管斯琪 王彬 祝雨田 李海松

腰膝酸軟是臨床上常見(jiàn)的一種癥狀，表現(xiàn)為腰部和膝部的酸軟無(wú)力。腰膝酸軟這一癥狀單獨(dú)出現(xiàn)較少，往往同時(shí)伴有倦怠乏力、腰痛發(fā)涼、四肢無(wú)力，頭暈?zāi)垦?、視物昏花、喜靜懶動(dòng)等癥狀，勞累加重、活動(dòng)后減輕。傳統(tǒng)的中醫(yī)理論認(rèn)為，“腰為腎之府”，腰膝酸軟責(zé)之于腎虛，腎陽(yáng)不足證或腎陰虧虛證或腎氣不足或腎精虧損證的，其臨床表現(xiàn)均有腰膝酸軟這一癥狀。而男科臨床上發(fā)現(xiàn)，腰膝酸軟的患者并非皆“腎虛”，屬“肝郁”者居多。

1 男科疾病中腰膝酸軟的特點(diǎn)

臨床上男科患者無(wú)論是性功能障礙、男性不育、前列腺炎或者良性前列腺增生癥，大多主訴或刻下癥均有“腰膝酸軟、倦怠乏力”的癥狀。

1.1 男科患者抑郁焦慮狀態(tài)居多

諸多文獻(xiàn)報(bào)道慢性前列腺炎、性功能障礙以及男性不育癥患者的焦慮、抑郁等不良心理情緒明顯[1-4]。一項(xiàng)單中心大樣本調(diào)查研究顯示，1489例男科患者中，57%患者診斷為抑郁，42%患者診斷為焦慮；遲發(fā)性性腺功能減退癥、勃起功能障礙和慢性前列腺炎三種疾病診斷抑郁、焦慮的比例最高[5]。一項(xiàng)有關(guān)焦慮、抑郁與男科疾病關(guān)系的回顧性研究顯示在男科常見(jiàn)疾病中，有關(guān)情緒因素的各種評(píng)分調(diào)查表如癥狀自評(píng)量表(SCL-90)等顯示，慢性前列腺炎、性功能障礙特別是陽(yáng)痿、早泄以及男性不育癥患者的焦慮、抑郁、恐懼等不良心理情緒明顯，并且和病程及嚴(yán)重程度成正相關(guān)，而經(jīng)過(guò)心理輔助治療和干預(yù)后，這些疾病的癥狀改善明顯[6]。臨床上慢性前列腺炎患者反復(fù)就診，常常暫時(shí)治愈又很快再次發(fā)生；性功能障礙患者性交失敗帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān)，且難以啟齒，隱忍于內(nèi)，或經(jīng)多方治療仍然無(wú)效，郁結(jié)愈深，而夫妻關(guān)系不和諧、自卑感、缺乏性知識(shí)、精神創(chuàng)傷以及壓力應(yīng)激等不同程度的心理性因素又進(jìn)一步加重了病情；男性不育癥患者往往對(duì)婚后生活不滿意，尤其是在女方排卵期必須全力配合，身心俱疲，性欲下降，經(jīng)常波動(dòng)的精液檢查結(jié)果也使患者對(duì)治療失去信心，采用輔助生殖技術(shù)，耗費(fèi)大量時(shí)間精力金錢(qián)，平添許多焦慮和緊張。

1.2 男科患者抑郁焦慮狀態(tài)的篩查

隨著現(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的激烈化和生活節(jié)奏的加快，中青年男性面臨的生活壓力越來(lái)越大，焦慮、抑郁越來(lái)越普遍，診病時(shí)通過(guò)與患者的交談應(yīng)敏感地捕捉到患者存在的心理問(wèn)題。以下表現(xiàn)可以初步判斷有抑郁焦慮傾向：患者往往喜靜懶動(dòng)，缺乏自信，情緒消沉或焦慮、煩躁、坐立不安，對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣，喪失愉快感，整日憂心忡忡，全身上下都感覺(jué)到不適。繼而通過(guò)抑郁篩查量表(PHQ-9)和廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)或者抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)和焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)，根據(jù)評(píng)分判斷患者是否為抑郁焦慮狀態(tài)。

1.3 男科患者腰膝酸軟的實(shí)質(zhì)

越來(lái)越多的中青年患者就診時(shí)主訴腰膝酸軟，詳詢病史再結(jié)合舌象、脈象，多不歸因于“腎虛”，而屬于“肝郁”，情志因素導(dǎo)致的腰膝酸軟越來(lái)越突出，并且發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)。

