淺談從“濡泄”角度認識功能性腹瀉

曾恩錦 呂林 唐旭東 王鳳云 李娟娟 李夏 馬金鑫

功能性腹瀉(functional diarrhea，F(xiàn)Dr)是消化系統(tǒng)常見的功能性胃腸疾病之一?！读_馬IV》將FDr定義為持續(xù)、或反復(fù)發(fā)生的出現(xiàn)排稀糞(糊狀糞)或水樣糞，不伴有腹痛或腹部不適癥狀的綜合征，其診斷標準為：25%以上排便為松散糞或水樣糞，且不伴有明顯的腹痛或腹脹不適；以上診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上診斷標準[1]。FDr與腹瀉型腸易激綜合征(IBS with predominant diarrhea，IBS-D)均屬于以腹瀉為排便習(xí)慣改變的功能性腸病，兩者在臨床上癥狀存在重疊，IBS-D是以腹痛為主癥而腹瀉是伴隨癥狀，F(xiàn)Dr腹痛輕微而腹瀉是其主要癥狀，因此不難鑒別[2]。IBS-D和FDr均歸屬中醫(yī)“泄瀉”范疇，在2017年發(fā)布的泄瀉中醫(yī)診療專家共識意見[3]中指出，F(xiàn)Dr可以參照泄瀉進行辨證施治。因泄瀉既可作為一種病名也可作為一個癥狀，其定義比較寬泛，若IBS-D和FDr均按照“泄瀉”進行論治，體現(xiàn)不出兩者之間之間的差異，臨床療效往往也不盡如人意，因此有必要進行進一步細化，本文提出FDr屬于泄瀉其中的一個亞型“濡泄”的范疇，并就其病因病機及治療方法進行探討。

1 FDr應(yīng)按泄瀉的亞型“濡泄”進行論治

中醫(yī)將“泄瀉”作為腹瀉的病名，是到宋代才開始出現(xiàn)的，首見于陳無擇的《三因極一病癥方論》，但對于腹瀉的論述，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期就已經(jīng)很完善了。實際上，引起腹瀉的原因很多，而各類疾病所表現(xiàn)的癥候群不同，其病因病機乃至治療也有很大的差別，如果只是以“泄瀉”統(tǒng)論，將不利于指導(dǎo)治療。因此自宋代以來，許多醫(yī)家雖然襲用“泄瀉”這一病名，但在其條目下，仍然依傳統(tǒng)分各種腹瀉論述，比如《類證治裁》《醫(yī)宗金鑒》等書。

“濡泄”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，相關(guān)的條文有“歲水不及，濕氣大行，民病腹?jié)M身重濡泄”“濕盛則濡泄”“太陽之勝寒入下焦，傳為濡泄”[4]，認為本病是由于濕氣大行、濕勝或者寒氣入下焦所導(dǎo)致。在《金匱翼·泄瀉諸癥統(tǒng)論》里，較為系統(tǒng)全面地對該病的臨床特征、病因病機以及治療方法進行了論述，濡泄的癥候為“其脈濡細，其癥泄水，虛滑，腸鳴，身重，腹不痛”[5]。FDr在臨床上的表現(xiàn)為解松散甚至水樣便，大便次數(shù)增多，但不伴有明顯的腹痛、腹脹，其輕重程度不等，嚴重時甚至可見大便失禁。該病的這些癥狀特征，其實與中醫(yī)泄瀉中的“濡泄”或者“濕泄”很相符合。因此，F(xiàn)Dr應(yīng)屬于中醫(yī)“濡泄” 的范疇，是作為泄瀉的一個亞型。

2 FDr的病機探討

2.1 “濕勝”是FDr的主要病理因素

《素問·六元正紀大論篇》中“濕勝則濡泄”[6]這一條文，實際上已指出了濕勝為FDr的主要致病因素?！妒備洝分性弧胺蚱槲迮K之至陰，其性惡寒濕，今寒濕之氣，內(nèi)客于脾，則不能埤助胃氣，腐熟水谷；致清濁不分，水入腸間，虛莫能制，故洞泄如水，隨氣而下，謂之濡瀉”[7]，認為寒濕之邪內(nèi)客于脾，脾土受濕，不能運化，使水谷不分，并入大腸，導(dǎo)致了濡泄的發(fā)病，可見濕邪在FDr的發(fā)病中起到了關(guān)鍵的作用。

