曹云松 韓振蘊(yùn) 王育純 常澤 林景峰 胡文悅 高強(qiáng) 剛麗麗 馬華萍 田丹楓 張丹丹

焦慮與抑郁障礙是最常見(jiàn)的精神科疾病之一，被稱為精神科的“感冒”，世界衛(wèi)生組織(WHO)指出，目前全球抑郁障礙患者數(shù)已達(dá)3.22億，2005年至2015年間患者數(shù)量增加了18.4%，到2020年時(shí)，焦慮和抑郁障礙可能將成為人類失能疾病的第二位，形勢(shì)嚴(yán)峻。焦慮和抑郁障礙共存的現(xiàn)象非常普遍，焦慮障礙和抑郁障礙常伴隨出現(xiàn)，超過(guò)50%的患者常同時(shí)具有這兩種疾病的臨床表現(xiàn)，很少出現(xiàn)單純的焦慮障礙或抑郁障礙。中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中雖然沒(méi)有焦慮抑郁障礙之病名，但對(duì)其認(rèn)識(shí)有著悠久的歷史，多歸屬于“郁證”“百合病”“臟躁”等范疇。運(yùn)用心肝同調(diào)的方法，以期達(dá)到疏利肝膽、清熱滌痰、鎮(zhèn)驚安神、柔肝養(yǎng)血的治療效果，同時(shí)配合情志療法、五行音樂(lè)及運(yùn)動(dòng)療法，體現(xiàn)“形神一體”的治療原則，臨床效果良好，現(xiàn)共饗同道。

1 郁證認(rèn)知的發(fā)展

古代多以肝立法，以氣為因，兼顧他臟。對(duì)于情志病的病因，古籍中可見(jiàn)相關(guān)記載，如《靈樞·本神》曰：“怵惕思慮者，則傷神，神傷則恐懼，流淫而不止。喜樂(lè)者，神憚散而不藏，愁憂者，氣閉塞而不行。盛怒者，迷惑而不治?？謶终撸袷帒劧皇??！盵1]《諸病源候論》也有類似記載：“結(jié)氣病者，憂思所生也，心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)。”[2]元代滑伯仁認(rèn)為：“郁者結(jié)聚，而不得發(fā)越，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化，所以傳化失常，而六郁之病見(jiàn)矣?！敝斓は?jiǎng)?chuàng)立“六郁之說(shuō)”，即氣、濕、熱、痰、血、食郁?！盵3]虞傳《醫(yī)學(xué)正傳·郁證》中首先提出了“郁證”的病名，其謂:“或七情之抑遏，或寒熱之交侵，故為九氣拂郁之候。或雨濕之侵凌，或酒漿之積聚，故為留飲濕郁之痰?！盵4]《古今醫(yī)統(tǒng)大全》則著重描述了肝郁氣滯的癥狀：“肝郁者，兩脅微膨，或時(shí)刺痛，噯氣連連有聲者是也。”[5]《張氏醫(yī)通·郁》認(rèn)為：“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病，郁之既久，火邪耗血”[6]。而清·何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》將其劃分為肝病所主：“百病皆生于郁，蓋郁未有不病火者也，火未有不由郁者也。第郁而不舒，則皆肝木之病矣。”古人對(duì)該病的認(rèn)識(shí)逐漸專門和細(xì)化。

郁病初期多為實(shí)證，以氣滯為主，但日久多生變證，一方面可郁而化火，兼有食滯、痰結(jié)、瘀血阻絡(luò)；一方面還可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，損及臟腑，導(dǎo)致氣血不足，肝腎虧虛等變證，正如《類證治裁·郁證》云:“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣繼必及血，終乃成勞?！庇纱丝芍?，古人在認(rèn)知上從單一發(fā)展為全面，從病因、病機(jī)到發(fā)展、轉(zhuǎn)變，逐漸形成該病的體系。

