閆璞 張寧

糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease,DKD)是由糖尿病所致的慢性腎臟疾病，是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，是終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的重要病因。2019年《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》指出，國外研究資料顯示，糖尿病患者發(fā)展為ESRD的發(fā)生率約為10/1000人年，合并大量白蛋白尿者ESRD的發(fā)生率接近60/1000人年，國外報道20%～40%的糖尿病患者合并DKD，國內2型糖尿病患者DKD患病率為10%～40%?？梢?，預防及治療DKD的發(fā)生發(fā)展意義重大。DKD以水腫、蛋白尿、腎功能下降為主要臨床特征，在中醫(yī)學多歸屬于“水腫”“尿濁”“消渴病腎病”“消渴腎病”等范疇。中醫(yī)學以“整體觀念”和“辨證論治”為基本特點，強調DKD的病位不僅涉及腎，而且與心、肝、脾、肺均有關系。本文從DKD與五臟的關系為著眼點進行論述。

1 從心辨治

糖尿病為中醫(yī)“消渴病”的范疇，《素問·陰陽別論篇》中曾提出“二陽結謂之消”“陰氣不足，陽氣有余”“二陽之病發(fā)心脾”,可見其基本病機為陰虛有熱，病位除脾之外，還涉及于心。

1.1 心主生血

消渴病腎病是由消渴病逐漸發(fā)展所得，在此過程中熱邪內盛，逐漸傷陰耗氣?！鹅`樞·本臟》有云“心脆，則善病消癉，熱中”，指出在消渴病腎病階段熱邪耗傷正氣，心之津血不足，無以濡養(yǎng)周身，心氣虧虛，無以推動血液運行，因此可出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥。從西醫(yī)理論來講，有數(shù)據(jù)顯示，國內近一半的 CKD 3 期患者存在貧血，CKD 5 期患者貧血發(fā)生率高達98%[1-2]，其中DKD患者貧血發(fā)生率更高，發(fā)生更早，程度更重[3]。貧血需要補血生血，《靈樞·決氣》云“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。在中醫(yī)理論中心主生血，血液的化生需要心氣心陽的推動。

1.2 心主行血

《靈樞·五變》指出: “帝曰: 人之善病消癉者，何以候之? 少俞答曰：五臟皆柔弱者，善病消癉……其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，臗皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”強調血脈運行不暢，瘀滯化熱的病機特點?！熬貌∪虢j”“久病致瘀”，DKD屬于糖尿病的并發(fā)癥之一，病程較長，氣陰不足，推動血行不及，再加上氣滯、痰凝、熱結等相互膠結，血脈運行不暢而致瘀血的發(fā)生。國醫(yī)大師呂仁和教授提出DKD“微型癥瘕”病機理論[4]；南征教授亦提出DKD血瘀證的存在[5]。從西醫(yī)理論來講，DKD屬于糖尿病微血管并發(fā)癥之一，存在血液黏稠度升高、血液流變學異常、高凝狀態(tài)等全身性宏觀瘀血癥狀。此外，糖尿病腎病組織學上以腎小球結節(jié)性硬化或彌漫性硬化和(或)間質纖維化等超微結構變化為病理特征[6]。目前認為，這些病理特征與中醫(yī)《難經(jīng)·五十五難》所說之癥積相一致。中醫(yī)學強調“心主行血”“心主脈”，發(fā)揮推動血液在脈管中正常運行的作用，心氣不足，推動無力，則血行瘀滯。

此外，隨著病程的逐漸進展，到DKD后期，心陽虧虛，腎水上犯，易于出現(xiàn)心悸、喘促、胸悶等癥。有報道顯示，DKD等慢性腎臟疾病是心血管疾病不良事件的獨立危險因素，心血管疾病是DKD的嚴重并發(fā)癥[7]，在中國DKD伴冠心病的發(fā)病率就達到了70.3%[8]?？梢姡珼KD可引起心臟疾病的發(fā)生發(fā)展。

