楊亞鵬，雷偉，黃靜，陳楠

(1.鄭州人民醫(yī)院 藥學(xué)部，河南 鄭州 450000；2.鄭州市婦幼保健院 藥劑科，河南 鄭州 450000)

妊娠期合并腹膜炎是一種特殊類型的腹膜炎[1-2]。特殊性腹膜炎多屬于繼發(fā)性腹膜炎的范疇，故具有一般繼發(fā)性腹膜炎的共同特征，即起病急、腹部疼痛、固定性壓痛、程度不同的腹肌緊張和反跳痛，同時(shí)亦有不同于一般急性腹膜炎的臨床特征。

妊娠期是一個(gè)免疫耐受過(guò)程[2]，加上妊娠易合并貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等，孕婦的免疫力較正常未孕時(shí)有所下降，體內(nèi)條件致病菌加速繁殖而發(fā)生腹膜炎。妊娠中晚期盆腔充血，炎癥更易擴(kuò)散。中期妊娠合并腹膜炎時(shí)因腹膜位置高，癥狀往往不典型，如不注意則有可能發(fā)展成彌漫性腹膜炎和膿毒癥等而危及孕婦生命。因此，對(duì)妊娠期患者藥物治療過(guò)程實(shí)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，將藥學(xué)理論知識(shí)和循證藥學(xué)的知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，協(xié)助臨床醫(yī)生制定個(gè)體化給藥方案，對(duì)于保障患者用藥的安全性和有效性，從而提高藥物治療水平具有重要意義?，F(xiàn)對(duì)1例妊娠合并化膿性腹膜炎的臨床治療過(guò)程和臨床藥師參與抗感染治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過(guò)程報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，28歲，以“停經(jīng)12周+6，陰道出血1個(gè)月，突發(fā)腹痛1 d”主訴入院。帶環(huán)受孕，1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道少量出血，呈間斷性，色暗紅，就診于鄭州人民醫(yī)院，給予保胎藥物口服治療，陰道出血無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，未在意，5 d前陰道出血增多，伴大血塊，見(jiàn)宮內(nèi)環(huán)完整排出，遂查彩超提示：?jiǎn)位钐?頭臀徑63 mm，雙頂徑19 mm，宮頸內(nèi)口閉合)，胎兒發(fā)育如孕12周+5。未治療。1 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹陣痛，伴陰道少量出血，色鮮紅，于外院應(yīng)用頭孢西丁鈉靜脈滴注，每次2 g，每8 h 1次?？垢腥局委煟瑹o(wú)緩解，遂就診于鄭州人民醫(yī)院。入院急查彩超提示：中期妊娠(雙頂徑22 mm，胎心率180～186次·min-1，有胎動(dòng)，左側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)30 mm×22 mm略低回聲團(tuán)，未見(jiàn)明顯彩色血流信號(hào)，子宮直腸窩可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，最大深度約19 mm)?，F(xiàn)下腹陣痛，持續(xù)約15 s，間隔5～6 min，伴肛門(mén)墜脹感，伴腹瀉，每日3次。

入院查體：體溫39.1 ℃，心率96次·min-1，呼吸26次·min-1，血壓109/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺正常，腹肌緊張，壓痛(+)，反跳痛(+)，以左下腹為甚，可觸及明顯宮縮。婦檢：外陰:發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)式；陰道:通暢，黏膜粉紅，無(wú)潰瘍、贅生物、囊腫，可見(jiàn)暗紅色分泌物，無(wú)臭味；宮頸:肥大，質(zhì)中，光滑，無(wú)接觸性出血。既往疾病史及婚育史：既往體健，無(wú)“高血壓病”“糖尿病”“腎病”史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；無(wú)手術(shù)史外傷史；無(wú)輸血、獻(xiàn)血史；無(wú)藥物食物過(guò)敏史；各項(xiàng)疫苗隨社會(huì)按時(shí)進(jìn)行接種。平素月經(jīng)規(guī)律，無(wú)痛經(jīng)。入院查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.85×109L-1，淋巴細(xì)胞百分比2.3%，中性粒細(xì)胞百分比96.5%，血紅蛋白104 g·L-1；C反應(yīng)蛋白200.58 mg·L-1；降鈣素原0.83 ng·mL-1。腹部X線檢查提示：中上腹腸管內(nèi)可見(jiàn)液氣平面。彩超提示：子宮左后方可見(jiàn)大小約48 mm×42 mm類似卵巢樣回聲，其內(nèi)可見(jiàn)大小約30 mm×27mm×32 mm極低回聲，邊界清，周邊可見(jiàn)彩色血流信號(hào)，子宮直腸窩可見(jiàn)液性暗區(qū)，深約10 mm。

