄者，引胃氣上騰以復其位，執(zhí)氣血化源之職，行生長之令?！侗静菥V目》載道：“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦虛弱，元氣虛餒及勞役饑飽，生冷內傷，脾胃引經之要藥也?！比胶疁夭⒂?、補瀉同施；補中虛、瀉陰火?！豆沤衩t(yī)方論》贊其：“補中之劑，得發(fā)表之品而中自安；益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍，此用藥有相須之妙也?！?/p>

2.3 補中益氣湯的現(xiàn)代研究

研究發(fā)現(xiàn)[11]，補中益氣湯可以通過恢復下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能，從而使得促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、甲狀腺素(thyroxine，T4)及三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)恢復正常，并且能夠減少小鼠運動后血尿素氮含量，加速運動后血尿素氮的恢復。張靖等[12]研究發(fā)現(xiàn)補中益氣湯對甲狀腺功能減退腎損害模型大鼠腎功能的恢復有良好改善，同時還有升高血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的作用，進而促進腎小球腎小管增生，減少腎小球腎小管硬化及腎間質纖維化。梅蘭等[13]通過研究補中益氣湯對甲減大鼠心肌甲狀腺激素受體(thyroid hormone receptor，TR)TRɑ1 mRNA表達的影響，發(fā)現(xiàn)補中益氣湯對大鼠心肌細胞形態(tài)及心功能的恢復優(yōu)于左旋甲狀腺素(levothyroxine，L-T4)，機制可能與其可以提高TRɑ1 mRNA在心肌細胞上的表達有關。高天舒等[14]進一步證實補中益氣湯可以顯著降低甲減大鼠心肌促凋亡基因如凋亡相關因子(factor associated suicide，F(xiàn)as)及其配體(factor associated suicide ligand，F(xiàn)asL)和半胱氨酸蛋白酶-3的蛋白表達，因而降低心肌細胞的凋亡率，最終可抑制和阻斷細胞凋亡的發(fā)生。

2.4 甲減治療之加減配伍

臨床運用時，若見困倦乏力、嗜睡倦臥者，加用五指毛桃、牛大力、千斤拔等以加大補虛力度；汗出較多者，加用浮小麥、糯稻根、防風等以益氣固表止汗；情緒急躁，伴口干口苦者，加用梔子、黃芩、牡丹皮等以清熱除煩；精神抑郁、悶悶不樂者，加用柴胡、郁金、香附、佛手、玫瑰花等以疏肝解郁；食納不馨者，加用雞內金、萊菔子、山楂、麥芽等以消食健胃；眠淺易醒、多夢不安者，加用煅龍骨、煅牡蠣以重鎮(zhèn)安神，酸棗仁、合歡花、首烏藤、茯神等以養(yǎng)心安神；伴甲狀腺腫大者，加用夏枯草、貓爪草、蜂房等以消癭散結；瘀血較甚者，加用桃仁、紅花、當歸、皂角刺、水蛭、虻蟲、益母草等以活血化瘀；浮腫尿少者，加用茯苓、澤瀉、薏苡仁等以利尿消腫；畏寒怕冷明顯者，加用附片、干姜、桂枝、鹿角膠等以溫陽散寒，此外，《景岳全書》提到“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，因此在運用補陽藥的同時，可加入玄參、麥冬、枸杞、牛膝、沙參、龜甲等滋陰之品以“陰中求陽”，以防溫燥傷陰之弊。

3 驗案舉隅

患者，女，37歲，2017年10月17日來診。自述患有原發(fā)性甲狀腺功能減退癥5年余，現(xiàn)規(guī)律口服“左甲狀腺素鈉片12.5 UG”控制病情，近期復查甲功指標正常，但臨床癥狀未見改善?？淘\：精神疲倦，自訴平素體虛，面色少華，怕冷，汗出多，頭部及胸前明顯，注意力及記憶力減退，腹稍脹，納差，困乏嗜睡，小便尚可，大便偏稀。舌質淡，苔白，脈細緩。中醫(yī)辨證屬虛勞(脾氣虧虛，中陽不足)。治以健脾益氣，溫補中陽為法，方用補中益氣湯加減。處方：黃芪30 g、炙甘草10 g、當歸20 g、陳皮10 g、升麻10 g、白術15 g、黨參30 g、柴胡10 g、附子10 g、桂枝10 g、五指毛桃30 g、遠志15 g、麥芽15 g，7劑，日1劑，水煎，早晚溫服。12月19日二診：患者仍怕冷，汗出多，頭部及胸前明顯，腹脹較前減輕，仍胃口不佳，自覺困頓疲乏，二便調。上方加肉桂后下5 g、鹿角膠烊化15 g、醋龜甲先煎15 g，10劑。2018年1月14日三診：怕冷較前緩解，仍汗出較多，偶有頭痛不適，納食好轉，眠淺，二便調。上方去肉桂，加防風10 g，14劑。2018年3月11日四診：乏力、怕冷皆較前緩解，納食尚可，眠好轉，二便調。復查甲狀腺功能三項示：TSH 4.26 mIU/L，F(xiàn)T3 4.58 pmol/L，F(xiàn)T4 9.3 pmol/L。效不更方，繼服1月，囑其定期復查甲狀腺功能。之后患者定期復診，復查甲狀腺功能正常，諸癥悉除，病情未見反復，生活質量較前明顯提高。

按 甲狀腺功能減退癥的發(fā)病機制常與多種原因引起的脾虛證有關，脾為生氣之本，人稟天地之氣而生，故氣足則有養(yǎng)。本案中患者體質素虛，脾胃虛弱，氣血生化不足，不能充養(yǎng)一身臟腑經絡皮膚，臟腑組織失榮，故見精神疲倦、面色少華；氣虛則衛(wèi)外不固，不能“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”，故見怕冷、汗出較多；脾陽虛衰，失于溫運，陽氣不升，精微不輸，清竅失養(yǎng)，髓海不足，故見注意力及記憶力減退、困乏嗜睡；脾氣虧虛、失于健運，故見腹脹、納差、大便偏??；結合舌脈，考慮為脾氣虧虛、中陽不足，故治以健脾益氣、溫補中陽。初診采用補中益氣湯，加入附片、桂枝以溫陽散寒，五指毛桃加大補氣力度，再加遠志以安神益智，麥芽以健胃除脹。李杲嘗道：“傷內為不足，不足者補之。”全方以補脾升陽為法，探本求源，直中病所，故而取效。