李根鋒，廖文勝，朱忠培，吳研飛

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450000)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是在頸椎退變基礎(chǔ)上出現(xiàn)的以脊髓壓迫為基礎(chǔ)，進(jìn)而出現(xiàn)脊髓血供障礙，最終引起脊髓功能障礙的疾病，其發(fā)病率正在逐年升高，該病具有獨(dú)特的解剖學(xué)、生理病理學(xué)特點(diǎn)，早期手術(shù)治療解除脊髓壓迫，重建頸椎的高度和生理弧度現(xiàn)已成為共識(shí)，并取得了良好療效，且頸前路已成為治療頸椎單節(jié)段及雙節(jié)段病變的主要術(shù)式[1-2]。但臨床上仍有一部分頸前路術(shù)后患者需再次手術(shù)，近年來(lái)頸前路術(shù)后再手術(shù)患者越來(lái)越多。本文旨在總結(jié)頸前路再手術(shù)的危險(xiǎn)因素，以期指導(dǎo)臨床醫(yī)生的工作，盡可能減少再次手術(shù)的發(fā)病率。

1 脊髓型頸椎病手術(shù)方式的選擇

于雷等[2]研究指出CSM的手術(shù)原則為解除脊髓的壓迫，重建頸椎的穩(wěn)定性。由于脊髓的壓迫可以來(lái)自前方、后方或前后均有壓迫，而且壓迫的同時(shí)可合并各種畸形及不穩(wěn)因素的存在，故選擇正確的手術(shù)方法極為重要。張亞峰等[3]認(rèn)為，一般按照壓迫的來(lái)源來(lái)決定手術(shù)的入路：(1)壓迫來(lái)自于前方，為 1～2 個(gè)節(jié)段而且沒(méi)有明顯的發(fā)育性椎管狹窄，選擇前方入路，前路理想的手術(shù)應(yīng)為前路擴(kuò)大減壓，將突出的椎間盤，椎管前壁的增生或突入椎管的骨贅一并刮除，可解除脊髓的致壓物，擴(kuò)大椎管容積，特別是椎管矢狀徑；(2)壓迫來(lái)自于后方且在3個(gè)節(jié)段以上或伴有發(fā)育性椎管狹窄，則選擇后方入路；(3)前后方均有壓迫，或伴有頸椎后凸畸形和發(fā)育性椎管狹窄的患者，可選擇前后聯(lián)合入路進(jìn)行減壓。

2 脊髓型頸椎病再手術(shù)影響因素

盡管目前頸椎手術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，但Carrier等[4]指出，頸椎退行性疾病是頸椎手術(shù)的主要病因，而再次出現(xiàn)壓迫癥狀是頸椎再次手術(shù)的最主要原因，內(nèi)固定松脫及傷口不愈合時(shí)間間隔平均為22.3 d也是頸椎術(shù)后再手術(shù)的原因，此外多項(xiàng)研究指出手術(shù)方法選擇不當(dāng)、手術(shù)減壓不徹底、界面固定物的滑脫、CSM合并后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)、植骨不融合、假關(guān)節(jié)形成、臨近椎間盤退變等也是引起頸椎再手術(shù)的原因[5-7]。

2.1 OPLL因素 張亞峰等[3,8]認(rèn)為頸椎OPLL行前路手術(shù)時(shí)因其OPLL與硬膜粘連，骨化范圍廣等原因，手術(shù)損傷硬膜及脊髓的可能性大，并且難以做到徹底減壓，即使可完全切除OPLL組織，解除現(xiàn)有癥狀，但術(shù)后其他部位未成熟的OPLL繼續(xù)成熟后，又會(huì)造成其他部位脊髓受壓，這就是合并OPLL的患者行頸前路后需再手術(shù)的一個(gè)重要原因。

2.2 臨近關(guān)節(jié)退變因素 多項(xiàng)研究指出，臨近節(jié)段椎間盤突出是再手術(shù)的重要原因[9-11]，這與前面所提到的再次出現(xiàn)壓迫相一致。陳斌輝等[12]研究指出，頸椎前路減壓鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)術(shù)后發(fā)生臨近融合節(jié)端的退變，或者融合節(jié)段鈣化灶引起椎管狹窄等原因，或因減壓階段椎體后緣骨贅形成，以此出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根受壓的臨床癥狀，則需要再次手術(shù)，這與Li等[13-14]的研究結(jié)果相一致。同時(shí)曾云等[15]研究指出術(shù)后鄰近節(jié)段退變的加速是脊柱融合術(shù)后最重要的并發(fā)癥，包括關(guān)節(jié)突肥大性骨關(guān)節(jié)炎、椎管狹窄、椎間盤骨化、節(jié)段性失穩(wěn)、椎間隙變窄、退行性脊柱前凸及骨贅形成等類型，這就更加確定了臨近節(jié)段退變至再壓迫從而產(chǎn)生臨床癥狀是導(dǎo)致頸椎術(shù)后再手術(shù)的重要原因，其原因可能是由臨近節(jié)端椎間盤壓力升高，相鄰可運(yùn)動(dòng)節(jié)段出現(xiàn)過(guò)度活動(dòng)、應(yīng)力增加及鄰近節(jié)段生物力學(xué)改變所至。