臨床上“腎虛”引起的腰膝酸軟與“肝郁”引起的腰膝酸軟有諸多的區(qū)別，以下幾點(diǎn)可供鑒別：前者年齡偏大，老年或中老年，多在50歲以上，后者50歲以前的中青年居多，多見(jiàn)于工作、生活壓力大者；前者除腰膝酸軟外伴有其他虛弱癥狀，如畏寒肢冷、神疲乏力、健忘、大便溏薄等，后者伴有肝郁的癥狀，如煩躁易怒、情緒低落、做事提不起興趣、睡眠不佳、脘脅脹痛、喜嘆息、腸鳴氣短等；前者的腰膝酸軟休息后癥狀緩解，而后者休息后感覺(jué)更加酸軟；前者偏陽(yáng)虛者多見(jiàn)，后者偏陰虛者多見(jiàn)。

男科“肝郁”患者年齡多小于50歲，除“腰膝酸軟”癥狀外無(wú)其他腎虛的表現(xiàn)，用PHQ-9和GAD-7或SDS和SAS量表自評(píng)后，往往提示抑郁焦慮狀態(tài)。PHQ-9和GAD-7中“感覺(jué)疲憊或沒(méi)有活力”和“變得容易煩惱或急躁”是肝郁最普遍的表現(xiàn)。

2 “郁”與腰膝酸軟的關(guān)系

2.1 氣郁為“郁”之本

“郁”的概念較“瘀”更為廣泛。《丹溪心法》言“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也，傳化失常。六郁之病見(jiàn)矣”[7]。六郁分別指：氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁和食郁，其中血郁相當(dāng)于“瘀”，由此可見(jiàn)“瘀”包括在“郁”中。費(fèi)伯雄在《醫(yī)方考》中說(shuō)：“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有？”《成方便讀》卷二所說(shuō)：“治郁者必先理氣，以氣行則郁行，氣阻則郁結(jié)耳?！睔庥魹榱糁荆袢账灾坝簟倍嘀笟庥?。

氣郁可引起血瘀、脾虛、陰虛等兼夾證。肝氣郁結(jié)可導(dǎo)致血行障礙，血運(yùn)不暢，血液瘀滯停積，即形成“血瘀”。肝對(duì)各臟腑起著重要的調(diào)節(jié)作用，肝郁氣滯不僅直接影響肝的功能導(dǎo)致血瘀的產(chǎn)生，而且影響五臟六腑的功能活動(dòng)，使血液在全身臟腑的運(yùn)行失常產(chǎn)生血瘀。肝屬木，脾屬土，肝木對(duì)脾胃土有制約、調(diào)節(jié)作用，胃受納水谷，下降于腸，脾運(yùn)化水谷精微，上輸于肺，受肝的疏泄作用調(diào)節(jié)。肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，升降失常，橫逆犯脾，脾胃運(yùn)化受阻，就會(huì)導(dǎo)致脾虛癥狀。肝木失于涵養(yǎng)，致肝血不足，津血同源，血虛則津虧而燥，肝氣郁滯，氣血津液運(yùn)行不暢，更加重了陰液虧損?；蚋斡羧站?，則化熱化火，氣滯氣郁化火傷陰傷血，導(dǎo)致肝陰虛耗。

2.2 抑郁焦慮狀態(tài)歸屬“郁病”范疇

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為抑郁焦慮狀態(tài)屬于情志疾病，可歸屬“郁病”范疇。情志因素引起的“郁”，進(jìn)一步發(fā)展為憂郁傷肝，或思慮傷脾，或津血虧虛。男科患者總是處于抑郁、焦慮、悲觀、自卑、緊張的狀態(tài)，因肝主司精神情志活動(dòng)的調(diào)節(jié)，情志刺激最易傷肝。肝主疏泄，主機(jī)體氣機(jī)升降，具有調(diào)暢情志、調(diào)和氣血的作用；肝之調(diào)節(jié)情志功能出現(xiàn)障礙時(shí)，肝失疏泄，升降失常，氣機(jī)不暢，血脈不利，從而形成氣滯血瘀，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)?！夺t(yī)碥》中提到“郁則不舒，則皆肝木之病矣”。肝為剛臟，五行歸木，喜條達(dá)，惡抑郁。《素問(wèn)·舉痛論篇》言：“百病生于氣也，怒則氣上……憂則氣聚?！薄锻鯄?mèng)英醫(yī)案》中述：“肝主一身之氣，七情之病必由肝起?！盵8]因此抑郁焦慮以情志失調(diào)、肝氣郁滯為病因病機(jī)，血瘀為主要病理基礎(chǔ)。

2.3 “郁”致腰膝酸軟的病機(jī)

從病機(jī)角度分析，肝郁可以導(dǎo)致腰膝酸軟：肝失疏泄引起氣機(jī)逆亂，氣為血之帥，氣滯則血瘀，氣血運(yùn)行不暢，阻礙陽(yáng)氣和陰液在體內(nèi)的運(yùn)轉(zhuǎn)布散，不能溫煦和滋養(yǎng)腰膝，日久腰膝失養(yǎng)而出現(xiàn)酸軟。且肝可助脾胃運(yùn)化，《臨證指南醫(yī)案》指出“木能疏土而脾滯以行”，若肝疏泄失職，則脾失運(yùn)化，水谷精微不能濡養(yǎng)筋骨，則出現(xiàn)腰膝酸軟、周身無(wú)力等。