2 病因病機(jī)的探討嬋變

2.1 古今“郁證”之不同

筆者認(rèn)為，古人所認(rèn)為的“郁證”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的焦慮抑郁障礙有所不同，古之“郁證”主要是指因憂思煩悶，思慮過(guò)度，氣機(jī)失于通暢導(dǎo)致的一系列癥狀，病因可涉及到肝氣郁結(jié)、心氣遏制、脾失轉(zhuǎn)運(yùn)等，且臨床癥狀不一，既可見(jiàn)胸脅脹滿、善太息、心神不定等表現(xiàn)，亦可見(jiàn)煩躁不寧、飲食失調(diào)、痰濁內(nèi)阻等表現(xiàn)，涵蓋面比較廣泛，并非單一的情志疾病。但是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)知的焦慮抑郁障礙則專指情志類疾病，主要分為情緒癥狀：過(guò)分擔(dān)心、緊張害怕、提心吊膽，恐懼憂慮等；軀體癥狀：頭暈、胸悶心悸、呼吸急促、出汗震顫、坐臥不寧等。由此可見(jiàn)，古今對(duì)于“郁證”這一認(rèn)識(shí)有區(qū)別，并且尚不能將古之“郁證”與現(xiàn)代之“焦慮抑郁障礙”完全對(duì)等起來(lái)。而清·顧錫《銀海指南》曾曰：“氣血不順，脈不平和，即是郁證，乃因病而郁者。至若情志之郁，則有三焉：一曰怒郁，方其盛氣凌人，面赤聲厲；一曰思郁，凡心有所憶而生意，意有所屬而生思，思有未遂而成郁；一曰憂郁，或因衣食之累，或因利害之牽，終日攢眉而致郁者，志意乖違，神情消索”“然五氣之郁，因病而郁者也；情志之郁，因郁而病者也?！睆囊陨厦枋龊驼J(rèn)知來(lái)看，與焦慮抑郁障礙的臨床表現(xiàn)相對(duì)符合，已經(jīng)和之前混淆的認(rèn)識(shí)有完全不同。故需要探索的是：遴選出古代文獻(xiàn)中關(guān)于情志疾病的病機(jī)和治法，應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的焦慮抑郁障礙，以期達(dá)到較為滿意的臨床效果，而并非泛泛而談，將兩種疾病完全對(duì)等，故需要用現(xiàn)代的角度剝離出古籍中的精準(zhǔn)認(rèn)知，方可不落窠臼。

2.2 心肝為核心，累于脾腎

綜合古籍文獻(xiàn)記載及臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為郁證主要是肝、心、脾三臟受累，病久及腎，導(dǎo)致氣血失調(diào)而成之。郁病所涉及的病機(jī)可總結(jié)為“始于肝，乘于脾，累于心，耗于腎”。但心、肝二臟為病變的核心關(guān)鍵，故臨床中把握心肝病變是重點(diǎn)。該病初起多為肝郁氣滯，郁滯易內(nèi)結(jié)而化火，木克土而傷脾胃，母病及子而累及心，又因乙癸同源而及腎?！笆加诟巍薄误w陰而用陽(yáng)，思慮過(guò)度，憂愁不暢，惱怒失常等精神刺激，均可導(dǎo)致肝失條達(dá)，氣機(jī)不能舒暢，以致肝氣郁結(jié)，可見(jiàn)脅肋脹痛、悶悶不樂(lè)或煩躁易怒、嘆息長(zhǎng)氣、口苦口干等?！俺擞谄ⅰ薄橹薪怪畼屑~，斡旋氣機(jī)之升降，長(zhǎng)期伏案思索，或憂愁困苦則傷脾，或肝氣郁結(jié)之后橫逆乘脾，均可致脾氣郁結(jié)不通，脾主運(yùn)化水谷精微，消磨升降失司，可見(jiàn)食少腹脹、倦怠乏力、少氣懶言等?！袄塾谛摹薄牟厣穸魃衩鳎缇襁^(guò)度緊張，所愿不遂，憂愁悲哀等導(dǎo)致情志過(guò)極，則損及心氣，耗傷心血，而心神為之所傷，可見(jiàn)心悸怔忡、悲傷欲哭、失眠健忘等?！昂挠谀I”—郁熱暗耗肝之陰血，心神不寧而心血耗傷，心主血肝藏血，血、陰、精一源三岐，且肝腎同源，精血相生，故該病延時(shí)則暗耗腎精，吸爍真陰。焦慮抑郁障礙的中醫(yī)病因病機(jī)相互交雜，從起病緣由到進(jìn)展變化，從古籍文獻(xiàn)到現(xiàn)代研究，無(wú)不息息相關(guān)。故該病核心病位在心肝二臟，涉及其他臟腑，在治療上應(yīng)抓住關(guān)鍵之“郁熱交纏”“散漫不寧”的特點(diǎn)。