入院后患者持續(xù)性下腹痛并進(jìn)行性加重，結(jié)合現(xiàn)疾病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，考慮生殖道病原菌感染繼發(fā)腹腔感染可能性大。目前臨床診斷：(1)化膿性腹膜炎？(2)孕13周；(3)先兆流產(chǎn)。立即給予應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(2∶1) 靜脈滴注，每次3 g ，每8 h 1次，聯(lián)合乳糖酸紅霉素粉針靜脈滴注，每次0.25 g，每8 h 1次，抗感染治療，同時(shí)急診行腹腔鏡手術(shù)探查。術(shù)中見(jiàn)子宮增大，如孕13周大小，可見(jiàn)明顯宮縮，子宮、腸管、大網(wǎng)膜、腹膜、雙側(cè)髂窩、肝臟表面均可見(jiàn)膿液及膿苔，子宮直腸窩表面布滿膿苔，盆腔及左側(cè)髂窩積膿液約100 mL，雙側(cè)附件均與盆壁、子宮后壁粘連，雙側(cè)附件區(qū)與大網(wǎng)膜及部分腸管膜粘連包裹，超聲刀分離粘連后見(jiàn)左側(cè)附件水腫充血，可見(jiàn)乳白色膿液流出，約20 mL，左側(cè)輸卵管增粗僵硬，超聲刀聯(lián)合雙極電凝鉗凝切左側(cè)輸卵管系膜，于峽部切除左側(cè)輸卵管，裝標(biāo)本袋經(jīng)Trocar取出。右側(cè)附件無(wú)明顯增粗，闌尾表面布滿膿苔，無(wú)紅腫。取部分化膿性組織送細(xì)菌培養(yǎng)，及病理檢查。用溫生理鹽水反復(fù)沖洗盆腹腔，甲硝唑注射液沖洗腹腔，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后診斷：(1)左側(cè)輸卵管積膿；(2)孕13周；(3)化膿性腹膜炎；(4)先兆流產(chǎn)。繼續(xù)原方案抗感染治療及補(bǔ)液等對(duì)癥治療。監(jiān)測(cè)體溫、引流液、心率、胎心率、宮縮及陰道出血情況。

術(shù)后患者一般情況可，體溫正常，血象持續(xù)下降，腹腔引流液通暢。術(shù)后第2天拔出腹腔引流管及導(dǎo)尿管，監(jiān)測(cè)心率、胎心率均在正常范圍，偶有陰道出血，色暗紅，給予預(yù)防性應(yīng)用宮縮抑制劑抑制宮縮。病理結(jié)果回示：左側(cè)輸卵管及周圍慢性炎癥及微膿腫形成。術(shù)后第6天患者精神可，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部穿刺口干燥無(wú)滲出。陰道無(wú)出血，可自由下床活動(dòng)。血培養(yǎng)：經(jīng)5 d培養(yǎng)無(wú)微生物生長(zhǎng)。組織培養(yǎng)：大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦敏感。繼續(xù)原抗感染治療方案。

術(shù)后第9天患者訴晨起后腹部墜痛不適，查體：體溫正常，生命體征平穩(wěn)，神清，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部穿刺口干燥無(wú)滲出，下腹可觸及宮縮，陰道褐色出血，量似月經(jīng)量。急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.05×109L-1，中性粒細(xì)胞百分比 88.5%，C反應(yīng)蛋白5.54 mg·L-1?？紤]患者突然出血量增多，血象升高，臨床藥師建議停用頭孢哌酮舒巴坦，更換抗感染治療方案，應(yīng)用美羅培南靜脈滴注，每次1 g，每8 h 1次，應(yīng)用硫酸鎂抑制宮縮?？垢腥炯皩?duì)癥治療期間，患者陰道間斷少量鮮紅出血，偶有宮縮，強(qiáng)度中等。

術(shù)后第14天患者訴下腹痛及陰道出血明顯，查看患者，腹部可觸及明顯宮縮，每次持續(xù)10～15 s，每次間隔2～3 min，陰道口見(jiàn)凝血塊，窺器窺開(kāi)后可見(jiàn)陰道內(nèi)凝血塊堆積，擦拭陰道后可見(jiàn)宮頸管口活動(dòng)性血水樣物流出，取送羊水結(jié)晶檢查陽(yáng)性。彩超示：胎兒發(fā)育正常如孕周；羊水深度33 mm；子宮絨毛膜與右側(cè)肌壁間可見(jiàn)38 mm×17 mm無(wú)回聲，透聲差。宮頸管長(zhǎng)度約10 mm，內(nèi)口擴(kuò)張。后分娩一死男嬰，胎膜不全，行清宮術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)畢無(wú)不適。清宮術(shù)后第2天已應(yīng)用抗感染治療共17 d，臨床藥師建議停用抗菌藥物?；颊咭话闱闆r好，痊愈出院。胎盤(pán)病理結(jié)果回示：中度絨毛膜羊膜炎，可見(jiàn)膿性顆粒細(xì)胞。

