張露 杜斌

胃癌為消化系常見惡性腫瘤，根治性手術(shù)及化療仍是目前的主流治法，但經(jīng)刀圭化療，正氣戕伐，毒邪繾綣，易變生諸證，影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量。中醫(yī)藥在改善生存質(zhì)量上獨(dú)具一格，常能于平淡之處見奇。

尤松鑫教授，系第三批國家級名老中醫(yī)，享政府特殊津貼。尤老學(xué)貫《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》，問道東垣天士，業(yè)醫(yī)50余載，深入鉆研胃癌、肝癌等消化系疑難雜癥，治法處方自出機(jī)杼，次第鮮明，效如桴鼓。筆者有幸隨尤老學(xué)習(xí)，受益匪淺，今不揣鄙陋，將其辨治胃癌術(shù)后的諸法經(jīng)驗(yàn)，爰舉如次，以啟眾學(xué)。

尤老常言，胃癌術(shù)后的治療，應(yīng)將辨證論治貫徹始終，立法以輕清簡約為善，處方以量小力專為宜。尤老認(rèn)為，胃癌術(shù)后，中土先傷，當(dāng)首調(diào)脾胃。其次，脾胃與肝、腎二臟同居腹中膈下，生理、病理均密切關(guān)聯(lián)，故治療需兼顧肝腎。此外，尤老主張衷中參西、性理互參，活用抗癌中藥，并關(guān)注患者的飲食起居，身心同調(diào)。

1 脾胃在中，沖和為貴，當(dāng)行分治

尤老認(rèn)為，胃癌術(shù)后之人，其脾胃生理功能的恢復(fù)與否，是生命的重要轉(zhuǎn)機(jī)。一者，因“地氣通于嗌”，脾胃為市，無物不受，最易遏塞。二者，因“疾”為“疒”加“矢”，“矢”在《禮記》被稱作“仁之道”，人體正中線為“矢狀線”，故“矢”即“中正平和”也，脾胃在中，失其中正平和之位，則“疾”生。三者，因“芳草者，其氣急疾于馨散。石藥者，其性堅勁于下沉。故非中心和緩之人，服之則中氣易于虛散也”[1]。胃癌術(shù)后，胃的生理結(jié)構(gòu)被破壞，無形之脾氣亦受重創(chuàng)，二者漸失其納運(yùn)相助、升降相因、燥濕相濟(jì)的生理功能。

1.1 納運(yùn)失和

胃為水谷之海，無物不容；脾為轉(zhuǎn)輸之官，無物不運(yùn)。兩者納運(yùn)相助，共資后天。若胃強(qiáng)脾弱，則納多難運(yùn)；脾強(qiáng)胃弱，則消谷善饑，無論何者，尤老均以香砂六君子湯為基礎(chǔ)方調(diào)治。凡納少泛惡，胃脘飽悶，偏胃納欠佳者，佐焦三仙助其胃納；凡食后易乏，大便易溏，偏脾不健運(yùn)者，則輔香櫞、佛手助其脾運(yùn)。

1.2 升降失因

脾胃為樞，斡旋上下。若脾氣不升，見體倦肢軟，少氣懶言者，尤老常予補(bǔ)中益氣湯，而恰逢夏日酷暑、梅雨季節(jié)，結(jié)合運(yùn)氣學(xué)說，因時而宜，則予《脾胃論》[2]之清暑益氣湯；若胃氣不降，見反酸噯氣、呃逆不舒者，分輕重而治，具體言之：胃虛有熱、氣陰兩虧之輕癥，治以橘皮竹茹湯；胃虛氣逆、痰濕內(nèi)阻之重癥，則擬旋覆代赭湯。

1.3 燥濕失濟(jì)

“太陰濕土，得陽始運(yùn)；陽明陽土，得陰自安?！盵3]胃癌經(jīng)刀圭化療，熱毒、濕邪繾綣不去，濕傷陰，熱傷陽，常變生寒熱錯雜之象。若為胃陰傷者，尤老遵“噎膈，燥證也，宜潤”[4]之旨，常行啟膈散、益胃湯潤之；若為脾土濕者，則以七味白術(shù)散、參苓白術(shù)散燥之；若為寒熱互結(jié)者，則予半夏瀉心湯平調(diào)之。