3 臨證方藥的細(xì)擇和變化

3.1 始于肝而證已變—清熱解郁，化痰鎮(zhèn)驚

對(duì)于郁病的辨證思路，經(jīng)方中首開(kāi)先河，如小柴胡湯、甘麥大棗湯、百合地黃湯、半夏厚樸湯等。柴胡加龍骨牡蠣湯是臨床常用方劑，原方組成為：柴胡四兩、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓各一兩半、半夏二合半、大黃二兩、牡蠣一兩半、大棗六枚。筆者認(rèn)為，郁病始于肝，人之七情，影響頗多，日?，嵤禄蛩紤]憂愁均可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，但初期多癥狀不明顯，或未能及時(shí)重視就醫(yī)，氣機(jī)郁結(jié)則津液運(yùn)行失常，凝結(jié)于內(nèi)，郁結(jié)易于生熱化火，加之痰濁內(nèi)蘊(yùn)，一則可橫犯肝膽，一則上行纏繞心神，肝主謀慮，膽主決斷，痰濁郁熱擾亂肝膽，可見(jiàn)善恐驚悸、易受驚嚇、猶豫不定、胸脅脹滿等。痰熱擾動(dòng)心神，纏繞于心包絡(luò)，包絡(luò)代心受邪，痰熱阻滯心經(jīng)絡(luò)脈，影響神明，則心神不安，故見(jiàn)胸悶善驚、失眠心煩等。

柴胡加龍骨牡蠣湯主治看似為少陽(yáng)證，實(shí)則為變證，肝膽之氣不舒，心神受擾，散漫于外，在氣機(jī)郁滯作為始發(fā)因素之后，更多的是兼有痰濁、郁熱、結(jié)滯，并且該方的治療側(cè)重已然不在于疏利肝膽之氣，而是在于化痰、鎮(zhèn)靜、瀉熱之上。柴胡加龍骨牡蠣湯原文所主之證看似與郁證關(guān)系較疏遠(yuǎn)，但從病機(jī)分析，實(shí)則甚為合拍，尤其是看似為肝膽疾病之方藥，實(shí)則可起到鎮(zhèn)驚安神定魂之功效。該方從柴胡、黃芩之疏利肝膽，到大黃、半夏、茯苓、生姜之清熱滌痰散結(jié)，再到龍骨、牡蠣之鎮(zhèn)驚安神，最后以人參、桂枝之溫經(jīng)調(diào)氣，由肝膽之痰熱到心經(jīng)之散漫，曲折而細(xì)微，與臨床所見(jiàn)病機(jī)轉(zhuǎn)化十分相似。正如成無(wú)己《注解傷寒論》所言:“柴胡湯以除胸滿而煩，加龍骨、牡蠣、鉛丹，收斂神氣而鎮(zhèn)驚；茯苓以行津液、利小便；大黃以逐胃熱、譫語(yǔ)；加桂枝以行陽(yáng)氣而解身重?！睂?duì)于該病病機(jī)和治療的認(rèn)知，不能僅僅停留于表面，而是深入探索病機(jī)的合拍，效果的取得，這樣方可做到一擊而中。