因此，對于DKD患者，從心辨治，并不是指出現(xiàn)心系疾病后才能從心論治，而是從“整體觀念”出發(fā)，從心主血脈和心主藏神的生理功能出發(fā)，有是證用是方。心悸、氣短、失眠、唇舌色淡者需加重益氣養(yǎng)血補心之力；病程較久，尤其是兼見舌質紫黯，或伴見瘀點瘀斑、心胸刺痛者要重視活血化瘀之法；心陽虧虛，寒水上凌心胸者可加強溫心陽利水之效?？梢?，從心辨治，益氣養(yǎng)心溫陽，養(yǎng)血活血利水不失為一種臨床思路。

2 從肝辨治

《靈樞·本臟》云：“肝脆，則善病消癉，易傷”；《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“肝脈……微小為消癉”。脆，即脆弱；小，亦為虛弱之象。此二條均強調肝臟功能虛弱則易于變生糖尿病并發(fā)癥。

2.1 肝經(jīng)循行

足厥陰肝經(jīng)沿大腿內側中線上行后，進入陰毛中，環(huán)繞過生殖器，至小腹。DKD為糖尿病引起的腎臟病變，以水腫、蛋白尿、腎功能異常等為主要臨床特征，這些癥狀均與小便相關，而肝經(jīng)循行之處正好與此位置相近。且《傷寒論》第318條云“少陰病，四逆，其人或咳或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之?！笔韪涡袣獾乃哪嫔⒅委熜”悴焕舱怯∽C了此理論。

2.2 肝主疏泄

肝主疏泄，調暢全身氣機，《血證論》云“氣與水本屬一家”“氣行水亦行”“治氣即治水”；《丹溪心法》云“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”；《金匱要略心典》云“肝喜沖逆而主疏泄，水液隨之上下也”。氣行則水行，氣滯則水停。氣的升降出入推動全身水液運行。肝氣疏泄正常，則水液隨肝氣而升降出入；肝氣疏泄失司，則水液運行失常，停于體內則為腫。此外，肝氣疏泄亦與肺的通調水道、脾的運化水濕、腎的主水功能密切相關。劉志偉等[9]用疏肝理氣方治療早期DKD患者發(fā)現(xiàn)，疏肝理氣中藥能降低尿微量白蛋白排泄率和血肌酐，改善胰島素抵抗。楊世忠教授臨床治療DKD擅于從肝論治，用龍膽瀉肝湯加減進行治療，發(fā)現(xiàn)龍膽瀉肝湯可降低DKD患者的尿蛋白，改善腎功能，調節(jié)血糖、血脂[10]。

2.3 肝主情志

有研究顯示，抑郁是DKD的重要危險因素之一，且抑郁與DKD患者的血管病變密切相關[11-12]。佛山城區(qū)DKD患者抑郁狀況調查中DKD合并有抑郁者占 86.37%[13]；中國醫(yī)科大學第一醫(yī)院對老年2型糖尿病腎病患者常見患病危險因素分析中發(fā)現(xiàn)負面情緒者占68.42%[14]。DKD患者病程較長，生理上的不適感及心理壓力、經(jīng)濟壓力等易于引起患者焦慮、抑郁等負面情緒的出現(xiàn)[15]。肝主疏泄，調暢情志，負面情緒反過來影響肝氣的疏泄功能，進而引起相關的病變。此外，DKD患者正氣虧虛，陰血不足，肝失濡養(yǎng)，亦會失其調達之性。

因此，在DKD的診治中，根據(jù)患者的具體情況具體分析，水腫者可疏肝行氣以利水，血瘀者可疏肝行氣以活血，焦慮抑郁者加重疏泄肝氣之力，急躁易怒者加強清肝瀉火之功，雙目干澀、耳鳴耳聾、筋脈拘急者加強柔肝體、養(yǎng)肝陰、滋肝血之效?？梢?，“從肝論治”，注重疏肝、清肝、養(yǎng)肝、柔肝可在改善患者情緒，提高生活質量的同時緩解DKD癥狀，提高臨床療效。

3 從肺辨治

《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！睆摹饵S帝內經(jīng)》對人體水液代謝的相關描述中可以看出，肺在其中擔任著承前啟后的角色。

3.1 肺氣宣降

肺為水之上源，主宣發(fā)肅降，肺氣通過宣降將津液向上向外及向下向內輸送，推動水液的運化。正如《血證論》所云：“肺為水之上源，肺氣行則水行……小便雖出于膀胱，而實則肺為水之上源。”外邪侵襲，肺氣郁閉，或氣滯、痰濕、熱邪等犯肺，致肺失其宣降之功，則水液外不得達于肌腠，內不得下輸膀胱，泛溢肌膚，發(fā)為水腫；肺氣不降，腎失固攝，精微外泄，則發(fā)為蛋白尿。