2 討論

繼發(fā)于女性生殖道感染的腹腔感染，其細(xì)菌學(xué)特征與胃腸源性繼發(fā)性腹膜炎相仿，其病原菌與原發(fā)病相關(guān)，通常為正常寄殖在某些臟器內(nèi)膜內(nèi)層的細(xì)菌所致。女性生殖道感染通常為混合感染[3]，兼有需氧菌大腸埃希菌、克雷伯菌腐、腸桿菌、變形桿菌屬，專性厭氧菌有脆弱擬桿菌，特殊病原體支原體、衣原體等。因此抗感染治療方案上抗菌藥物的選擇要經(jīng)驗(yàn)性覆蓋上述病原菌[4]，而該患者外院治療期間已經(jīng)應(yīng)用頭孢西丁效果欠佳，不排除有細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合患者現(xiàn)病情及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，建議選擇頭孢哌酮舒巴坦，可覆蓋部分耐藥的腸桿菌科細(xì)菌及厭氧菌，同時(shí)聯(lián)合乳糖酸紅霉素針對(duì)特殊病原體。另開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療前送病原學(xué)檢查。近期資料顯示，對(duì)于復(fù)雜腹腔內(nèi)感染，若進(jìn)行了充分的感染源控制，短程抗生素治療(4 d)即已足夠[5-6]。但該患者為妊娠狀態(tài)，化膿性腹膜炎，左側(cè)輸卵管積膿，雖已積極外科手術(shù)干預(yù)清除病灶，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腹腔膿液擴(kuò)散面積較大，子宮、腸管、大網(wǎng)膜、腹膜、雙側(cè)髂窩、肝臟表面均可見(jiàn)膿液布滿膿苔，因此建議7～10 d的有效抗感染治療療程。

頭孢哌酮舒巴坦可引起低凝血酶原血癥性出血，該患者先兆流產(chǎn)陰道間斷出血，腹腔手術(shù)術(shù)后，需密切監(jiān)測(cè)患者的臨床癥狀及體征，監(jiān)測(cè)凝血功能，必要時(shí)可應(yīng)用維生素K。用藥期間定期監(jiān)測(cè)患者肝、腎功能水平。該患者在應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦第10天時(shí)，陰道出血增多，鑒于該藥可引起低凝血酶原血癥性出血方面的不良反應(yīng)，雖當(dāng)時(shí)復(fù)查凝血功能，未見(jiàn)明顯異常，出于安全考慮仍建議停用頭孢哌酮舒巴坦，改用美羅培南抗感染治療。關(guān)于妊娠期應(yīng)用抗菌藥物的安全性問(wèn)題，該患者應(yīng)用的頭孢哌酮、舒巴坦、紅霉素、以及美羅培南在FDA妊娠分級(jí)均屬于B級(jí)，在妊娠期確有應(yīng)用指征時(shí)，目前認(rèn)為是安全的。

該患者為先兆流產(chǎn)，住院期間每日詢問(wèn)腹痛、宮縮、陰道出血、陰道流液情況，每日監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、胎心等胎兒狀況；每日監(jiān)測(cè)母體體溫、心率、血壓等，每3 d檢查血常規(guī)、CRP等感染相關(guān)指標(biāo)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎等宮內(nèi)感染。每5～7 d行B超監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)和羊水量，確保母體及胎兒良好的情況下繼續(xù)保胎治療。

有研究顯示，30周前的早產(chǎn)80%的是由于感染所致[7]。目前關(guān)于感染發(fā)生的確切時(shí)間還不肯定，但目前較為公認(rèn)的假說(shuō)是患有生殖道炎癥的孕婦，在受孕時(shí)細(xì)菌已經(jīng)存在于子宮內(nèi)膜或在妊娠早中期胎膜還沒(méi)有完全與子宮壁融合時(shí)上行到宮腔，孕婦如果免疫力低下不能清除細(xì)菌，就會(huì)發(fā)生羊膜腔感染而出現(xiàn)早產(chǎn)癥狀或胎膜早破[8]。有研究對(duì)妊娠15～18周羊水穿刺的培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)生早產(chǎn)者在早產(chǎn)前7周左右已感染[9]。以上數(shù)據(jù)表明，從母體感染到誘發(fā)早產(chǎn)會(huì)經(jīng)過(guò)一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，而非當(dāng)即發(fā)生。一旦有明確的感染相關(guān)臨床表現(xiàn)，抗感染治療對(duì)于遏制妊娠期感染誘發(fā)的早產(chǎn)療效欠佳。這也是本文所述該患者雖母體感染控制后，又出現(xiàn)轉(zhuǎn)折，即便給予升級(jí)抗菌藥物，仍不能改變?nèi)焉锝Y(jié)局的主要原因。

鑒于此，是否可以通過(guò)某些早期特異的臨床表現(xiàn)或某些實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[10-11]，及早發(fā)現(xiàn)母體感染的信號(hào)，以便盡早干預(yù)治療，減少早產(chǎn)的發(fā)生，仍然是一個(gè)需要深入探討和研究的問(wèn)題。