該方近年來(lái)常用于治療精神類疾病報(bào)道甚多，肖慶國(guó)等[8]將60例抑郁患者采用隨機(jī)對(duì)照的方法，將柴胡加龍骨牡蠣湯與帕羅西汀進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)中藥有效率為78.8%，西藥有效率為75.8%，并且中藥組的漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異顯著。王曉濱等[9]等將80例焦慮性抑郁患者分為觀察組和對(duì)照組，2組均給予度洛西汀，觀察組加用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，8周后發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為92.5 %，對(duì)照組為81.6%，2組HAMD、HAMA評(píng)分均低于治療前。鄧源[10]通過(guò)觀察慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠行為及海馬形態(tài)學(xué)的影響發(fā)現(xiàn)，柴胡加龍骨牡蠣湯具有明確的抗抑郁作用，其機(jī)制與對(duì)海馬區(qū)神經(jīng)元形態(tài)的影響有關(guān)。

3.2 累于心而耗陰血—清虛實(shí)火，安浮游心

丹梔逍遙散在臨床中應(yīng)用范圍廣泛，無(wú)論治療何病，其核心病機(jī)為肝郁脾虛、虛實(shí)夾雜者均可使用。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，焦慮抑郁狀態(tài)的中醫(yī)病機(jī)有類似之處，二者并不能截然分開(kāi)，初起都具有肝氣郁結(jié)不通，氣機(jī)散漫不定的特點(diǎn)，“氣有余便是火”，內(nèi)生之郁結(jié)更易化火，無(wú)處宣泄，煩擾上下，充斥三焦，郁熱內(nèi)結(jié)則消耗津液陰血，暗耗而多不自知；該病可從肝經(jīng)郁熱而發(fā)，可克土而連及脾胃，導(dǎo)致脾胃不和之癥狀，而心肝為子母之臟，相生相連，肝經(jīng)郁火上擾心經(jīng)，子病及母，心受所累，火熱煎灼心營(yíng)心血，則心神不寧，散而不能藏，故見(jiàn)煩躁易怒、心神不定、多疑善恐、喜怒無(wú)常等突出癥狀。亦可從心之本經(jīng)所見(jiàn)郁熱而發(fā)，心火動(dòng)而諸臟不寧，以其肝經(jīng)母臟首當(dāng)其沖受累，君火引動(dòng)肝經(jīng)相火，二火暗耗心肝之陰血，心營(yíng)肝血同時(shí)受損，故此時(shí)多出現(xiàn)陰分之熱。丹梔逍遙散中柴胡、白芍調(diào)和肝郁氣結(jié)，當(dāng)歸、姜棗、甘草養(yǎng)血和營(yíng)，白術(shù)、茯苓顧護(hù)脾胃，薄荷開(kāi)郁透散，更有丹皮入血分，以清熱涼血、透散郁熱，梔子苦寒入氣分，以直清心火，平亢不寧，故可清虛實(shí)兩熱，安浮游之心。

筆者認(rèn)為，其實(shí)病機(jī)為單純肝郁氣滯者寥寥無(wú)幾，肝郁必然化火，上擾心神，久耗陰血，諸癥蜂起，丹梔逍遙散嚴(yán)格意義講也并非典型的治療焦慮抑郁障礙的首選方劑，但是，其理法方藥與該病的病機(jī)相吻合，從“郁熱內(nèi)結(jié)”“君相二火”“營(yíng)血暗耗”等角度來(lái)看，治療上確實(shí)應(yīng)該使用清散郁熱、安心合營(yíng)之方藥，丹梔逍遙散從疏肝解郁到清熱寧心，再到柔肝養(yǎng)血，標(biāo)本兼顧，尤其是兩點(diǎn)：一是以清散郁熱之法，從氣分和營(yíng)分兩方面入手，具備涼血透散、苦寒直折的特點(diǎn)；二是以養(yǎng)血和營(yíng)之法，不僅可以糾正暗耗之營(yíng)血，還可先安未受邪之地，使病邪不再進(jìn)一步進(jìn)展，具有“截?cái)唷敝畡?shì)。正如清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》所言：“七情之郁居多，如思傷脾，怒傷肝之類是也，其原總由于心，因情感不遂，則郁而成病矣。皆因郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉病?！?/p>