情緒異常(抑郁太息、悶悶不樂(lè)、憂郁、思慮過(guò)度)和肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)的軀體癥狀(胸脅、乳房、少腹脹痛等)是肝郁的典型表現(xiàn)[9]。情志變化過(guò)激，超出了肝的調(diào)節(jié)限度，機(jī)體內(nèi)在的平衡狀態(tài)被打破，會(huì)造成一系列全身反應(yīng)疾病。除了腰膝酸軟以外，還有一些癥狀也是肝郁的表現(xiàn)，如體能下降、食欲下降、咽喉部有異物感、噯氣惡心、胃痛、腹脹、大便不成形甚至腹瀉、頭暈、頭脹痛、頭發(fā)麻、手顫動(dòng)、手麻、乏力等[10]。

2.4 當(dāng)代各家印證

蔣國(guó)卿等[11]認(rèn)為，焦慮抑郁狀態(tài)中醫(yī)稱為“郁證”“癔病”等，多由于情志因素而致臟腑病變，怒傷肝、思傷脾，因此臨床上可出現(xiàn)情志病變和非常復(fù)雜的軀體癥狀，例如腰膝酸軟、疲乏無(wú)力、急躁易怒、食欲不振、心慌胸悶、失眠等。趙建明等[12]研究結(jié)果顯示慢性疲勞綜合征臨床表現(xiàn)為疲勞、腰膝酸軟、頭暈眼花、精神萎靡、心悸氣短、腹脹納差、手足不溫、肌肉關(guān)節(jié)痛等一系列癥狀，慢性疲勞綜合征患者存在著明顯的焦慮及抑郁狀態(tài)，并認(rèn)為心理障礙可能是慢性疲勞綜合征發(fā)生的原因之一。李院魏等[13]研究發(fā)現(xiàn)腰膝酸軟組的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，描述其臨床表現(xiàn)時(shí)，不能只提及肝腎不足的癥狀，而不提瘀血、氣滯表現(xiàn)，在治療時(shí)不能只注重滋補(bǔ)肝腎，必須抓住“虛邪瘀”基本病機(jī)。張?zhí)┛礫14]認(rèn)為郁證為病，纏綿難愈，陰陽(yáng)氣血紊亂，發(fā)展為虛損之證，如腰膝酸軟、遺精、陽(yáng)痿。

3 從“郁”探討腰膝酸軟的治療

隨著現(xiàn)代社會(huì)的飛速發(fā)展和生活條件的改善，疾病的病因也出現(xiàn)了改變，中醫(yī)學(xué)教材和傳統(tǒng)的中醫(yī)認(rèn)識(shí)均未提到“郁”致腰膝酸軟，導(dǎo)致現(xiàn)代醫(yī)家臨床思維局限，見(jiàn)腰膝酸軟往往想到補(bǔ)腎。若醫(yī)者未重視患者的心理狀態(tài)，都以補(bǔ)腎為治療原則，則療效甚微，因?yàn)榇恕把ニ彳洝狈且颉澳I虛”，而責(zé)之于“肝郁”。診斷明確后采用疏肝解郁、活血化瘀的治療方法，往往收到良好的療效[15-19]。

“郁”致腰膝酸軟的治療，應(yīng)當(dāng)運(yùn)用四逆散、柴胡疏肝散、四物湯等疏肝解郁、理氣活血之劑，常用方組成：柴胡、當(dāng)歸、白芍、炒蒺藜、川牛膝、青皮、水蛭、蜈蚣、炒土鱉蟲(chóng)、茯苓、貫葉金絲桃、炒白術(shù)、郁金、香附、牡丹皮、石菖蒲、遠(yuǎn)志、木香、枳殼、丹參、雞血藤、生麥芽、甘草。其中貫葉金絲桃具有疏肝解郁、清熱利濕的功效，常用于肝氣郁結(jié)，情志不暢，心胸郁悶等，其金絲桃素、黃酮類(lèi)化合物被認(rèn)為是主要的抗抑郁成分[20]。

再根據(jù)患者其他臨床表現(xiàn)加減方藥，若伴有血瘀，再配用丹參、紅花、土鱉蟲(chóng)、三七粉、山楂、川芎等活血化瘀力強(qiáng)的藥物；若伴有脾腎兩虛，則加熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、淫羊藿、合歡皮、砂仁、炒雞內(nèi)金等；若伴有陰陽(yáng)兩虛，則增加滋陰補(bǔ)陽(yáng)藥物，如生黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、合歡皮、太子參、當(dāng)歸、白芍、川芎、生地黃、菟絲子、枸杞、山茱萸、鹿角膠、紫河車(chē)、首烏藤、百合、酸棗仁等。