2.3 減壓因素 多項(xiàng)研究指出頸椎術(shù)后再手術(shù)還與神經(jīng)根和脊髓的殘留，以及內(nèi)植物引起的各種并發(fā)癥等有關(guān)，殘留神經(jīng)根和脊髓受壓的原因除技術(shù)上的因素外，還與手術(shù)方式的選擇及減壓是否徹底有關(guān)[8,16]。

2.4 后縱韌帶因素 王松剛等[17]研究指出，當(dāng)突出的椎間盤穿破后縱韌帶時(shí)(硬膜外型)，常會(huì)被遺漏，此時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后再壓迫的癥狀，另外減壓區(qū)兩側(cè)剩余椎體及鉤椎關(guān)節(jié)再次增生硬化及植骨塊愈合后不同程度增生可致減壓區(qū)減小，并變得不規(guī)則，若脊髓可躲避的空間相對(duì)較小，那么脊髓就可能因受壓變形而突入減壓區(qū)剩余空間，因此，這也可能是頸椎術(shù)后再手術(shù)的原因。

2.5 內(nèi)植物因素 Peterson等[18]指出內(nèi)植物螺釘位置不當(dāng)、鋼板脫落至食道損傷、螺釘松脫、植入物下沉、鋼板斷裂、鈦網(wǎng)下端下沉等也可增加再手術(shù)率。

2.6 先天發(fā)育因素 王少波等[8]研究指出，合并發(fā)育型頸椎管狹窄的患者行頸前路手術(shù)后發(fā)生再手術(shù)的可能性較大，這可能是因?yàn)樽倒軆?chǔ)備間隙小這一病理基礎(chǔ)并未解決，隨著患者年齡的增長(zhǎng)，頸椎退變逐漸加重，進(jìn)而再次出現(xiàn)脊髓壓迫致使癥狀加重。

2.7 伴隨疾病因素 伴有多節(jié)段頸椎管狹窄因素時(shí)，只選擇部分壓迫重的節(jié)段行減壓融合、頸前路多節(jié)段減壓融合后相鄰節(jié)段繼續(xù)退變，出現(xiàn)新的脊髓壓迫表現(xiàn)及椎間不穩(wěn)定，伴有OPLL時(shí)行部分節(jié)段前路減壓融合后病變呈進(jìn)展表現(xiàn)，產(chǎn)生或加重對(duì)脊髓的壓迫等也可導(dǎo)致再手術(shù)情況的發(fā)生[9,19]。

2.8 助手因素 術(shù)者在進(jìn)行操作的時(shí)候，密切注意手術(shù)區(qū)域的情況十分重要，這就要求助手要在不影響術(shù)者操作的前提下盡可能保持術(shù)野清晰，盡可能將出血吸干凈，以保證術(shù)者對(duì)刮除的椎間盤多少有準(zhǔn)確的判斷，以提高減壓效果[17]。因此，減少出血保持術(shù)野清晰有助于減少再手術(shù)率。

2.9 其他因素 Rumalla等[6]研究指出，手術(shù)或藥物并發(fā)癥、術(shù)后頸椎不穩(wěn)、與植入物相關(guān)的并發(fā)癥等也是頸椎術(shù)后再手術(shù)的重要原因。另外，女性、吸煙、手術(shù)節(jié)段的增加是再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素[20]。李穗鷗等[21]指出，住院天數(shù)、白細(xì)胞數(shù)值、術(shù)中出血量和手術(shù)節(jié)段數(shù)是影響脊髓型頸椎病再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素，Park等[22]指出脊髓型頸椎病比神經(jīng)根型頸椎病的再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并且男性、糖尿病、基礎(chǔ)疾病等也是再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素。這補(bǔ)充了Lubelski等[23]的研究成果，并且在性別方面與Lubelski所指出的女性不同，該研究認(rèn)為男性是頸椎術(shù)后再手術(shù)的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，關(guān)于頸前路術(shù)后再手術(shù)的研究國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，引起頸前路術(shù)后再手術(shù)的原因很多，其中術(shù)后臨近節(jié)段的退變導(dǎo)致的再壓迫是再手術(shù)的主要原因；另外，不合理的手術(shù)方式的選擇、減壓不徹底、固定不牢靠、融合不理想、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥等也可能會(huì)導(dǎo)致頸前路術(shù)后再手術(shù)。