2 木亢乘土，土虛木賊，兩和肝脾

肝脾比鄰，關(guān)聯(lián)密切。生理上，土得木之疏泄而運(yùn)，木得土之濡養(yǎng)而達(dá)。病理上，肝之脾，“肝病既久，脾胃必虛”[3]。脾之肝，“脾胃一傷，五亂互作”[2]。故尤老認(rèn)為，胃癌的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后與“肝木”密切相關(guān)?！蹲x醫(yī)隨筆》[5]載：“凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、胕腫、臌脹、痙厥、癲狂、積聚……皆肝氣之不能舒暢所致也?！逼渲小胺e聚”一詞可包括今之“胃癌”。又根據(jù)五行生克制化理論，肝脾不調(diào)者，應(yīng)木土同治。

2.1 木亢乘土

《靈樞》有言：“病先發(fā)于肝，三日而之脾，五日而之胃”[6]。臨床見兩脅虛痛、郁郁寡歡，或脅肋脹痛、情緒急躁，屬木亢乘土者，常審證權(quán)宜而應(yīng)變之，予疏肝、平肝、柔肝、清肝等，以期肝木條達(dá)，脾胃自理。尤老善用左金丸、金鈴子散疏肝；天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯平肝；調(diào)營斂肝飲、一貫煎柔肝；化肝煎、羚角鉤藤湯清肝。

2.2 土虛木賊

胃癌術(shù)后，脾土大虛，中無砥柱，厥陰風(fēng)木橫沖震蕩。臨床見納呆腹脹，或腹痛溏泄，兩脅不適，屬土虛木賊者，則培土榮木，以望“脾實(shí)肝自愈”，尤老常行歸芍六君子湯、逍遙散健脾柔肝、理氣和血，此與張錫純“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理”[7]的觀點(diǎn)不謀而合。

3 腎關(guān)不利，土不制水，脾腎同調(diào)

脾為土臟，腎為水臟，土為萬物之母，水為萬物之父，二臟安和，相互資生，一身皆治。而“脾腎不足，及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”[8]。胃癌術(shù)后，癌瘤已切，毒邪仍存，消耗蛋白，腹水內(nèi)生，反復(fù)頑固，嚴(yán)重影響晚期患者的生存質(zhì)量。胃癌后期，中土既衰，土不制水，則水漬妄行，又因病勢遷延，窮必及腎，腎關(guān)不固，更泛濫為患，故治療時當(dāng)辨脾虛、腎衰之側(cè)重，分主次先后以同調(diào)。

3.1 腎關(guān)不利

“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。”[6]腎為水火之宅，負(fù)陰抱陽。疾病后期，腎之陰陽漸虧，氣化失司，致水液內(nèi)停。若腎火虛衰，見腹大如鼓、面色晦滯、畏寒肢冷、溲少而清者，尤老常用真武湯、濟(jì)生腎氣丸溫陽利水，以固關(guān)門；若腎陰不足，見腹水難消、大骨枯槁、咽干顴紅、腰膝腿軟者，尤老則予蘭豆楓楮湯、六味地黃丸育陰利水，以消水漬。

3.2 土不制水

《素問·經(jīng)脈別論篇》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”[6]，故中州健則能灌達(dá)四傍，水精四布，散于百脈，而無留飲之患。胃癌術(shù)后，中氣耗損，運(yùn)化不利，水精不行，留于脅腹，停飲為患。臨床常見腹大脹滿，形瘦骨立，四肢浮腫，困倦懶動，食少便溏。尤老慣以五苓散、實(shí)脾飲溫陽健脾，行氣利水。若患者腰膝酸痛、筋骨痿軟、耳鳴耳聾等腎虛之象已顯，則常在此基礎(chǔ)上佐山藥、枸杞子、菟絲子、五味子等補(bǔ)腎之平藥。其中，山藥，益肺而生腎；枸杞子，補(bǔ)精而強(qiáng)腎；菟絲子，補(bǔ)髓而堅腎；五味子，斂肺而滋腎。

4 尤松鑫教授常用抗癌專藥

尤老推崇張錫純“衷中參西”的思想，將中藥的傳統(tǒng)性味與現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合，以辨證為基，以中藥性理為參，臨證常佐加一兩味抗癌專藥。今總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)大致如下。