該方近年來(lái)也廣泛用于精神類疾病，陳智龍等[11]將80例廣泛焦慮障礙患者隨機(jī)分為兩組，治療組予丹梔逍遙散，對(duì)照組予黛力新，6周后發(fā)現(xiàn)治療組的總有效率為83.33%，對(duì)照組有效率為70.00%，并且HAMA、PSQI較前下降。董寧[12]將60例抑郁患者隨機(jī)分成兩組，分別采用逍遙散加減方和氟西汀治療8周，HAMD與中醫(yī)證候量表評(píng)分發(fā)現(xiàn)逍遙散總有效率90.00%，高于鹽酸氟西汀66.67%。研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散可以促進(jìn)焦慮大鼠神經(jīng)元的修復(fù)和再生，其機(jī)制可能為干預(yù)和抑制Papez環(huán)路(海馬-乳頭體-丘腦前核-杏仁核復(fù)合體-扣帶回-海馬旁回-海馬)區(qū)域的細(xì)胞凋亡，并且通過(guò)中樞的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子及其各自受體，起到促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞增殖和分化作用[13-14]。由此可見(jiàn)，當(dāng)代醫(yī)家也發(fā)現(xiàn)此方對(duì)精神類疾病如焦慮、抑郁、失眠等有較好效果。

3.3 臨證靈活，情志相勝，形神同調(diào)

對(duì)于焦慮抑郁障礙的中醫(yī)病機(jī)和治法探討是關(guān)鍵，雖以上二方均為常用方劑，并且近年也頗有相關(guān)研究，但必須從根本和細(xì)節(jié)處著手，方藥并非一成不變，可替換加減，但機(jī)理相通即可。筆者認(rèn)為郁病的關(guān)鍵病機(jī)為肝郁內(nèi)熱、痰濁內(nèi)結(jié)、心神不寧，治療上選擇柴胡加龍骨牡蠣湯合丹梔逍遙散，是因?yàn)槎呖梢赃_(dá)到疏利肝膽、清熱滌痰、鎮(zhèn)驚安神、柔肝養(yǎng)血之綜合功效，兩方相合，具有“疏、清、鎮(zhèn)、養(yǎng)”的疊加作用，標(biāo)本兼顧。

臨床中可靈活加減，如見(jiàn)煩躁易怒，口苦口干，情緒激動(dòng)，舌紅苔黃膩者，則為肝膽熱象明顯，可加膽南星、天竺黃、瓜蔞以清熱化痰、通利膽腑；如口舌生瘡，失眠易醒，小便黃者，則為心火亢盛，可加蓮子心、淡竹葉、黃連以清心瀉火寧心；如咽干口燥，舌紅便干，則為津液因郁火所煎灼所傷，可加麥冬、五味子、玄參、知母以養(yǎng)陰生津、潤(rùn)燥止渴；如心中惕然，多疑善恐，則為心氣散漫失其所養(yǎng)，可加浮小麥、炙甘草、大棗、柏子仁；如失眠多夢(mèng)，躁擾不寧，多為陰血不足，滋養(yǎng)失和，可加酸棗仁、木瓜、白芍等。