中醫(yī)將濕邪分為外濕、內(nèi)濕，而二者均可損傷脾胃而導(dǎo)致泄瀉。外濕致泄，是指在外的濕濁之氣，經(jīng)皮毛而入，內(nèi)客于脾，或飲食生冷之物直中胃腸，濕性黏滯，留著不去，困阻脾胃，脾失健運，不能為胃行其津液，水谷不化，并入腸間，大腸傳導(dǎo)失常，因而發(fā)生了腹瀉。外濕之邪所致的功能性腹瀉在臨床也比較常見，正如《金匱翼·泄瀉諸癥統(tǒng)論》所云：“久雨潮溢，或運氣濕土司令之時，多有此疾。”[5]所謂內(nèi)濕致泄，是因脾主運化水濕，若脾氣虧虛，運化不足，水谷不歸正化而化(濕)飲，流于胃腸，又脾虛則氣血生化不足，胃腸失養(yǎng)而固攝功能減退，亦容易引起腹瀉。有學(xué)者認為[8]脾不化濕所致濕盛是FDr的重要因素。

2.2 “脾虛”是FDr的關(guān)鍵病機

《脈經(jīng)·脾胃部》中有曰“病利，名曰脾氣弱”“其氣衰微，水為洋溢，浸漬為地”[9]，在當時就已經(jīng)認識到脾氣虛弱是引起泄瀉的關(guān)鍵病機，所以《景岳全書·泄瀉》中謂：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！盵10]脾臟位于中焦，主運化水谷精微及水濕，其令主濕，故其性喜燥而惡濕，若脾虛不足，化濕無力，易招致外濕，亦易化生濕濁，使水濕內(nèi)勝，引起腹瀉。在《顧松園醫(yī)鏡·泄瀉》中有曰“脾喜燥而惡濕，濕勝則脾傷而為濡泄”[11]，可見在濡泄的發(fā)病過程中，脾虛與濕勝同等重要，而且正當脾虛運化無力之時，濕邪才有可乘之機，臨床上常見飲食、起居不節(jié)傷脾以后導(dǎo)致中焦?jié)袷⒌那闆r比較多見，故劉婧等[12]也認為脾胃虛弱是FDr發(fā)病的重要因素。

2.3 FDr的病位主要在脾，與胃肝腎、大小腸相關(guān)

《素問·臟氣法時論篇》所謂的“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴飧泄”[6]，說明泄瀉的主要病位在脾，是因外邪內(nèi)客、飲食傷脾，使脾失運化、水濕下溜導(dǎo)致的，F(xiàn)Dr屬于泄瀉的一種亞型，其主要病位與“泄瀉”同。此外，本病與胃、肝、腎以及大小腸等臟腑的功能失常亦有密切的關(guān)系。