4.1 白花蛇舌草、半枝蓮

白花蛇舌草、半枝蓮是尤老治療胃癌、食管癌、肝癌等消化道腫瘤的常用藥。白花蛇舌草味甘，性微苦、寒，半枝蓮味辛，性平，兩者的藥物偏性較小，不傷正氣。現(xiàn)代藥理研究又表明二者可通過抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)凋亡、抑制端粒酶活性、抗化學(xué)誘變、調(diào)節(jié)免疫活性等方式協(xié)同抗癌[9]。故臨床上術(shù)后復(fù)發(fā)、多發(fā)轉(zhuǎn)移、腫瘤指標(biāo)居高不下、經(jīng)歷多次手術(shù)或基礎(chǔ)疾病較多的病人，辨證以正虛為主，邪戀不去，尤老常將白花蛇舌草與半枝蓮相須使用，往往能取得較好的抗癌效果。

4.2 蛇莓、八月札

蛇莓味甘、酸，性微寒，八月札味甘，性寒，蛇莓味酸入肝，兩者均味甘入脾，而無苦味，故無“苦寒?dāng)∥浮敝住，F(xiàn)代藥理研究表明，蛇莓水提物對胃癌、人肝癌、食管癌等消化道腫瘤細(xì)胞有顯著殺傷作用[10]，八月札醇提物對小鼠肝癌細(xì)胞移植瘤有抑制作用[11]。故臨床上胃癌術(shù)后食欲不佳、稍進(jìn)食不慎則不適，檢查又見肝功能異常、或胃癌肝轉(zhuǎn)移，脈見濡、弱、弦的病人，辨證屬中虛土衰、肝木來犯或木土同衰的患者，尤老常在基礎(chǔ)方里佐以蛇莓或八月札。

4.3 石見穿、威靈仙、守宮

石見穿、威靈仙、守宮三者均善走食道，為治“噎膈”之妙藥，故臨床上賁門癌或胃癌術(shù)后并發(fā)進(jìn)食噎塞者，尤老常用這三味藥。石見穿，《本草綱目拾遺》[12]載其“滾咽膈之痰，平翻胃之噦”。尤老謂其穿透力強(qiáng)，破積消痞，主心腹積聚，故術(shù)后進(jìn)食不暢、噎塞或心下腹中痞脹、疼痛者，石見穿最佳。威靈仙，《滇南本草》[13]謂之“治胸膈中冷寒氣痛，開胃氣，能治噎膈”，尤老言威靈仙其性善走，無孔不入，大小郁結(jié)均能疏通，故賁門癌患者，若伴肢節(jié)疼痛，腹內(nèi)冷滯者，尤善用之。但威靈仙其性走竄，久服易傷正氣，故中病即止，不宜久服。守宮味咸，性寒，有小毒，為血肉有情之品，是國醫(yī)大師朱良春治療食管癌、賁門癌的常用藥，尤老博采眾長，常以此藥2～3 g打粉，囑患者以湯藥沖服或裝入膠囊吞服，以緩解賁門癌術(shù)后仍進(jìn)食噎阻、或飲食難下的癥狀。少數(shù)服后咽干、便秘者，于方中稍佐麥冬、決明子等滋陰養(yǎng)液潤腸之品。

5 怡情閱性，食飲有節(jié)，攝生養(yǎng)性

5.1 怡情

“人之情，莫不惡死而樂生?！被及┲?，往往難以排解負(fù)面情緒，若長期郁郁寡歡，消極生活，更易加重病情。七情致病者，不容小覷。《外科正宗》[14]有言“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚積成核”。故尤老面對此類患者，常循循善誘，諄諄教導(dǎo)，“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦”。

5.2 損谷

《傷寒論》有大病差后“損谷則愈”之說，《衛(wèi)生寶鑒》[15]更言“謂食物無務(wù)于多，貴在能節(jié)，所以保沖和而遂頤養(yǎng)也”。胃癌術(shù)后，中氣不免受損，若貪多務(wù)飽，則食積難消，徒積暗傷，疾病更難向愈。故需“節(jié)滿意之食，省爽口之味，常不至于飽甚”，則“頓頓必?zé)o傷，物物皆為益”。常言道，“病從口入”，胃癌因其病位在胃的特殊性，更應(yīng)防止“食復(fù)”。當(dāng)然，尤老認(rèn)為不必餐餐如履薄冰，時常出于人道主義而告知患者不必太過拘泥，可適量食用喜好之物。

5.3 攝生

佗語吳曰“人體欲得勞動，但不當(dāng)使極爾。動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生，譬猶戶樞不朽是也”。人體內(nèi)外相連，為一整體?！端貑枴ぬ庩柮髡撈穂6]中有“四肢皆稟氣于胃，脾病則四肢不用”的觀點(diǎn)，故常欲小勞形體，動四肢而助脾運(yùn)，但莫疲極以致“勞復(fù)”。尤老提倡可習(xí)練太極拳、八段錦等養(yǎng)生功法來通利百節(jié)、協(xié)調(diào)身心。