此外，在焦慮抑郁障礙的治療中，采用中醫(yī)的情志相勝法以及音樂(lè)運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行配合治療，會(huì)產(chǎn)生效果疊加作用。情志相勝療法即用言語(yǔ)進(jìn)行勸導(dǎo)、激發(fā)、調(diào)節(jié)等?！秲?nèi)經(jīng)》中有關(guān)于五情相勝之說(shuō)，《千金要方》亦說(shuō)：“彈琴瑟，調(diào)心神，和性情，節(jié)嗜欲”。朱丹溪指出：“怒傷，以憂勝之，以恐解之；喜傷，以恐勝之，以怒解之；憂傷，以喜勝之，以怒解之；恐傷，以思勝之，以憂解之；驚傷，以憂勝之，以恐解之，此法惟賢者能之”。同時(shí)代的張子和亦曾言:“悲可以治怒，以惻愴苦楚之言感之；喜可以治悲，以歡樂(lè)戲謔之言?shī)手?；恐可以治喜，以禍起倉(cāng)促之言怖之；思可以治恐，以慮彼忘此之言?shī)Z之；怒可以治思，以污辱斯罔之言觸之。此五者，必詭詐譎怪無(wú)所不至，然后可以動(dòng)人耳目，易人視聽(tīng)?！惫湃艘讶灰庾R(shí)到可以用情志相勝療法進(jìn)行治療郁證，對(duì)于情志疾病的認(rèn)知不能僅僅以藥物進(jìn)行治療，因該病起于郁結(jié)、憂愁、思慮、悲傷、痛苦等，屬于內(nèi)在的負(fù)面情緒。而古人也意識(shí)到情志療法的重要性，如清·吳尚先在《理瀹駢文》中曾言：“七情之病，看花解悶，聽(tīng)曲消愁，有勝于服藥者也?！倍~天士在《臨證指南醫(yī)案》曰:“郁證全在病者能移情易性，醫(yī)者構(gòu)思靈巧，不重在攻補(bǔ)用藥大旨，每以苦辛涼宣通，不投燥熱，斂澀呆補(bǔ)，此其治療之大法也?！薄皟?nèi)傷情懷起病，務(wù)以寬懷解釋”“必得開(kāi)爽，冀有向安”，如若但治其身不治其心，則“情懷不得解釋，草木無(wú)能為也?！?/p>

由此可以看出，情志疾病的治療與其他疾病不同，有著明顯的特征性，而很多醫(yī)家往往忽視。臨床中，筆者使用情志相勝法以矯正偏激情志，對(duì)于思慮過(guò)度、憂愁困苦者，多指示病患可發(fā)泄情緒；對(duì)于焦躁不安、煩躁易怒者，多指示病患可移情易性，包括五行音樂(lè)、八段錦、書(shū)法等；對(duì)多疑善恐、心神不定者，多從病因處下手，消除病患心中疑惑；對(duì)于興趣喪失、自信心差者，幫病患找到興趣點(diǎn)，確立信心等，起到“以情勝情”的作用。歸結(jié)起來(lái)，可稱之為“節(jié)制情緒法”“開(kāi)導(dǎo)疏泄法”“移情易性法”“確立信心法”等。焦慮抑郁障礙屬于精神類疾患，對(duì)于該病的病機(jī)和治療方藥的認(rèn)知固然重要，但情緒的管理也十分值得關(guān)注。除此之外，還配合五行音樂(lè)和運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行治療，以期達(dá)到“形神合一”的狀態(tài)，針對(duì)抑郁障礙者多選擇角類音樂(lè)以舒暢肝氣，焦慮障礙者多選擇羽類音樂(lè)以養(yǎng)腎平心，加上八段錦療法動(dòng)以養(yǎng)形，形神兼顧，二者同調(diào)。中藥辨證施治、情志相勝療法，配合五行音樂(lè)和運(yùn)動(dòng)療法，從機(jī)體調(diào)整到心理治療，面面俱到，臨床效果斐然。