《素問·湯液醪醴論篇》提出用“開鬼門”的方法治療水腫，此后，張仲景首用越婢加術湯治療風水病，用小青龍湯治療水飲蘊肺證，并進一步提出“腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”的治療原則，這些均為宣肺散邪法的具體應用。

3.2 肺主氣

DKD患者病程較長，正氣不足，衛(wèi)外不固，易于感受外邪而加重病情。有研究顯示[16]，DKD患者存在肺功能的損害，且DKD病情越嚴重，肺彌散和通氣功能損害越明顯。糖尿病大鼠喂養(yǎng)4周后肺組織的變化與腎臟相平行[17]。

因此，DKD患者由外感而誘發(fā)或加重水腫者可宣肺散邪以利水，水飲停肺、咳嗽喘息者需瀉肺利水以降濁，肺氣虧虛、衛(wèi)外不固易于感冒、自汗者可益肺固表以實衛(wèi)。可見，開鬼門、瀉肺水、補肺氣、固衛(wèi)表，辨證論治，可在緩解癥狀的同時增強身體抵抗力，起到“未病先防，既病防變”之功。

4 從脾辨治

脾為后天之本，主運化水谷與水濕，脾的功能失司在DKD的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用。

4.1 脾主運化水谷

《素問·奇病論篇》云: “帝曰：有病口甘者，病名為何? 何以得之? 岐伯曰：此五氣之溢也，名為脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴，治之以蘭，除陳氣也。”《黃帝內經(jīng)》中提出消渴病的發(fā)生源于素嗜肥甘厚味，導致脾主運化不及，脾為胃行其津液功能失司，痰、濕、熱等蘊結于內，耗氣傷津。脾主運化水谷精微，為后天之本，脾主升清，胃主降濁，今脾胃功能失司，升降失常，清陽不升，濁陰不降，水谷精微不得輸布周身，下泄而從腎臟排出，故出現(xiàn)蛋白尿。閻曉萍教授強調治腎先治脾，以后天養(yǎng)先天，從脾論治DKD，認為DKD早期運脾散精，中期以脾治腎，后期調運脾氣、化精解毒[18]。杜義斌等[19]以健脾益氣滋陰、兼活血祛濕為法治療早期DKD患者，發(fā)現(xiàn)該法可以減少尿蛋白排泄率。

4.2 脾主運化水濕

《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿皆屬于脾?！彼未妒備洝吩疲骸跋曙嬎^度，脾土受濕而不能有所制，則泛溢妄行于皮膚肌肉之間，聚為浮腫脹滿而成水也?！毕什”究识嬎?，再加上膏粱厚味聚生痰濕，脾不能運化水濕，使之失去正常排泄之性，則泛溢肌膚發(fā)為水腫。DKD患者進一步發(fā)展，病情加重，腎小球濾過率逐漸下降，進入慢性腎臟病終末期階段，出現(xiàn)小便量小與惡習嘔吐并見的關格，更是濕濁影響脾胃氣機所為?！鹅`樞·五變》云：“脾脆，善病消癉”“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“脾脈微小為消癉?！蓖瑯訌娬{脾臟受損易于變生DKD。

4.3 脾與胰腺

中醫(yī)學中的脾作為運化水谷精微，產(chǎn)生營養(yǎng)的功能臟器，與西醫(yī)學中的胰腺功能有相似之處[20]。經(jīng)過胰腺分泌細胞分泌的胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等參與飲食物糖類、脂肪、蛋白質等在胃腸道的消化吸收；進入血液循環(huán)中的糖類又在胰島素和胰高血糖素的作用下被按需利用，此過程與“脾主運化水谷精微”“脾氣散精”極為相似。在病理狀態(tài)下，胰島素絕對或相對不足，糖類消化吸收障礙，需要補充外源性胰島素或促進胰島素分泌、增加胰島素敏感性來對癥治療；低蛋白血癥或鈉水潴留等導致的水液停留停積于消化道黏膜更影響飲食物的消化吸收，需要消除消化道水腫，恢復黏膜功能，這些均與補脾助運、健脾利濕極為相似。