2.3.1 與胃腑的關(guān)系 《靈樞·本輸》中有云“大腸小腸，皆屬于胃，是足陽明也”[13]，從解剖上看，胃與小腸、大腸三者通過幽門、闌門相接，是消化道的一部分，而胃為五臟六腑之大主、氣血生化之所，小腸、大腸依賴于胃的資養(yǎng)，在生理上又與胃通過虛實的更替，共同完成飲食物受納、腐熟、吸收乃至排泄的過程。小腸、大腸實際上承擔(dān)了部分胃生化精氣的功能，故說大小腸皆屬于胃，而在病理上三者的病變往往能互相影響傳變。在《類證治裁》中有曰“泄瀉者，胃中水谷不分，并入大腸”[14]，就曾指出胃的納降功能失常，使水谷不分直接傳至大腸，也能引起腹瀉?！稄埵厢t(yī)通》云“(胃)脈者氣血之先，脈虛則胃虛，二腸失其上源而為泄瀉矣”[15]，認為陽明絡(luò)脈氣血虧虛，不能濡養(yǎng)小、大腸，使其不能分清泌濁、傳導(dǎo)失常，導(dǎo)致了腹瀉?！缎l(wèi)生寶鑒·泄痢門》中亦認為，濡泄的發(fā)生是由于寒濕困脾，胃氣不足，不能腐熟水谷，導(dǎo)致清濁不分，故“水入腸間，虛莫能制，洞泄如水，隨氣而下，謂之濡泄”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，人體胃腸道是一個不可分割的整體，F(xiàn)Dr的發(fā)病與胃腸動力障礙的關(guān)系很大。周春芳等[16]認為FDr的病位主要在胃，在服用奧美拉唑鎂腸溶片、枸櫞酸莫沙必利片的基礎(chǔ)上，并運用蒲元和胃膠囊聯(lián)合和胃降逆湯治療該病，結(jié)果其總有效率明顯高于西藥組，同時血清胃泌素及甘氨酸的水平也發(fā)生了變化，因此提出FDr的發(fā)病可能與兩者水平的改變直接相關(guān)。由此可見，F(xiàn)Dr的發(fā)生與胃腑功能失常有關(guān)。

2.3.2 與腎臟的關(guān)系 功能性腹瀉的病程較長，病久往往由脾及腎，致脾腎兩虛。腎為先天，脾胃為后天，后天化生氣血以資助先天，若脾胃虧虛，后天乏源，必然會累及于腎，使脾腎同病。腎為胃之關(guān)，腎主水，司二竅，若腎氣不足，水液內(nèi)流于腸間，關(guān)門不禁，則易水泄，甚者不能自禁，所謂“倉廩不藏者，是門戶不要也”，臨床上很多見，且脾腎俱虛，陽氣不能運于四末，故此類病人多兼見腹部怕涼等陽虛的癥狀。尤怡認為太陽之勝，寒氣客于下焦腎與膀胱，亦可傳之于脾胃引起濡泄，說明濡泄與腎臟亦有關(guān)聯(lián)。在《醫(yī)述》中亦有云：“蓋關(guān)門不固，則氣隨瀉去，氣去則陽衰，陽衰則寒從中生，固不必外受風(fēng)寒而始謂之寒也；且陰寒性降，下必及腎，故瀉多必亡陰，謂亡其陰中之陽耳；所以久瀉不愈，必自太陰傳于少陰而為腸，腸者，豈非降泄之甚，而陽氣不升，臟氣不固之病乎。”認為久泄耗氣(陽)，而陰寒內(nèi)生，必累及腎陽，因此對于本病而言，由脾及腎是其病機的必然轉(zhuǎn)歸。陳興慧等[17]應(yīng)用溫陽止瀉湯(制附片先煎10 g、黨參15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓12 g、干姜12 g、補骨脂12 g、肉豆蔻10 g、炙甘草6 g)治療屬脾腎陽虛型的FDr患者，在改善主要臨床癥狀及中醫(yī)主次癥方面明顯優(yōu)于安慰劑組，提升了FDr從脾腎論治對臨床的指導(dǎo)意義。

2.3.3 與肝臟的關(guān)系 功能性腹瀉患者病情的好壞與其心理因素關(guān)系密切[18]。中醫(yī)認為，“郁而不舒則皆肝木之病”，說明本病與肝臟亦有很大的關(guān)系。肝主疏泄，能助脾胃受納運化以及排泄，脾胃功能是否健常，與肝疏泄有度與否悠關(guān)。但凡七情不遂，或郁怒傷肝，使肝失疏泄，橫逆犯脾，脾不升清，水谷下流，大腸傳導(dǎo)失常，從而引起腹瀉，如《素問·氣交變大論篇》中有云“歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪，民病飧泄”[6]，在《脈訣匯辨》一書中“飧泄”作“濡泄”，說明肝木太過，傷及脾土，使其運化失司，亦會導(dǎo)致濡泄的發(fā)病。而《馮氏錦囊秘錄·方脈泄瀉合參》中有曰“瀉屬脾胃，人固知之，然門戶束要者，肝之氣也，守司于下者，腎之氣也；若肝腎氣實，則能約束而不瀉；虛則失職，而無禁固之權(quán)矣”[19]，認為肝氣與腎氣一樣，具有約束包括二陰在內(nèi)的人體對外的“門戶”的功能，若肝腎虧虛，約束無權(quán)，肛門疏泄無度，大便次數(shù)則會增多甚至無度。這也說明了，雖然肝主痛，肝木克犯脾土，使胃腸氣機不利，多表現(xiàn)為腹部疼痛，但若肝失疏泄，使肛門約束失常引起的這類腹瀉，可不伴有腹痛，而在臨床上通過疏肝散風(fēng)的方法治療功能性腹瀉，多能取得較好的療效。