4 驗(yàn)案舉偶

患者，女，46歲，山西人，就診于2018年11月7日。患者自訴近半年來(lái)時(shí)有頭痛失眠，平素情緒低落，容易緊張、害怕，興趣感減退，倦怠乏力，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行生化、頭顱CT、心電圖、超聲心動(dòng)等檢查均未見(jiàn)異常，考慮為“焦慮抑郁狀態(tài)、失眠癥”，給予黛力新口服以及止痛、安眠等對(duì)癥治療，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。近期患者自覺(jué)上述癥狀加重，頭頂部及枕部疼痛明顯，入睡困難，醒后不易再睡，遂就診于本院門診，刻下癥見(jiàn)：頭痛，時(shí)輕時(shí)重，易受驚嚇，雙耳脹悶不適感，情緒低落，神疲倦怠，四肢乏力，口苦煩躁，納食差，小便黃，大便干。舌黯淡苔薄黃，脈弦細(xì)偏數(shù)。該患者主訴雖為頭痛，但結(jié)合近半年的臨床表現(xiàn)與病史，中醫(yī)診斷為郁證，辨證為脾胃虧虛，肝郁化火，心神不寧。治以健脾益氣，疏肝清熱，潛鎮(zhèn)止痛。予柴胡加龍骨牡蠣湯合丹梔逍遙散加減，處方：柴胡12 g、當(dāng)歸12 g、炒白芍10 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、清半夏10 g、黨參20 g、茯苓12 g、白術(shù)12 g、丹皮12 g、生梔子10 g、川芎30 g、木香6 g、藁本10 g、白芷10 g、延胡索10 g、炙甘草6 g，水煎服，日一劑，14劑。該方以柴胡加龍骨牡蠣湯合丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方，因患者存在納差、乏力、大便不調(diào)，故加黨參、白術(shù)以健脾益氣；加蒼術(shù)以辛溫健脾，木香以芳香醒脾；川芎為“治頭痛之要藥”，大劑量使用效果更佳，更加藁本入巔頂驅(qū)寒通竅，白芷芳香透散以止痛。同時(shí)配合情志療法，囑其轉(zhuǎn)移注意力，培養(yǎng)興趣愛(ài)好，配合五行音樂(lè)療法(選擇角類音樂(lè)，每次10～15分鐘，每日兩次)、八段錦(每次20分鐘，每日一次)，從方藥到情志，心身同調(diào)，形神兼顧，兩方面進(jìn)行入手治療。

2018年11月21日二診：患者服藥后自訴頭頂部疼痛基本消失，枕部仍偶有不適感，神疲倦怠好轉(zhuǎn)，醒后可再次入睡，善恐驚嚇感稍好轉(zhuǎn)，但仍有神疲倦怠，煩躁不寧，失眠，四肢乏力等癥狀，二便調(diào)。舌黯淡苔薄白，脈弦細(xì)。辨證仍為脾胃不和，陰血虧虛，心神不寧。治以健脾益氣，養(yǎng)血和營(yíng)，安神寧心?；颊哳^痛好轉(zhuǎn)，故去止痛之延胡索、川芎、藁本；病久則陰血失養(yǎng)，故失眠明顯，躁擾不寧，前方加酸棗仁20 g、五味子9 g、山茱萸15 g。患者服藥后諸癥減輕，此為方證合拍之象，正中病機(jī)，逐漸調(diào)理數(shù)月后漸愈。

5 總結(jié)

焦慮與抑郁障礙是最為常見(jiàn)的精神類疾患之一，目前發(fā)病率呈現(xiàn)出快速攀升趨勢(shì)，但知曉率、治療率等仍較低，對(duì)于該病仍未得到相應(yīng)的重視和關(guān)注。參照古代文獻(xiàn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為該病的中醫(yī)核心病機(jī)為肝郁內(nèi)熱、痰濁內(nèi)結(jié)、心神不寧，治療上選擇柴胡加龍骨牡蠣湯合丹梔逍遙散，達(dá)到疏利肝膽、清熱滌痰、鎮(zhèn)驚安神、柔肝養(yǎng)血之綜合功效，具有“疏、清、鎮(zhèn)、養(yǎng)”的作用，標(biāo)本兼顧。同時(shí)，該病的治療還要配合心理疏導(dǎo)，一方面可以用言語(yǔ)進(jìn)行勸導(dǎo)、激發(fā)、調(diào)節(jié)、啟動(dòng)等，一方面可以配合五行音樂(lè)療法、運(yùn)動(dòng)療法等，起到啟迪情趣，確立信心，激發(fā)興趣等效果，做到心身同調(diào)，形神兼顧，更好地提高臨床療效。