因此，素嗜肥甘，脘腹痞滿，舌苔厚膩者可健脾化濕，斡旋中焦；面色萎黃、神疲乏力、食欲不振者需補脾益氣，扶正補虛。從脾論治，健脾、運脾、化濕、利濕亦為多數(shù)醫(yī)家所推薦。

5 從腎辨治

腎主水、主二便、主封藏，腎臟功能失司在DKD水腫、蛋白尿、腎功能異常等方面均有重要影響。

5.1 腎主水

《圣濟總錄》云：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，開闔不利，能為水腫?！蹦I主水，主司和調節(jié)全身水液代謝，腎氣及腎陰腎陽對水液代謝過程中各臟腑之氣的功能，尤其是脾肺之氣的運化和輸布水液的功能具有促進和調節(jié)作用?！澳I開竅于二陰”“腎主二便”，在水液代謝過程中，各臟腑形體官竅代謝后產(chǎn)生的濁液，通過三焦水道下輸于腎或膀胱，在腎氣的蒸化作用下將濁者排出體外?！端貑枴嵴撈费裕骸澳I者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫。”DKD隨著病程的延長，腎小球濾過率下降，出現(xiàn)小便量少等癥，此均為腎開闔失司，小便排泄異常所致。

5.2 腎主封藏

“腎者主蟄，封藏之本”“腎藏精”，腎位于下焦，主閉藏。DKD病程較長，病久及腎，腎陰虧虛，虛火內擾，腎之藏精功能失司，精微物質外泄；陰損及陽，腎陽不足，固攝失職，亦會出現(xiàn)蛋白尿。“腰為腎之府”，腎精虧虛，腰失所養(yǎng)，不容則痛，故DKD患者有相當一部分伴有腰酸腰痛之癥。國醫(yī)大師張大寧教授認為[21]DKD患者以腎虛為本，“腎虛血瘀”是其基本病機，以補腎活血為主要治法。有研究顯示[22-23]，應用補腎法治療DKD可降低尿蛋白排泄率，改善腎功能及臨床癥狀。

西醫(yī)學認為DKD是由糖尿病引起的一種腎臟微血管病變，病位為腎，以腎小球增生或纖維化為主要病理表現(xiàn)。其治療也以在基礎治療的基礎上保護腎功能為主，在終末期則以腎臟替代治療為首選[24]。

因此，DKD患者無論表現(xiàn)為水腫、蛋白尿還是腎功能異常均可從腎辨治，根據(jù)腎氣、腎陰、腎陽的虛損程度，或填精，或滋陰，或溫陽；此外，兼見蛋白尿者可隨癥加用補腎固澀之品，兼見水腫者可加強利水消腫之劑，兼見腎功能異常者加強通腑泄?jié)嶂?。補腎填精，溫腎利水，固腎泄?jié)嵬瑯訛镈KD患者的標本同治之法。

6 思考與展望

臟腑辨證[25]是在認識臟腑生理功能、病理特點的基礎上，將四診收集到的癥狀、體征及有關病情資料，進行綜合分析，從而判斷疾病所在的臟腑部位及其病性的一種辨證方法。與八綱辨證、氣血津液辨證、三焦辨證等辨證方法相比，臟腑辨證病位明確；而且，臟腑辨證可與病性有機結合，從病位、病性全方面進行判斷，尤其適用于病情復雜者。DKD是由糖尿病引起的一種腎臟病變，病程較長，病機復雜，到后期可有較多變證。病位除涉及腎之外，尚與肝、心、脾、肺有關。各臟腑經(jīng)絡相互聯(lián)絡，生理上相互為用，病理上相互影響，一個臟腑的病變常影響及其他而出現(xiàn)多個臟腑同病之象。因此，在DKD的診治中臟腑辨證具有一定的優(yōu)勢，在抓住DKD主要病機的同時，結合病因、病位、病性、癥狀等從多方面進行分析，判斷痰飲水濕的停留部位、臟腑氣血陰陽的偏盛偏衰、外感內傷的病因及誘因，進而有是證用是藥，進行有針對性的治療，可起到事半功倍之效。