2.3.4 與大小腸的關(guān)系 飲食入胃后，則精微上輸，糟粕下傳，經(jīng)小大腸而出。所謂小腸主液、大腸主津，大小腸主津液功能的正常與否代表了大小腸傳導(dǎo)功能。若大小腸功能失職，則腸道內(nèi)水谷不分，雜下而成泄瀉。故《素問·宣明五氣篇》有云“大腸小腸為泄”[6]，《雜病源流犀燭·泄瀉源流》中提出濡泄一病，是由于土虛不能制濕和腸胃不能固收導(dǎo)致的。李晶等[20]認為脾虛證腸黏膜的屏障功能發(fā)生了不同程度的變化，某些益氣健脾藥的作用靶點也被認為可能是腸黏膜的生物、免疫、機械屏障，故FDr與大小腸的病變亦有密切的關(guān)系。

3 FDr的中醫(yī)治療原則

FDr屬于慢性復(fù)發(fā)性疾病，其病程較長，所以在每一個階段中的病機不太相同，對于本病的治療，需參照濡泄的治療。

一般而言，濡泄初期病位主要在胃與大小腸，濕勝是其主要矛盾，故在治療上當以除濕運脾止泄為主，正如《類證治裁·泄瀉論治》所云“凡泄水腹不痛者，濕也，宜燥滲”[14]，當除濕利小便；若濡泄失治誤治，遷延不愈，使脾氣受損，并可涉及肝臟，致使肝氣不足而肝失疏泄，兼見情緒焦慮，影響生活，并進一步加重腹瀉，此階段的治療當以健脾燥濕止泄為主，并察“肝候”之多少予以補肝疏肝，即《類證治裁·泄瀉論治》所謂的“下陷宜升提”[14]；若久病入腎，脾腎陽虛不能溫煦，大腸虛寒，關(guān)門不緊，則大便無度或不禁，伴有形寒怕冷、身疲神乏，此時須溫補脾腎，兼固澀斂腸，冀希望于緩治，尚有治愈的可能。在臨床上，功能性腹瀉的表現(xiàn)比較復(fù)雜，往往多臟腑互現(xiàn)，虛實寒熱轉(zhuǎn)化相兼，故在治療上須謹守“隨證治之”的原則，以達到精準有效。

4 小結(jié)

功能性腹瀉在中醫(yī)多屬于內(nèi)傷泄瀉的范疇，雖然在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里，“濡泄”的發(fā)病被認為是由于外濕侵襲所導(dǎo)致的，但后世醫(yī)家進一步闡明了濕邪內(nèi)客傷脾，使胃腸的水谷不分，隨氣下流才是導(dǎo)致濡泄的關(guān)鍵所在，并且又有醫(yī)家提出了脾虛生濕即內(nèi)生濕邪亦可以引起本病，從而完善了對濡泄發(fā)病的認識。因此，濡泄作為泄瀉的一個亞型，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時已就其病因以及癥狀特征進行了論述，再經(jīng)后世醫(yī)家的闡發(fā)與補充，到目前為止對于此病的病因病機乃至治療的認識，已經(jīng)相當完善了。故在臨床上，加強對FDr與濡泄兩者關(guān)系的認識，對于提高中醫(yī)臨床療效，非常有價值。