男科患者從“郁”論治腰膝酸軟往往能收到良好的療效，從另一個(gè)方面也證實(shí)了男科患者“郁”致腰膝酸軟的普遍性。肝的疏泄功能恢復(fù)正常，全身氣機(jī)條達(dá)舒暢，通而不滯，散而不郁，陽(yáng)氣和陰液得以運(yùn)轉(zhuǎn)布散，氣血調(diào)和，溫煦和滋養(yǎng)腰膝，腰膝得養(yǎng)而酸軟消失。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，29歲，初診2018年10月11日。主訴勃起硬度下降1月。近一個(gè)月勃起功能較差，甚則難以勃起，晨勃消失，伴陰囊脹痛，小腹不適，乏力，納眠差，多夢(mèng)易醒，二便調(diào)。平時(shí)工作繁忙，壓力較大，已婚未育。舌淡紅苔白，脈弦。查PHQ-9：20分；GAD-7：19分；性激素檢查結(jié)果示睪酮：2.9 ng/L。西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎，勃起功能障礙，抑郁焦慮狀態(tài)。中醫(yī)診斷：精濁，陽(yáng)痿，郁病(肝郁氣滯證)。治法：活血化瘀，疏肝理氣。處方：丹參20 g、王不留行20 g、川楝子10 g、青皮10 g、赤芍30 g、白芍30 g、生甘草10 g、制乳香10 g、制沒(méi)藥10 g、延胡索15 g、柴胡10 g、生黃芪20 g、益母草30 g、茯苓30 g、小茴香10 g、木香10 g、鹽橘核20 g、巴戟天15 g、制遠(yuǎn)志15 g，14劑，水煎取汁，早晚分服。

2018年10月25日二診：勃起功能改善，晨勃已出現(xiàn)，陰囊小腹部疼痛減輕，仍多夢(mèng)易醒，納差，舌淡紅，苔黃，脈弦。查PHQ-9：12分；GAD-7：12分；前方加石菖蒲10 g、知母10 g、百合30 g、砂仁10 g、麩炒枳殼15 g，14劑，水煎服。

2018年11月8日三診：自訴勃起功能可，時(shí)有陰囊不適，舌淡紅，苔白，脈弦。處方：丹參20 g、炒王不留行子20 g、炒川楝子10 g、醋青皮10 g、赤芍30 g、白芍30 g、生甘草10 g、制乳香10 g、制沒(méi)藥10 g、醋延胡索15 g、北柴胡10 g、生黃芪20 g、益母草30 g、茯苓15 g、小茴香10 g、川芎10 g、巴戟天15 g、燙水蛭10 g、鹽橘核20 g、升麻6 g、百合10 g、松花粉3 g，14劑，水煎服。后電話隨診，療效滿意。

按 患者勃起功能較差，平時(shí)工作壓力又大，處于抑郁焦慮狀態(tài)，故以疏肝理氣法為基礎(chǔ)處方；又因患者有脹痛癥狀，結(jié)合舌脈，辨證為血瘀之候。多夢(mèng)易醒為心血虧虛之候；納差乏力為氣虛之候；陽(yáng)痿為多種病機(jī)相互作用而致，故同時(shí)從疏肝理氣、活血補(bǔ)血、補(bǔ)氣利水、散結(jié)、壯陽(yáng)、安神定志多個(gè)方面組方。二診時(shí)仍納眠差，乃濕熱擾神所致，加用菖蒲、百合解郁安神，知母、砂仁清熱化濕；三診時(shí)已僅有輕微癥狀存在，守原方稍作加減，祛除病根、固本以防遷延再發(fā)。

5 小結(jié)

綜上所述，腰膝酸軟可能是由于肝疏泄失司，氣滯血瘀，氣機(jī)升降失常，陽(yáng)氣和陰液運(yùn)轉(zhuǎn)布散障礙，不能溫煦和滋養(yǎng)腰膝造成的。受傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)的影響，見(jiàn)腰膝酸軟多想到“腎虛”，但補(bǔ)腎法治療男科患者療效甚微。男科患者多見(jiàn)抑郁焦慮狀態(tài)，屬中醫(yī)“郁病”。中醫(yī)理論可以說(shuō)明“郁”致腰膝酸軟的病因病機(jī)，且用疏肝解郁法治療男科患者的腰膝酸軟療效滿意。因此臨床上不要一見(jiàn)到腰膝酸軟就用補(bǔ)腎法，用疏肝解郁、活血化瘀、寧心安神的方藥，能收到事半功倍的效果。腰膝酸軟并非皆“虛”，而應(yīng)考慮“郁”。