6 病案舉隅

患者，男，59歲，胃癌術(shù)后患者(化療后)，2016年5月26日初診。納呆伴腹瀉1月余?；颊哂?015年12月26日在當(dāng)?shù)夭闉槲赴?，已行根治性手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療四次(具體方案不詳)。1月前因化療出現(xiàn)納呆、腹瀉，初予西藥治療，服用多潘立酮、鹽酸小檗堿片等，癥狀反復(fù)，遂慕名來診?？滔拢郝劰炔幌悖Ｒ赘篂a，日行4～5次，晨尿黃，寐安。舌淡紅，苔薄中膩，脈濡(該患者膚色深，聲音響亮，體力可，形體壯實(shí))。西醫(yī)診斷：胃癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：胃癌病，證屬中虛濕熱。治以健脾補(bǔ)中，平調(diào)寒熱。予半夏瀉心湯加減，處方：黨參10 g、黃連3 g、黃芩10 g、炮姜3 g、姜半夏10 g、炒枳實(shí)5 g、炙甘草2 g、大棗5 g、生薏苡仁12 g、白花蛇舌草15 g、龍葵15 g，日1劑，水煎2次，取汁200 mL，早晚2次溫服，服用28劑。2016年6月23日二診：患者便泄已止，納仍欠香，寐安。舌淡紅，苔濁膩，脈細(xì)弦。辨證屬濕濁留阻，治以化濕泄?jié)?。處方以藿樸夏苓湯加減，處方：藿香10 g、木香3 g、炒蒼術(shù)5 g、姜半夏10 g、砂仁3 g、厚樸5 g、豬苓10 g、茯苓10 g、炒薏苡仁12 g、陳皮5 g、白花蛇舌草15 g、八月札10 g、炙甘草2 g，28劑。2016年7月28日三診：藥后納轉(zhuǎn)香，大便日行1～2次，矢氣多，舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)。辨證屬中虛濕滯，轉(zhuǎn)予運(yùn)脾培中。處方以參苓白術(shù)散加減，處方：黨參10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、白扁豆10 g、陳皮5 g、炒山藥10 g、砂仁3 g、炒薏苡仁10 g、藿香10 g、木香3 g、白花蛇舌草15 g、炙甘草2 g，28劑，28天后患者諸癥悉除，囑患者清淡飲食、條暢情志、適量活動。隨訪至今，病情穩(wěn)定。

按 本例胃癌術(shù)后化療患者，求治時正虛邪戀，以扶正祛邪為治則。尤老臨證時把握病機(jī)變化，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。一診尤老辨其證屬濕熱互結(jié)，予健脾、清熱、除濕。二診適逢梅雨季節(jié)，結(jié)合運(yùn)氣學(xué)說，辨證屬濕濁留阻，予健脾、燥濕、化濁。三診該患者外濕已化，脾虛證顯，予運(yùn)脾、健中、化濕。三次診治，尤老對該患者的正邪之盛衰，證機(jī)之變化，了然于胸，緊扣脾與胃燥濕相濟(jì)的生理功能，參考運(yùn)氣學(xué)說，攻補(bǔ)兼施。

7 總結(jié)

脾胃是后天之本，生命之機(jī)，正如《內(nèi)經(jīng)》所言“有胃氣則生，無胃氣則死”。胃癌術(shù)后，脾胃重創(chuàng)，更應(yīng)以固護(hù)脾胃為首責(zé)。而肝脾比鄰，五行上木易乘土，胃癌術(shù)后，脾胃已傷，肝木更易橫逆犯胃，故治療胃癌術(shù)后諸癥，應(yīng)時時刻刻不忘調(diào)和肝脾。無論是癌癥，還是其他慢性疾病，遷延不愈，窮必及腎。胃癌后期，脾虛腎衰，腹水內(nèi)起，九死一生，故需謹(jǐn)察病機(jī)，靈活應(yīng)對，不得有一絲馬虎、懈怠。用藥如用兵，貴在得當(dāng)?！秾O子兵法》[16]言“故兵無常勢，水無常形。能因敵變化而取勝者，謂之神”。在臨證時應(yīng)眼觀六路，耳聽八方，謹(jǐn)守病機(jī)，知常達(dá)變，因“證”變化而遣方用藥，方能取得良效。